乳腺X線征象分析及報(bào)告規(guī)范

乳腺X線征象分析及報(bào)告規(guī)范中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)一、腫塊在兩個(gè)相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能見(jiàn)到的有一定輪廓的占位性病變；僅在一個(gè)投照位置上見(jiàn)到的可疑腫塊影，稱為“不對(duì)稱致密影”；對(duì)腫塊應(yīng)進(jìn)行邊緣、形態(tài)和密度的描述，其中以邊緣征象對(duì)判斷腫塊的性質(zhì)最為重要；1.腫塊邊緣描述境界清楚高密度(1)清楚：超過(guò)75%的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利。其余部分可能因組織重疊而不清，與周圍組織之間分界清楚。有浸潤(rùn)、任何邊緣模糊或毛刺的腫塊，不能歸于此類。境界清楚等密度(2)遮蔽：超過(guò)25%的腫塊邊界被鄰近的正常組織遮蓋而無(wú)法對(duì)其作進(jìn)一步判斷。閱片醫(yī)師相信腫塊的邊緣是銳利的，只是被遮蔽而已。示意圖部分邊界清楚，部分不清（3）小分葉：腫塊邊緣呈小波浪狀改變。示意圖等密度，微小分葉高密度，微小分葉（4）模糊：邊緣與周邊組織分界不清，但并非被周邊正常組織遮蓋所致。示意圖圓形、高密度腫塊，邊緣模糊（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌）不規(guī)則形、高密度腫塊，邊緣模糊（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌）不規(guī)則形高密度腫塊伴模糊邊緣，行B超進(jìn)一步評(píng)估超聲：等回聲模糊邊緣的腫塊，伴后方強(qiáng)回聲，這是膠樣（粘液）癌所致不規(guī)則形、高密度，邊緣模糊(5)星芒狀：從腫塊邊緣發(fā)出放射狀線影。示意圖毛刺狀邊緣2、腫塊形態(tài)描述（1）圓形腫塊形狀呈圓形（3）不規(guī)則形（2）卵圓形腫塊為橢圓形或蛋形腫塊呈波浪狀改變腫塊的形態(tài)無(wú)法用上述改變描述。注：腫塊形態(tài)中“分葉狀”在最新版BI-RADS中已被取消，以免和腫塊邊緣中“微小分葉”相混淆。（1）圓形:腫塊形狀呈圓形或球形。

示意圖

圓形腫塊（高密度、境界清楚）

（2）卵圓形（橢圓形）：腫塊呈橢圓或蛋形

示意圖卵圓形（橢圓形）腫塊（高/等密度、境界清楚）示意圖高密度等密度邊界清高密度部分邊界清（3）不規(guī)則形：病灶的形狀與上述任何一種形狀不符。（3）不規(guī)則形示意圖伴有毛刺的不規(guī)則腫塊伴有毛刺的不規(guī)則腫塊（中心有脂肪，多次外傷史）

