乳腺癌患者內(nèi)分泌治療期間的管理

乳腺癌患者內(nèi)分泌治療期間的管理華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院乳腺甲狀腺外科張林內(nèi)分泌治療期間不良事件的監(jiān)測內(nèi)分泌治療期間的換藥治療內(nèi)分泌治療的時限：5年?更長…?內(nèi)分泌治療期間不良事件的監(jiān)測AI治療期間的骨痛反應(yīng)TAM治療期間的子宮內(nèi)膜增生和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）骨密度變化曲線骨丟失與年齡相關(guān)性骨量高峰更年期老年020406080100骨量年齡(年)HoughS.DrugsAging1998;12(Suppl1):1–7.絕經(jīng)后婦女因雌激素水平降低，骨痛常見。骨密度測定-2.5T

骨質(zhì)疏松癥+1.0T0-1.0T-2.0T-3.0T-4.0T16XHormonereplacementtherapy,HRT？臨床研究——骨痛的定義和部位臨床試驗(yàn)：ATAC:關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)硬化和關(guān)節(jié)異常BIG1-98:關(guān)節(jié)痛MA17:關(guān)節(jié)痛IES:關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎發(fā)生部位：膝蓋>手腕>肩臨床最常見的癥狀：“扳機(jī)指”和腕管綜合征不同AI的臨床研究中關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率研究N隨訪時間AITAMATAC93666835.6%29.4%BIG1-9880285120.0%13.5%IES472455.718.6%11.8%與TAM相比的差異(%)ColemanRE,etal.CancerTreatmentReviews2008;34:275-282.ATAC骨關(guān)節(jié)事件發(fā)生的時間

－－大部分首發(fā)骨癥狀發(fā)生在前期SestakI,etal.LancetOncol2008;9:866-872.整個研究中骨折的發(fā)生率29842976風(fēng)險例數(shù):AT28592824274526992640257224962419230622082077200017131645702659隨機(jī)分組后時間（年）骨折年發(fā)生率(%)三苯氧胺(T)

阿那曲唑(A)012345678902341骨痛和療效的關(guān)系A(chǔ)TACCuzickJ,etal.LancetOncol2008;9:1143-1148.血管收縮和骨節(jié)癥狀與預(yù)后CuzickJ,etal.LancetOncol2008;9:1143-1148.AI治療期間的監(jiān)測患者用藥前都要測定骨密度和評估骨質(zhì)疏松性骨折的特異危險因素對骨量減少和骨質(zhì)疏松病人，每1年監(jiān)測骨密度；對基線骨密度正常者，每2-5年監(jiān)測一次（參照其它危險因素而定）BodyJJ.etal.OsteoporosInt.2007,18:1439-1450ASCO骨健康指南BMDT-score>-1BMDT-scorebetween-1and-2.5BMDT-score<-2.5提供生活方式的指導(dǎo)包括補(bǔ)充鈣和vitaminDProvidereassurance根據(jù)個體情況考慮藥物治療（非甾體消炎藥等）

Hillneretal.JClin

Oncol.2003;21:4042開始藥物治療

-阿倫膦酸鹽

-利塞膦酸鹽

-唑來膦酸鹽-雷洛昔芬

預(yù)防和治療策略患者教育生活方式的改變:適度鍛煉、控制體重骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑：成人800mg/天，絕經(jīng)后婦女和老年人1000mg/天

維生素D：成人200IU/天，老年人400-800IU/天骨痛反應(yīng)可應(yīng)用止痛藥雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松病人（T值≤-2.5或有脆性骨折史）骨量減少病人（T值在-1至-2.5）和其它危險因素

唑來膦酸鈉4mg靜脈注射，每6月一次BodyJJ.etal.OsteoporosInt.2007,18:1439-1450內(nèi)分泌治療期間不良事件的監(jiān)測AI治療期間的骨痛反應(yīng)TAM治療期間的子宮內(nèi)膜增生和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）Gynecol

Oncol.1999Feb;72(2):202-7

Ovarianoverstimulationandcysticformationinpremenopausal

tamoxifenexposure:comparisonbetweentamoxifen-treatedandnontreatedbreastcancerpatients.CohenI,Figer

A,Tepper

R,et.al.BreastCancerResTreat.1999May;55(2):119-25.

