乳腺癌化療規(guī)范

竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)文檔/雙擊可除乳腺癌化療規(guī)范

篇一：乳腺癌20xx診療指南

【404】乳腺癌最新診療指南（20xx年最新版）

20xx-07-14

腫瘤資訊

乳腺癌仍是女性中最常見的腫瘤。近年來，其發(fā)病率穩(wěn)步上升，但死亡率卻有所下降，這歸因于乳腺癌早期診斷以及手術(shù)技術(shù)和放化療水平的提高。

此外，新的靶向藥物治療也顯著的提高了乳腺癌患者的生存期。盡管診療技術(shù)有了很大進(jìn)步，乳腺癌仍是女性腫瘤死亡的第二大原因。本文綜述了乳腺癌的最新治療進(jìn)展，主要討論在乳腺癌靶向治療時(shí)代，如何根據(jù)患者的腫瘤生物學(xué)特性和分子亞型進(jìn)行個(gè)體化治療。

過去30年英國乳腺癌發(fā)病率和死亡率

早期乳腺癌

診斷

早期乳腺癌的診斷指南到目前為止沒有太大變化。英國nhsbreastscreeningprogramme推薦：年齡在47歲到73歲之間的人群應(yīng)常規(guī)進(jìn)行乳腺x線攝影篩查。無論男性或女性，一旦乳腺有異常的情況，應(yīng)盡快（通常是兩個(gè)星期）去當(dāng)?shù)氐娜橄賹？凭驮\，以免延誤治療，根據(jù)需要，一般須完善乳腺x線，乳腺b超和活檢等檢查。

局部治療

手術(shù)治療一定要切的徹底。放療后再進(jìn)行保乳手術(shù)與全乳切除術(shù)，患者的生存期基本一樣。對于乳腺癌的手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)切除范圍至少距腫塊邊緣1mm且應(yīng)有良好的美容效果。如果有以下幾種情況推薦行乳腺癌切除術(shù)：腫塊的大小不宜行保乳手術(shù)、乳腺多灶性病變、腫塊體積較大，即使行保乳手術(shù)也不能達(dá)到很好的美容效果、患者的要求。術(shù)前進(jìn)行輔助治療減小腫塊體積越來越被推薦，這種方法可增加保乳手術(shù)的幾率。

腋窩淋巴結(jié)清掃

在診斷乳腺癌的同時(shí)，應(yīng)對同側(cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行超聲檢查或可疑淋巴結(jié)活檢確定乳腺癌的分期。如果腋窩淋巴結(jié)陰性，可行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（slnb），該手術(shù)通常與乳腺手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。以往對于前哨淋巴結(jié)陽性患者，還應(yīng)進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（alnd）。進(jìn)行alnd的主要目的是減少腋窩復(fù)發(fā)。事實(shí)上，50%前哨淋巴結(jié)陽性患者，進(jìn)行alnd后并未發(fā)現(xiàn)有其他腋窩淋巴結(jié)的侵犯。前哨淋巴結(jié)陽性患者是否應(yīng)進(jìn)一步行alnd？z0011臨床研究回答了這個(gè)問題。

該研究是一項(xiàng)3期隨機(jī)對照研究，共納入超過800例乳腺癌患者。891例患者隨機(jī)分為僅接受slnb組（446例）或進(jìn)一步alnd組（445例）。所有患者接受乳腺區(qū)段切除和乳腺放療，按病情行全身輔助治療。研究中位隨訪(乳腺癌化療規(guī)范)6.3年，alnd組和slnb組患者的5年乳腺復(fù)發(fā)率分別為3.7%和2.1%，5年淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率分別為0.6%和1.3%。

由z0011試驗(yàn)結(jié)果可以看出，對于前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的乳腺癌患者，作與不作腋窩淋巴結(jié)清掃，其總生存、無病生存和局部復(fù)發(fā)率無顯著差異，即在這些方面，前哨淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者并不能從進(jìn)一步的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中獲益。