3.腫塊密度描述以腫塊與其周圍相同體積的乳腺組織相比分為高、等、低(不含脂肪)和含脂肪密度4種；大多數(shù)乳腺癌呈高密度或等密度，極少數(shù)可呈低密度；大多數(shù)乳腺癌形成可見(jiàn)的腫塊，其密度較相等容積的纖維腺體組織高或相等，密度較其低者罕見(jiàn)。乳腺癌不會(huì)含脂肪（雖然可能嵌入脂肪）；（1）高密度（2）等密度（3）低密度但不含有脂肪（4）含脂肪的X線透亮包括所有含脂肪的病灶：油脂囊腫、脂肪瘤、積乳囊腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等。其特異性低于敏感性，多強(qiáng)調(diào)其X線上的良性本質(zhì)，含脂肪的腫塊代表良性腫塊。脂肪瘤錯(cuò)構(gòu)瘤積乳囊腫二、鈣化主要對(duì)鈣化的類型和分布進(jìn)行描述。類型分為典型的良性鈣化和可疑鈣化。良性鈣化可不描述，但當(dāng)這些鈣化可能會(huì)引起臨床醫(yī)生誤解時(shí)，這些良性鈣化需要描述。注：4版鈣化中，中間性鈣化和擬似惡性鈣化在5版被合并為一類；良性的鈣化常比惡性的鈣化大、較粗糙或邊緣清晰。惡性的鈣化常較小，需要放大鏡來(lái)幫助顯示。皮膚鈣化：典型者粗大，中心呈透亮改變；不典型者可借助切線位投照予以鑒別；皮膚鈣化1、典型的良性鈣化血管鈣化：管狀或軌道狀；血管鈣化粗糙或爆米花樣鈣化：直徑大于2.0mm，多為退變的纖維腺瘤；粗糙或爆米花樣鈣化（由退化纖維腺瘤造成的大顆粒鈣化，直徑大于2～3mm）粗棒狀鈣化：連續(xù)呈棒桿狀，偶可呈分支狀，直徑通常大于0.5mm，沿導(dǎo)管分布，聚向乳頭，常為雙側(cè)乳腺分布，多見(jiàn)于分泌性病變，常見(jiàn)于60歲以上的婦女；粗棒狀鈣化（導(dǎo)管擴(kuò)張癥）圓形鈣化和點(diǎn)狀鈣化：圓形:直徑小于等于0.5mm;點(diǎn)狀鈣化:直徑小于0.5mm;圓形鈣化點(diǎn)狀鈣化環(huán)狀鈣化：壁厚小于1mm，常見(jiàn)于脂肪壞死或囊腫；壁厚大于1.0mm，可見(jiàn)于油脂性囊腫或單純性囊腫,偶可見(jiàn)于纖維腺瘤;注:第4版BI-RADS中典型良性鈣化中空心鈣化及蛋殼樣鈣化在第5版中已被取消，都用環(huán)狀鈣化代替鈣乳樣鈣化：為囊腫內(nèi)鈣化，在CC位表現(xiàn)不明顯，為絨毛狀或不定形狀，在90度側(cè)位上邊界明確，根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月形、曲線形或線形，形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類鈣化的特點(diǎn)牛奶樣鈣化縫線鈣化：由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見(jiàn)，典型者為線形或管形，繩結(jié)樣改變?？梢?jiàn)到;營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化：常出現(xiàn)于放療后、外傷后乳腺、自體脂肪移植整形術(shù)后，鈣化形態(tài)不規(guī)則，大多大于0.5mm，呈中空狀改變2、可疑鈣化線樣分布鈣化形態(tài)學(xué)不定形或模糊鈣化。常為圓形或薄片形，非常小而模糊，形態(tài)學(xué)上不能確定其性質(zhì)。區(qū)域分布不定型鈣化線樣分布鈣化（導(dǎo)管原位癌）群集分布鈣化葉段分布鈣化（導(dǎo)管原位癌）（1）不定型鈣化：小而模糊，雙側(cè)、彌漫分布多為良性表現(xiàn)，段樣、線樣及成簇分布時(shí)需提示臨床進(jìn)一步活檢。其惡性的PPV為20%，BI-RADS分類應(yīng)為4B；（2）粗糙不均質(zhì)的鈣化：鈣化多介于0.5-1.0mm之間，比營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化小些，多有融合，形態(tài)不規(guī)則可能為惡性表現(xiàn)，也可能出現(xiàn)在纖維腺瘤、外傷后及纖維化的乳腺內(nèi)。大量、雙側(cè)成簇的粗糙不均質(zhì)鈣化，也有可能是良性的。單處集群分布有惡性的可能，其惡性的PPV約為15%，BI-RADS分類應(yīng)為4B；（3）細(xì)小多形性鈣化:比無(wú)定形鈣化更可疑，缺乏細(xì)的線樣顆粒，大小形態(tài)不一，直徑小于0.5mm，其惡性的PPV約為29%，BI-RADS分類應(yīng)為4B；（4）細(xì)線樣或細(xì)線樣分支狀鈣化：表現(xiàn)為細(xì)而不規(guī)則線樣鈣化，直徑小于0.5mm，常不連續(xù)，有時(shí)也可見(jiàn)分支狀，提示鈣化是由于被乳腺癌侵犯在導(dǎo)管腔內(nèi)形成，其惡性的PPV約為70%，BI-RADS分類應(yīng)為4C；細(xì)小多形性鈣化細(xì)線樣或細(xì)線樣分支狀鈣化散在分布：鈣化隨意分散在整個(gè)乳腺。雙側(cè)、散在分布的點(diǎn)樣鈣化和不定形鈣化多為良性鈣化。