Successfulco-treatmentwithLHRH-agonistforovarianover-stimulationandcysticformationinpremenopausal

tamoxifenexposure.CohenI,Figer

A,Tepper

R,et.al.Ovariancystscompletelydisappearedwithin2monthsfollowingthefirstinjection.FollowingthediscontinuationofLHRH-agonistco-treatment,serumestradiollevelsremainedinphysiologicallevelsandtheovariesremainedanormalsizein64.3%ofthepatientsfor13.3+/-11.5months.……28.6%ofthepatientshadagradualreappearanceofhighserumestradiollevelsandofovariancysts

Oncology(WillistonPark)Vol.24No.42010AdjuvantHormonalTherapyforPremenopausalBreastCancer:IncorporatingClinicalExperienceSaira

Nasim,KathleenI.Pritchard,MD.OvarianSuppressionorAblation+Tamoxifen?OvarianSuppressionorAblation+AI?CombinedOvarianSuppressionorAblationandTamoxifenTherapyIsStandardofCare年青女性卵巢功能抑制后……內(nèi)分泌治療策略需要改變嗎？內(nèi)分泌治療期間不良事件的監(jiān)測內(nèi)分泌治療期間的換藥/續(xù)貫治療內(nèi)分泌治療的時限：5年?更長…??在內(nèi)分泌治療期間需要換藥嗎？怎樣換？化療致閉經(jīng)效應(yīng)(CIA)在內(nèi)分泌治療期間的延續(xù)和內(nèi)分泌治療的策略選擇？TEAMEXEMESTANEX5TAMx2EXx3BIGI-98TAMOXIFENx5LETROZOLEx5TAMx2LETx2LETx3TAMx32-3years’priortamoxifenTamoxifenAromataseinhibitorIESARNO/ABCSG/ITA5yrsofAIvs.sequencing?5yrsofTAMvs.sequencing?EndocrineTherapy:SwitchingStrategiesSwitchingstrategies:TAM2-3yrsAI2-3yrsTAM2-3yrs

1.CoombesRCetal.JClin

Onc20062.JakeszRetal.Lancet2005AIExemestaneAnastrozoleTrialIES1ABCSG-8/ARNO952DFSHR0.76*p<0.0001HR0.60?

p<0.0009OSSignificantinER+subset(p=0.05)Notsignificant*58momedianf/u;?28momedianf/uBIG1-98TAM續(xù)貫AI優(yōu)于TAM,5年AI優(yōu)于5年TAM根據(jù)患者是否有TAM或者AI的相對禁忌或者不良反應(yīng)選擇個體化的治療，最大限度地減少藥物的毒副反應(yīng)。圍絕經(jīng)期患者，在確定絕經(jīng)前先選擇TAM×2~3年，再根據(jù)月經(jīng)情況選擇用藥。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況選擇用藥?；熤麻]經(jīng)效應(yīng)(CIA)在內(nèi)分泌治療期間的延續(xù)和內(nèi)分泌治療的策略選擇？年齡化療時間在卵泡期發(fā)生CIA比例高（67.6%vs45.5%），持續(xù)時間長紫杉蒽環(huán)聯(lián)合化療發(fā)生CIA高于蒽環(huán)ER(+)乳腺癌CIA組DFS有改善>40歲45例CIA患者16例起始AI20例TAM1～3年換藥AI9例擴(kuò)展治療TAM5年－AI5年12例（27％）卵巢功能恢復(fù)（1例不伴月經(jīng)恢復(fù)），其中的9例在AI以前應(yīng)用了TAM治療定期監(jiān)測E2、FSH和LH的水平,6個月TAM-AI，監(jiān)測E2>10pmol/L或者持續(xù)升高,考慮卵巢抑制（SOFTTrails）或者換回TAM內(nèi)分泌治療期間不良事件的監(jiān)測內(nèi)分泌治療期間的換藥治療內(nèi)分泌治療的時限：5年?更長…?MA.17試驗(yàn):絕經(jīng)前婦女后續(xù)強(qiáng)化來曲唑治療(Goss,Abs#13)他莫昔芬~5年輔助治療5年后續(xù)強(qiáng)化治療來曲唑2.5mgqd(n=2582)安慰劑qd(n=2586)絕經(jīng)前

(n=889)

a)<50歲未絕經(jīng)，TAM治療開始時行雙側(cè)卵巢切除

b)<50歲未絕經(jīng)，輔助化療或TAM治療時出現(xiàn)閉經(jīng)

診斷時月經(jīng)狀態(tài)絕經(jīng)后

(n=4,277) a)>=50歲，開始TAM治療時已經(jīng)閉經(jīng) b)<50歲閉經(jīng)，開始TAM治療時醫(yī)生判斷為絕經(jīng)后

c)LH/FSH水平處于絕經(jīng)后水平

(n=5,168)所有絕經(jīng)后患者