射頻消融治療肺癌學(xué)習(xí)班

三維重建CT引導(dǎo)射頻消融治療肺癌的規(guī)范研究劉寶東首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科流行病學(xué)2008年，衛(wèi)生部發(fā)布的我國第三次人口死亡原因調(diào)查報(bào)告顯示：惡性腫瘤已居我國城市居民死亡原因的首位，在過去的30年中肺癌死亡率上升了465%，肺癌已經(jīng)取代肝癌成為我國惡性腫瘤死亡的首位原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%非小細(xì)胞肺癌的治療分期 治療0-I手術(shù)*IIA-IIB手術(shù)?IIIA手術(shù)?+放療IIIB放療IV化療80%的肺癌患者在確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，總的五年生存率僅為8-14%放化療效果不滿意消融北美放射學(xué)會(huì)（RSNA）于1997年提出腫瘤消融的概念，將其分為化學(xué)消融、熱消融和冷凍消融射頻消融的歷史20世紀(jì)90年代McGahan和Rossi首先報(bào)道了射頻消融治療肝癌2000年Dupuy報(bào)道了射頻消融治療肺癌2000年程慶書等首次報(bào)導(dǎo)CT引導(dǎo)下射頻治療肺癌射頻消融原理射頻是一種中、高頻電磁波，其生物學(xué)效應(yīng)分為非熱效應(yīng)和熱效應(yīng)兩種非熱效應(yīng)的臨床作用目前尚無明確報(bào)道應(yīng)用于臨床治療腫瘤的為熱效應(yīng)部分通常用射頻波頻率為460-500KHz射頻消融原理激活極性分子組織摩擦產(chǎn)熱凝固性壞死腫瘤組織吸收射頻消融原理39-40℃：癌細(xì)胞停止分裂41-42℃：可殺死癌細(xì)胞45-50℃：細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)變性，脂質(zhì)層溶解，細(xì)胞膜被破壞，組織細(xì)胞凝固性壞死80-100℃：可快速殺死局部腫瘤細(xì)胞，同時(shí)可使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血，有利于防止腫瘤轉(zhuǎn)移治療肺部腫瘤的可行性由于肺部正常組織可通過肺部大血管的血液循環(huán)和呼氣散熱，起著絕緣的效果，能夠使熱量充分集中在病變部位肺部腫瘤組織的血流量低，散熱困難，熱量積聚，溫度升高快因此應(yīng)用RFA治療肺部腫瘤時(shí)對(duì)正常肺組織損傷較小，非常適合于肺部腫瘤射的局部治療。項(xiàng)目入組1周后第1個(gè)月第3個(gè)月第6個(gè)月第9個(gè)月第12個(gè)月入選篩查√知情同意√采集病史√聯(lián)合治療方法√√√√√√√觀察項(xiàng)目PS評(píng)分√√√√√√√專科檢查√√√√√√√血常規(guī)√√√√√√√肝、腎功能√√√√√√√影像學(xué)胸部CT√√√√√√SPECT/PET√√√X胸片√√√√√√√B超、骨掃描、頭顱核磁√√√腫瘤標(biāo)志物√√√√√√√T、B淋巴細(xì)胞亞群√√√√√√√生活質(zhì)量（QOL）√√√√√√√患者入組標(biāo)準(zhǔn)高齡、心肺功能不全等不能耐受開胸肺切除手術(shù)的早期周圍型肺癌拒絕手術(shù)者術(shù)后復(fù)發(fā)非手術(shù)治療失敗

轉(zhuǎn)移瘤每側(cè)肺少于3個(gè)病灶，雙側(cè)轉(zhuǎn)移者原則上一次只做一側(cè)病變距離大血管或氣道1cm以上患者排除標(biāo)準(zhǔn)中心型肺癌臨近大血管、大氣道伴有廣泛肺外轉(zhuǎn)移的晚期肺癌PS評(píng)分>2低肺功能，F(xiàn)EV1<0.8L嚴(yán)重合并癥凝血機(jī)制差術(shù)前檢查病史、查體血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能腫瘤標(biāo)志物T、B淋巴細(xì)胞亞群X胸片/胸部CT腫瘤SPECT/PET腹部B超、骨掃描、頭顱核磁病理：TTNA或者纖維支氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備簽署知情同