目前為止，國際上對于乳腺癌前哨淋巴結(jié)陽性患者是否應(yīng)進(jìn)一步行alnd還沒有統(tǒng)一結(jié)論。最近的指南建議，對于放療后行保乳手術(shù)的患者，如果有1個(gè)或2個(gè)前哨淋巴結(jié)陽性，可能不需要進(jìn)一步行alnd。

依據(jù)乳腺癌的病理和分子亞型進(jìn)行輔助治療

在傳統(tǒng)分期較差的雌激素受體陽性患者中，其分子分型存在異質(zhì)性，對化療的敏感性和對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)性也并不相同。高t分期和陽性淋巴結(jié)造成的較差分期，其預(yù)后可能會被一些好的分子生物學(xué)特征所影響，諸如激素受體陽性、低ki-67表達(dá)、21基因低風(fēng)險(xiǎn)等。

當(dāng)出現(xiàn)分期和分型的不一致時(shí)，單基因和多基因譜檢測可能給我們帶來更多的信息，但目前多基因檢測的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對預(yù)后的預(yù)測上，對于治療效果的預(yù)測尚有待進(jìn)一步證實(shí)。

對于病理學(xué)分期差的患者，如果具有較好的激素反應(yīng)性、her2陰性、低增殖（21基因或70基因表達(dá)為低風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)該避免標(biāo)準(zhǔn)化療。最重要的是區(qū)分哪些患者是雌激素受體陽性，哪些是陰性，因?yàn)檫@兩類患者的治療和預(yù)后截然不同。

乳腺癌三種主要分子亞型

早期乳腺癌的輔助化療

第一個(gè)5年的激素治療

輔助治療的目的是通過消除微轉(zhuǎn)移病灶提高治愈機(jī)會。約80%的乳腺癌患者雌激素受體陽性，對于這類患者，輔助他莫昔芬治療五年，復(fù)發(fā)率可下降41%，死亡率下降31%。對于絕經(jīng)前的乳腺癌患者，他莫昔芬仍是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

對于絕經(jīng)后的乳腺癌患者，研究證明芳香酶抑制劑優(yōu)于他莫昔芬。來自atac和big1-98兩個(gè)大型研究數(shù)據(jù)顯示，阿那曲唑和來曲唑的療效優(yōu)于他莫昔芬。

用芳香酶抑制劑治療的患者，監(jiān)測骨密度很重要；如果出現(xiàn)了骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素d，必要時(shí)可加用雙磷酸鹽和prolia（denosumab）。對于絕經(jīng)前診斷的乳腺癌患者，絕經(jīng)后（生理或化療作用）使用芳香酶抑制劑仍然獲益。

5年后的激素輔助治療

雌激素受體陽性乳腺癌患者多在5年后復(fù)發(fā)。對于已經(jīng)用他莫昔芬治療5年的絕經(jīng)患者，再用非芳香酶抑制劑來曲唑治療，相對風(fēng)險(xiǎn)可下降42%。對于用他莫昔芬治療5年且未絕經(jīng)，或不能耐受芳香酶抑制劑的患者，繼續(xù)使用他莫昔芬可使患者受益。

國際atlas（比較長期與短期輔助性他莫昔芬治療）研究結(jié)果顯示，他莫昔芬10年服藥同5年他莫昔芬標(biāo)準(zhǔn)治療相比，可降低eR+乳腺癌患者的晚期復(fù)發(fā)率和死亡率,效果更好。繼續(xù)服用他莫昔芬的最主要的額外益處是降低乳腺癌確診后第二個(gè)十年的死亡率。

attom研究得出了同樣的結(jié)果。綜合atlas研究和attom研究的結(jié)果，對于雌激素受體陽性的乳腺癌，延長他莫昔芬輔助治療至10年而非5年，可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。與不使用他莫昔芬相比，使用其輔助治療10年，至少降低三分之一的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