4、鈣化分布彌散分布區(qū)域狀分布：指較大范圍內(nèi)(大于2cm3)分布的鈣化，與導(dǎo)管走形不一致，常超過(guò)1個(gè)象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合鈣化類型綜合考慮。區(qū)域分布集群分布：指至少有5枚鈣化占據(jù)在1個(gè)較小的空間內(nèi)(小于2cm3)，良性、可疑鈣化都可以有這樣的表現(xiàn)；注：以前認(rèn)為這是一種惡性分布形態(tài)。目前認(rèn)為是一種中性分布形態(tài)，良惡性均可。第4版BI-RADS中稱為“成簇（簇狀）分布”線樣分布：鈣化排列成線形，可見(jiàn)分支點(diǎn)，提示來(lái)源于1個(gè)導(dǎo)管，多為可疑鈣化；線樣分布段樣分布：常提示病變來(lái)源于1個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能發(fā)生在1葉或1個(gè)段葉上的多灶性癌。段樣分布的鈣化，惡性的可能性會(huì)增加，比如點(diǎn)狀和無(wú)定形鈣化。盡管良性分泌性病變也會(huì)有段樣分布的鈣化，但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時(shí)，首先考慮其為可疑葉段分布三、結(jié)構(gòu)扭曲

指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無(wú)確定的腫塊可見(jiàn)；從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影局灶性收縮或?qū)嵸|(zhì)的邊緣扭曲結(jié)構(gòu)扭曲手術(shù)后疤痕硬化性腺病浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌四、對(duì)稱性征象1不對(duì)稱僅在一個(gè)投照位置上可見(jiàn)的纖維腺體組織，80%可能是偽影或正常組織的重疊所致。2球形不對(duì)稱較大范圍腺體量的不對(duì)稱，至少達(dá)1個(gè)象限，不伴有其他征象，多為正常變異。但當(dāng)與臨床觸及的異常相吻合時(shí)，則可能有意義。3局灶性不對(duì)稱2個(gè)投照位置均顯示且表現(xiàn)相仿，但缺少真性腫塊特有的外凸邊緣改變，常為內(nèi)凹，較球形不對(duì)稱范圍小。它可能代表的是1個(gè)正常的腺體島，尤其當(dāng)其中含有脂肪時(shí)。但缺乏特征性的良性征象，往往需要對(duì)其作進(jìn)一步檢查，由此可能會(huì)顯示1個(gè)真性腫塊或明顯的結(jié)構(gòu)扭曲改變。4進(jìn)展性不對(duì)稱新發(fā)，增大的或比以前更明顯的局灶性不對(duì)稱。約15%的進(jìn)展性不對(duì)稱被證實(shí)是惡性的，其惡性的PPV為12.8%。進(jìn)展性不對(duì)稱，除非有特征性的良性改變，都需要進(jìn)一步的影像評(píng)估和活檢。局灶性不對(duì)稱五、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)

典型表現(xiàn)為腎形，肉眼可見(jiàn)淋巴結(jié)門脂肪所致的透亮切跡；常小于1cm，當(dāng)淋巴結(jié)較大，但其大部分為脂肪替代時(shí)，仍為良性改變。分布：對(duì)于乳腺外上部的特征性改變可以作出正確診斷。偶爾也可出現(xiàn)在其他區(qū)域，多與靜脈伴行。乳內(nèi)淋巴結(jié)六、皮膚病變皮膚病變投照在乳腺組織內(nèi)，尤其是兩個(gè)投照體位都有顯示的時(shí)候，應(yīng)該在評(píng)估報(bào)告中提及。攝片的技術(shù)員應(yīng)該在皮膚病變處放一個(gè)不透X線的標(biāo)志。七、單側(cè)導(dǎo)管擴(kuò)張

管狀或分支樣結(jié)構(gòu)可能代表擴(kuò)張或增粗的導(dǎo)管。不同時(shí)伴有其他可疑的臨床或影像征象，其惡性的PPV約為10%，常見(jiàn)于不含鈣化的導(dǎo)管原位癌(DCIS)。八、合并征象