意書禁食水2小時(shí)肌肉注射哌替啶或嗎啡建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)（每3-5min測(cè)量無創(chuàng)血壓、監(jiān)測(cè)SpO2、心率），直至術(shù)后2小時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧：4-5L/min貼負(fù)極片儀器與設(shè)備使用RITA產(chǎn)品（RITA射頻針StarBurstXL,StarBurstXLi,14G）展開的RITA射頻針與單針比較，可以固定腫瘤，而后者在病人呼吸時(shí)可能出現(xiàn)移位RITA射頻針的長度有三種尺寸：10、15和25cm。由于CT窗口的原因，我們使用10和15cm的射頻針儀器與設(shè)備射頻針類似于套管針，外有絕緣鞘，內(nèi)有可活動(dòng)的9根電極針，其中5根（在赤道平面）有熱敏電偶。電極針可以展開成傘狀，直徑可達(dá)3.5或5cm，從而形成5或7cm的球形消融灶熱敏電偶在尖端可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)有效溫度儀器與設(shè)備RITA1500XRF200-W發(fā)生器顯示面板標(biāo)有功率、阻抗、溫度、時(shí)間等儀器與設(shè)備負(fù)極片根據(jù)病變位置貼在腰部、臀部或大腿病變位于肺尖部，負(fù)極片貼在腰部病變位于肺底部，負(fù)極片貼在臀部或大腿體位根據(jù)病變部位患者采用不同的體位，原則上是穿刺距離最短由于每個(gè)病灶在靶溫度下消融時(shí)間至少10-15min，因此盡可能采用比較舒適的體位，如仰臥位或俯臥位定位低劑量掃描：初步定位放置定位光柵：對(duì)病灶區(qū)域進(jìn)行5–10mm薄層掃描選擇最佳穿刺部位選擇穿刺點(diǎn)：避開肋骨、大血管、葉間裂、肺大皰三維重建：冠狀、矢狀、軸位-----確定穿刺深度、角度消毒與局麻皮膚碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾穿刺點(diǎn)處用1%利多卡因5-15ml局部麻醉，從皮內(nèi)到皮下、直至胸膜穿刺將錨狀射頻針按事先測(cè)得的方向和角度快速到達(dá)病變部位射頻針盡量與腫瘤長軸一致射頻針的尖端要接近或在腫瘤的中心射頻針展開逐漸達(dá)到或超過腫瘤邊緣穿刺如果需要消融其它部位，將針拔除至腫瘤表面，沿需要消融的病灶長軸，刺入腫瘤，進(jìn)行消融。注意，不要把針完全拔除胸膜，否則容易出現(xiàn)氣胸根據(jù)腫瘤的大小和幾何形狀，確定是否進(jìn)行多點(diǎn)消融消融一旦CT掃描確定射頻針位置合適，針尾連接470-KHz射頻發(fā)生器靶溫度設(shè)定在90℃最大功率150W消融時(shí)間在靶溫度的條件下，開針2、3、4、5cm時(shí)消融時(shí)間分別為10、15、20和27min針道消融射頻結(jié)束，冷卻半分鐘。收回電極針在套管中，并進(jìn)行針道消融，溫度保證在70℃以上，以減少腫瘤種植和出血要求RFA滿意的指征消融范圍超過腫瘤邊緣0.5到1.0cmCT顯示腫瘤周圍正常肺組織呈現(xiàn)毛玻璃樣改變消融時(shí)間充分術(shù)中反應(yīng)局部發(fā)熱、出汗、心率加快氣胸：術(shù)中抽氣，不必行胸腔閉式引流咳血：止血病灶出血：止血咳嗽：利多卡因胸膜反應(yīng)：停止消融疼痛：對(duì)癥術(shù)后反應(yīng)咳血：1-5天，多數(shù)1-2天發(fā)熱：1-5天，多數(shù)1-3天，吸收熱術(shù)后處理平臥2小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素和止血?jiǎng)┟?2或24小時(shí)胸片檢查，以除外有無氣胸等并發(fā)癥，直至出院對(duì)癥處理：發(fā)熱、咳血等評(píng)估與隨訪術(shù)后立即行CT掃描觀察有無氣胸、胸腔積液、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥術(shù)后1個(gè)月，以及術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，檢查胸部增強(qiáng)CT用ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors（RECIST）評(píng)價(jià)腫瘤大小變化與治療前CT掃描比較，增強(qiáng)CT掃描如果軟組織陰影增強(qiáng)15HU，說明局部有殘留，需要進(jìn)行二次RFA評(píng)估與隨訪同時(shí)評(píng)價(jià)CEA以及T、B淋巴細(xì)胞亞群實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）CR：所有可見病灶均消失，并在至少4周后復(fù)測(cè)確認(rèn)PR：各病灶最大徑總和縮小30％以上，并在至少4周后復(fù)測(cè)確認(rèn)SD：非PR/PDPD：各病灶最大徑總和增大20％以上，或出現(xiàn)新病灶功能顯像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全消融：腫瘤100%無核素濃聚或SUV值正常部分消融：腫瘤50%以上無核素濃聚SUV值降低但仍高于正常無消融：腫瘤50%以內(nèi)無核素濃聚SUV值無變化綜合治療全身治療：化療、靶向治療放療同期處理其他轉(zhuǎn)移灶長期生存評(píng)價(jià)無疾病生存（PFS）：患者入組至任何有記錄的腫瘤進(jìn)展之日的時(shí)間生存率討論RFA具有減少腫瘤細(xì)胞的數(shù)量，縮小局部晚期NSCLC體積討論我們研究的初步結(jié)果顯示，RFA治療肺部惡性腫瘤優(yōu)于外科切除和其它方法有效性理想的大小是小于3cm理想的形狀是球形更多的腫瘤是不規(guī)則形、或存在解剖學(xué)障礙（如肋骨、肩胛骨）而早期肺癌患者往往又屬于高齡，或者合并有心肺等疾病有效性直徑小于3.0cm的腫瘤出現(xiàn)壞死的比率要高于直徑大于5.0cm的腫瘤，并且生存率也高小腫瘤的治療相對(duì)容易治療成功的病灶隨著時(shí)間的推移逐漸瘢痕化或消失然而，對(duì)于直徑大于5.0cm、形狀不規(guī)則的腫瘤治療效果不佳：多點(diǎn)消融可以擴(kuò)大凝固性壞死的范圍可重復(fù)消融有效性在一項(xiàng)研究中，CT隨訪一年，直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶有17/40（43%）消失因此我們相信RFA對(duì)治療肺轉(zhuǎn)移灶起到重要的作用，值得進(jìn)一步研究微創(chuàng)性RFA與手術(shù)比較具有保護(hù)正常肺組織和減少手術(shù)并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)皮RFA采用局麻和神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，與VATS比較沒有全麻的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)楔形切除肺部惡性腫瘤的切緣細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，40%的患者即使切緣超過1cm，殘斷葉陽性微創(chuàng)性不能手術(shù)的NSCLC很少能夠治愈，盡管放化療在這些患者的治療中起重要的作用，但都是姑息性治療RFA沒有放化療的副作用RFA聯(lián)合放療或化療可以增加治療效果安全性主要并發(fā)癥是指需要胸腔閉式引流的并發(fā)癥次要并發(fā)癥：最常見的并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生概率為20%-40%，其中少于10%的病人需要胸腔閉式引流術(shù)后胸膜炎或者少量的胸腔積液一般具有自限性，少于10%的病人需要胸腔閉式引流副反應(yīng)：一般指伴隨治療出現(xiàn)的結(jié)果，一般經(jīng)常發(fā)生，但很少造成實(shí)際的損害。主要是疼痛評(píng)價(jià)手段胸片很難評(píng)價(jià)RFA治療效果CT是評(píng)價(jià)RFA效果的有效手段，同時(shí)在射頻針的準(zhǔn)確定位、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥上有重要作用PET是評(píng)價(jià)RFA治療效果的最佳手段，它可