化療

化療可使乳腺癌死亡相對危險(xiǎn)度下降三分之一，但化療不能提高患者的生存期，因?yàn)閮H通過手術(shù)和激素治療就可以達(dá)到治愈的患者很多。哪一類患者需要化療還需要進(jìn)一步研究。我們知道，通過分子檢測，如oncotypedx，可以預(yù)測患者的預(yù)后。其實(shí)，通過這種檢測技術(shù)同樣也可以鑒定哪類患者通過手術(shù)和激素治療就可以治愈。

mindact研究評估了在常規(guī)臨床病理檢測的基礎(chǔ)上加入基因表達(dá)譜指導(dǎo)乳腺癌患者輔助治療選擇的臨床價(jià)值。其設(shè)計(jì)是為了讓更多患者免于輔助化療，獲得更好的生活質(zhì)量。

該研究首次嘗試使用基因指導(dǎo)下的患者分類來減少腫瘤治療的成本，不僅體現(xiàn)了要給合適的患者合適治療的理念，更重要的是強(qiáng)調(diào)了不應(yīng)給不合適的患者不必要治療。

當(dāng)然，今后我們還需識別高風(fēng)險(xiǎn)患者，使其獲得更好和更充分的治療，并進(jìn)一步探索如何將更好的腫瘤亞組分類以及預(yù)測療效的生物學(xué)標(biāo)志物融入到乳腺癌的輔助治療中。即使乳腺癌患者需要進(jìn)行化療，化療計(jì)劃的制定也很有學(xué)問。如何制定化療計(jì)劃，減少患者死亡率和化療引起的副作用這是目前需要考慮的問題。

heR2靶向治療

乳腺癌的治療已進(jìn)入分子分型時(shí)代，人表皮生長因子受體2（heR2）陽性乳腺癌在所有乳腺癌患者中約占20%-30%。heR2是乳腺癌明確的預(yù)后指標(biāo)。

作為第一個(gè)靶向heR2的人源化單克隆抗體，曲妥珠單抗的問世改變了heR2陽性乳腺癌患者的預(yù)后，所有關(guān)于乳腺癌術(shù)后輔助治療的臨床研究都提示，與單純手術(shù)相比，手術(shù)加抗heR2治療藥物曲妥珠單抗能提高患者dFs率，大部分臨床試驗(yàn)也顯示os率有所提高。

對于腫塊較大不宜行保乳手術(shù)治療的患者，術(shù)前可輔助化療、heR2靶向治療或激素治療減輕腫瘤負(fù)荷，為保乳手術(shù)創(chuàng)造條件。對于那些病理學(xué)完全緩解、尤其是雌激素受體陰性的乳腺癌患者，預(yù)后更好。

局部晚期乳腺癌患者，在接受根治性乳房切除術(shù)前最好輔助化療。對于有紅斑和水腫癥狀的炎性乳腺癌患者，最佳的治療就是術(shù)前輔助化療，然后根據(jù)情況選擇手術(shù)或放療。因?yàn)檫@類患者激素受體不大可能是陽性，更有可能的是heR2基因陽性。

晚期乳腺癌的治療

晚期乳腺癌選擇化療的主要目的是減輕患者癥狀、控制疾病進(jìn)展、提高生存期。在化療方案的選擇上，還應(yīng)注意化療所引起的毒副作用，最大限度地降低治療的毒性。根據(jù)不同的亞型，乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后中位生存期不同，一般在半年到2.2年之間。過去的30年，乳腺癌患者的總生存期有了明顯提高，特別是heR2基因

陽性的乳腺癌。轉(zhuǎn)移性乳腺癌仍然無法治愈，但可通過治療提高患者生存期和生活質(zhì)量。

激素治療

對于雌激素受體陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，激素治療仍是首選。激素治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者以前對治療的反應(yīng)及是否絕經(jīng)。耐藥在激素治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌中很常見，不可避免。如何避免耐藥問題是目前研究的熱點(diǎn)。mtoR介導(dǎo)的信號通路以高頻率在乳腺癌中高度激活，導(dǎo)致激素治療耐藥，成為乳腺癌治療的重要靶標(biāo)。

一項(xiàng)研究結(jié)果表明，mtoR抑制劑依維莫司與依西美坦聯(lián)合用于晚期乳腺癌患者較單用依西美坦相比，可延長患者的無疾病進(jìn)展期，并顯著降低癌癥惡化的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)57%。