皮膚凹陷乳頭凹陷回縮皮膚增厚小梁結(jié)構(gòu)增粗腋窩淋巴結(jié)腫大結(jié)構(gòu)扭曲和鈣化等。乳頭凹陷：乳頭向內(nèi)收縮或內(nèi)陷。乳頭內(nèi)陷皮膚凹陷：皮膚被拉到非正常位置處。皮膚增厚：分局限性或彌漫性。皮膚增厚、收縮浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌炎性乳癌保乳術(shù)后腋淋巴結(jié)腫大：對(duì)腫大的無(wú)脂肪替換的淋巴結(jié)需要描述，但X線片對(duì)腫大淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)是不可靠的。腋下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)扭曲：可以是一個(gè)單獨(dú)征象，也可以作為一個(gè)合并征象。鈣化：可以是一個(gè)單獨(dú)征象，也可以作為一個(gè)合并征象。六、病灶的定位一個(gè)明確的病灶必須是三維立體的存在于乳腺內(nèi)，這需要病灶在兩個(gè)投照位上均被看到而得以證實(shí)，尤其在兩個(gè)相互垂直的投照位顯示時(shí)則更精確。1、哪一側(cè)乳腺：左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)。2、部位：共七個(gè)區(qū)域?；颊呙鎸?duì)檢查者，根據(jù)鐘面或象限定位或者兩者結(jié)合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、內(nèi)上象限、內(nèi)下象限4個(gè)區(qū)域。12點(diǎn)鐘為正上方，6點(diǎn)鐘為正下方，3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘可以是外側(cè)或內(nèi)側(cè)(根據(jù)左、右側(cè)乳腺的不同)。另外還有3個(gè)區(qū)域不要求鐘面定位，即乳暈下區(qū)、中央?yún)^(qū)和尾葉區(qū)。3、深度：根據(jù)與胸壁的平行分成前1/3、中1/3、后1/3。乳暈下、中央?yún)^(qū)和尾葉區(qū)不要求深度定位。4、距離乳頭的距離。報(bào)告系統(tǒng)及規(guī)范2013年版BI-RADS中，實(shí)質(zhì)背景分型已被取消不再按乳腺實(shí)質(zhì)（即纖維腺體組織）與脂肪的百分比來(lái)分類，主要根據(jù)乳腺構(gòu)成的纖維腺體組織密度高低和分布范圍劃分每一份診斷報(bào)告應(yīng)有乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成的簡(jiǎn)潔描述和相應(yīng)分類強(qiáng)調(diào)使用英文小寫字母a，b，c，d來(lái)表達(dá)乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類征象描述的變化清楚描述重要征象（重要征象指與篩查、新檢查懷疑相關(guān)的，以及與先前比較出現(xiàn)的或增大的征象重要征象：腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、非對(duì)稱致密。偶爾重要征象：乳內(nèi)淋巴結(jié)、皮膚病變偶爾存在征象：孤立性導(dǎo)管擴(kuò)張征4個(gè)重要征象要觀察伴隨的其他征象；除鈣化外，其他三個(gè)重要征象都要分析伴隨鈣化征腫塊應(yīng)觀察大小、形態(tài)、邊緣和密度，鈣化要了解形態(tài)和分布所有征象都要精確描述解剖位置一、乳腺分型（乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類）a型：脂肪型乳腺組織幾乎完全被脂肪組織所替代乳腺組織幾乎完全被脂肪組織所替代。b型：乳腺組織內(nèi)有散在的纖維腺體，纖維腺體密度小區(qū)域性分散存在有散在的纖維腺體影。c型：乳腺組織呈密度不均勻增高，很有可能遮蔽小腫塊。d型：致密型，乳腺組織非常致密，會(huì)降低乳腺X線檢查的敏感性

二、BI-RADS分類1、評(píng)估是不完全的（未定類）0類：需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估。常在普查情況下應(yīng)用，在完全的影像學(xué)檢查后則很少用。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位、超聲及MRI等。

2、評(píng)估是完全的----最后分類

1類：陰性（惡性可能性：0%）。無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，乳腺是對(duì)稱的，無(wú)腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲和可疑鈣化可見(jiàn)。1類2類：良性（惡性可能性：0%）。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)等等。但總的來(lái)說(shuō)并無(wú)惡性的X線征象。

2類——良性發(fā)現(xiàn)3類：可能是良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪（6個(gè)月）后復(fù)查或繼續(xù)乳腺X線攝影監(jiān)測(cè)。這一級(jí)的惡性可能性：>0%≤2%。不能用于乳腺篩查，只用于初篩發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再行進(jìn)一步檢查之后局灶性不對(duì)稱（腺?。┾}化（硬化性腺病）

3類4類：擬似惡性，需要組織學(xué)診斷。惡性可能性：>2%但<95%。（此級(jí)又分為A、B、C三類）

4A：低度擬似惡性（惡性可能性：>2%≤10%）

4B：中度擬似惡性（惡性可能性：>10%≤50%）

4C：高度擬似惡性（惡性可能性：>50%<95%）不能用于乳腺篩查，只用于初篩發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再行進(jìn)一步檢查之后4類——擬似惡性，需要考慮活檢4A：硬化性腺病4B：粘液腺癌4C：導(dǎo)管原位癌5類：高度提示惡性（極高惡性可能，惡性可能性：≥95%）不能用于乳腺篩查，只用于初篩發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再行進(jìn)一步檢查之后

6類：

已經(jīng)活檢證實(shí)為惡性，臨床擇期手術(shù)（惡性可能性：視情況填寫）。三、B