依維莫司可產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，包括：口腔炎、皮疹、腹瀉和乏力，肺炎也很常見。在治療的過程中應(yīng)注意這些副反應(yīng)的發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)早期治療。依維莫司已在北美和歐洲被批準(zhǔn)用于激素受體陽性、heR2陽性乳腺癌患者的治療。

化療

化療常用于以下幾種乳腺癌：激素治療產(chǎn)生耐藥的乳腺癌、激素受體陰性乳腺癌、迅速進(jìn)展型乳腺癌以及大部分heR2陽性乳腺癌?；煼桨傅倪x擇應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和腫瘤的性質(zhì)（例如，三陰乳腺癌、heR2陽性）以及既往對化療的反應(yīng)進(jìn)行具體制定。化療一般為短療程，為幾個(gè)周期完成。至于具體需要進(jìn)行多少個(gè)療程化療，目前還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。

heR2靶向治療

靶向藥物出來之前，heR2陽性乳腺癌患者被認(rèn)為是預(yù)后較差的一類。隨著靶向heR2的人源化單克隆抗體出現(xiàn)，這類患者的預(yù)后有了顯著改善。曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類在heR2陽性乳腺癌新輔助治療中顯著提高患者的生存期。曲妥珠單抗治療失敗的heR2陽性乳腺癌患者可選擇小分子激酶抑制劑-拉帕替尼。目前，拉帕替尼已經(jīng)被批準(zhǔn)與卡培他濱聯(lián)合二線用于治療heR2陽性的乳腺癌。

曲妥珠單抗emtansine(t-dm1)是一種抗體-藥物藕聯(lián)藥物，可用于治療heR2陽性乳腺癌。emilia研究顯示，與卡培他濱/拉帕替尼(xl)聯(lián)合治療相比，試驗(yàn)性新藥t-dm1在978例heR2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中的耐受性較好，并可顯著延長無進(jìn)展生存及總生存。由于這些新藥的出現(xiàn)，過去3年，heR2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中位生存期顯著提高。

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的處理

篇二：標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌化療方案

標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌化療方案佐伯俊昭

at方案與np方案治療晚期乳腺癌臨床療效觀察張彤,任國平,張振海

乳腺癌化療方案小結(jié)，與大家交流。

cmF方案---28天一周期，共6周期，21天為一周期環(huán)磷酰胺100mg/m2po第1-14天

或

環(huán)磷酰胺600mg/m2iV第1，8天

甲氨喋呤40mg/m2iV第1，8天

氟尿嘧啶500mg/m2iV第1，8天

cmF三周方案---術(shù)后輔助化療，共6周環(huán)磷酰胺600mg/m2iV第1天

甲胺喋呤40mg/m2iV第1天

氟尿嘧啶500mg/m2iV第1天

ac方案--------21天重復(fù)，共6療程阿霉素60mg/m2iV第1天

環(huán)磷酰胺600mg/m2iV第1天

Fac或Fec方案-------21天為1周期氟尿嘧啶500mg/m2iV第1天

阿霉素0-50mg/m2iV第1天

或

表阿霉素70-80mg/m2iV第1天

環(huán)磷酰胺600mg/m2iV第1天

a-cmF方案-----------每21天重復(fù)6周期

阿霉素50-60mg/m2iV第1天，每21天，共4次a-cp方案-----------21天重復(fù)4療程環(huán)磷酰胺100mg/m2iV第1天

Fac或Fec方案--------21天重復(fù)3周期氟尿嘧啶50mg/m2iV第1天

阿霉素50-60mg/m2iV第1天

或

表阿霉素80-90mg/m2iV第1天

環(huán)磷酰胺600mg/m2iV第1天

阿霉素60mg/m2iV第1天

4療程上述方案后再用

紫杉醇175mg/m2iV第1天

環(huán)磷酰胺600mg/m2iV第1天

甲氨喋呤40mg/m2iV第1天

氟尿嘧啶500mg/m2iV第1天

na方案-----21天重復(fù)2周期

長春瑞賓（諾維本）25mg/m2iV第1，8天阿霉素25mg/m2iV第1，8天

二、晚期或轉(zhuǎn)移的乳腺癌

Fac或Fec方案

如前

mmm方案--------21天重復(fù)6周期

甲氨喋呤35mg/m2iV第1，21天

米托蒽醌8mg/m2iV第1，21天

pa方案----------每21天重復(fù)

紫杉醇135-225mg/m2ciV第1天

阿霉素60mg/m2iV第1天

絲裂霉素8mg/m2iV第1天

醛氫葉酸15mgpo第1，21天

cap方案，iap方案---每21天重復(fù)

環(huán)磷酰胺500mg/m2iV第1，8天

或

異環(huán)磷酰胺1.2g/m2iV第1-5天

阿霉素40mg/m2iV第2天

順鉑100mg/m2iV第3天

或30mg/m2iV第6，7，8天na方案

見前

mFl方案-----21天重復(fù)

米托蒽醌12mg/m2iV第1天

氟尿嘧啶350mg/m2iV第1-3天

醛氫葉酸300mg/m2iV第1-3天（先于5Fu應(yīng)用）tel方案-------28天重復(fù)

紫杉醇175mg/m2iV第1天

氟尿嘧啶350mg/m2ciV第1-3天

醛氫葉酸300mg/m2ciV第1-3天

eap方案---------28天重復(fù)

阿霉素20mg/m2iV第1，8天

足葉乙甙70mg/m2iV第4-6天

順鉑50mg/m2iV第2，7天

etp方案---28天重復(fù)

紫杉醇135-175mg/m2iV第1天

順鉑50mg/m2iV第2，3天

足葉乙甙75mg/m2iV第3-5天

at方案----------21天重復(fù)

多西紫杉醇（泰索帝）75mg/m2iV第1天阿霉素50mg/m2iV第1天

gc方案，gep方案-------21天重復(fù)

雙氟胞苷（健擇）800-1000mg/m2iV（30-60分鐘）順鉑30mg/m2iV第1，8天

雙氟胞苷1000mg/m2iV第1，4天

表阿霉素90mg/m2iV第1天

紫杉醇175mg/m2iV（3小時(shí)）第1天第1，8天

tax-heRceptin方案--------21天重復(fù)

紫杉醇175mg/m2ciV第1天

heRceptin4mg/kgiV第1天

2mg/kg第8，15天

卡培他濱單藥方案-------21天重復(fù)

卡（希羅達(dá)）2510mg/m2po分兩次口服第1-14天Ftcn方案--------21天重復(fù)

氟尿嘧啶400mg/m2ciV第1-4天

吡喃阿霉素20mg/m2iV第1-3天

環(huán)磷酰胺300mg/m2iV第1-4天

長春瑞賓（諾維本）25mg/m2iV第1，4天

三、蒽環(huán)類耐藥的晚期乳腺癌

多西紫杉醇（泰索帝）單藥方案-----21天重復(fù)多西紫杉醇（泰索帝）100mg/m2iV第2天地塞米松8mg/m2po2/日--第1-5天

四、大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植

cec方案

環(huán)磷酰胺60mg/kgiV第1天或第1-2天足葉乙甙240mg/m2iV第1-5天

篇三：乳腺癌化療臨床路徑(20xx年版)

乳腺癌化療臨床路徑

（20xx年版）

一、乳腺癌化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為乳腺癌（icd-10：c50伴z51.102）Ⅰ期－iii期需行術(shù)后輔助化療患者。

（二）選擇放射治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《乳腺癌診療規(guī)范（20xx年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔20xx〕78號），《20xx年乳腺癌臨床實(shí)踐指南（中國版）》等。

（三）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-15天。

（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合icd-10：c50伴z51.102乳腺癌疾病編碼。

2.符合化療適應(yīng)癥，無化療禁忌癥。若接受化療患者受益可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可行術(shù)后輔助化療。

3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（五）入院后常規(guī)檢查需3-5天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、

凝血功能、血糖；

（2）胸部x線平片、心電圖、病理檢查，明確腫瘤eR、pR和heR2狀況。

2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：

（1）ect全身骨掃描；

（2）雙乳mRi、超聲心動(dòng)圖、血或尿妊娠試驗(yàn)；

（3）檢查結(jié)果提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，