脊髓損傷康復(fù)護(hù)理課件

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理排尿功能之維護(hù)脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1學(xué)習(xí)目標(biāo)

正常之排尿機(jī)轉(zhuǎn)脊髓損傷引起神經(jīng)性膀胱的種類膀胱功能障礙之功能評(píng)估和檢查建立不同型態(tài)之神經(jīng)性膀胱護(hù)理目標(biāo)及措施

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1泌尿系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道擴(kuò)約肌以及尿道，負(fù)責(zé)制造尿液、儲(chǔ)存尿液以及排出尿液三種功能。脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1正常排尿

當(dāng)膀胱容量達(dá)到300-400cc時(shí)，此種脹滿感產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，誘發(fā)排尿意念。反射刺激，引起逼尿肌的反射性收縮，正常關(guān)閉的內(nèi)括約肌開放，尿進(jìn)入后尿道，接著外括約肌及會(huì)陰松弛，使尿由尿道流出。當(dāng)時(shí)間，地點(diǎn)不合適，雖有排尿意念，但大腦皮質(zhì)會(huì)不斷地使外括約肌作強(qiáng)直性收縮，以阻止排尿。脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷之神經(jīng)性膀胱脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)性膀胱

(UpperMotorNeuronBladder)反射型神經(jīng)性膀胱(reflexneurogenicbladder)上薦骨神經(jīng)性膀胱(suprasacralbladder)痙攣性神經(jīng)性膀胱(spasticbladder)中央型神經(jīng)性膀胱(centralbladder)脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1薦骨以上的損害，傷及排尿中樞，會(huì)引起痙攣性的膀胱不正常。導(dǎo)致括約肌的痙攣及排尿功能失常造成膀胱逼尿肌肥厚，膀胱內(nèi)壓增高脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1長(zhǎng)期的膀胱內(nèi)壓過高，會(huì)使膀胱和輸尿管接合處無法在膀胱收縮時(shí)接合處緊密造成尿液往輸尿管逆流痙攣性的膀胱病變會(huì)有膀胱容量變小

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性膀胱

(Lowermotorneuronbladder)自主型神經(jīng)性膀胱(autonomousneurogenicbladder)松弛神經(jīng)性膀胱(Flaccidbladder)無張力神經(jīng)性膀胱(atonicbladder)薦骨神經(jīng)性膀胱(sacralbladder)周邊型神經(jīng)性膀胱(peripheralbladder))脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1第三、四薦髓排尿中心的脊髓傷害尿道括約肌及骨盆肌肉的緊張度都會(huì)降低

膀胱收縮變差，膀胱內(nèi)壓低

膀胱貯存小便的容量也會(huì)增加，小便后的余尿會(huì)增多

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1各種現(xiàn)象膀胱容積很大

沒有隨意的膀胱收縮

膀胱內(nèi)壓很低

膀胱壁僅有輕微肥厚

余尿增加

增加感染和結(jié)石的機(jī)會(huì)

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1神經(jīng)性膀胱的問題

腎臟－腎臟壓力增高，腎臟易受傷害，尿液無法有排泄，導(dǎo)致腎臟發(fā)炎，腎功能喪失而致腎衰竭。

輸尿管－膀胱內(nèi)尿液逆流回到輸尿管或產(chǎn)生輸尿管阻塞，增加腎臟負(fù)擔(dān)。脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1神經(jīng)性膀胱的問題膀胱－過度收縮造成膀胱肌肉增厚，病人深受頻尿、夜尿之苦，或因排空能力不佳，彈性喪失，余尿增加。

尿道－括約肌收縮不正常，增加排尿困難，或因力降低而有滿溢性尿失禁。

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1合并癥

尿液滯留尿道感染

結(jié)石形成

腎功能受損

尿失禁脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1泌尿系統(tǒng)檢查

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1尿液分析與培養(yǎng)

白血球紅血球

酸堿度尿比重尿醣及酮尿脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1腎功能指數(shù)

血中氮素肌肝酸等

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1測(cè)余尿

觀察或評(píng)估排尿是否干凈先將小便排干凈再施行短導(dǎo)，需測(cè)量解尿與導(dǎo)尿的量導(dǎo)尿后極少數(shù)人可能有輕微血尿及疼痛不適感正常人<50㏄脊髓損傷者應(yīng)<100㏄-有時(shí)因個(gè)人特性值為150㏄脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1腎臟超音波觀察腎臟有無水腎、結(jié)石及膀胱結(jié)石情形檢查一個(gè)小時(shí)前必須喝水漲尿是一項(xiàng)非侵入性檢查，無任何副作用脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1靜脈注射腎盂照影（IVP）

觀察腎盂腎臟及輸尿管形狀、評(píng)估腎臟過濾功能、有無腎臟及輸尿管結(jié)石情形檢查前必須清除腹中囤積的糞便-前一天需灌腸及吃瀉劑必須在靜脈注射顯影劑（須做顯影劑靜脈試驗(yàn)）

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1膀胱鏡檢查

當(dāng)懷疑有膀胱病變（結(jié)石、膀胱癌）由泌尿科醫(yī)師放置膀胱鏡檢查可能有尿道不適感，癥狀大約一天內(nèi)會(huì)逐漸消失

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1膀胱尿道攝影（Cystogram）

觀察膀胱及輸尿管有無逆流情形、膀胱之外形及尿道有無阻塞。檢查前須放置導(dǎo)尿管并灌顯影劑導(dǎo)尿后極少數(shù)人可能有輕微血尿及疼痛不適感，

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1尿動(dòng)力學(xué)檢查檢查膀胱的壓力及尿道括約肌收縮的情形須放置導(dǎo)尿管，檢查時(shí)會(huì)灌二氧化碳于膀胱中測(cè)試膀胱壓及扎針于會(huì)陰部觀察括約肌收縮情形會(huì)有會(huì)陰部疼痛（扎針時(shí)），導(dǎo)尿后極少數(shù)人可能有輕微血尿及疼痛不適感，癥狀大約一天內(nèi)會(huì)逐漸消失。脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1尿動(dòng)力學(xué)檢查

尿流速度檢查[urineflowmetry]-流速測(cè)量器膀胱壓力描記圖[cystometrogram]-衡量逼尿肌之收縮能力

膀胱容積量

膀胱感覺系統(tǒng)

尿道壓力檢查[uretheralpressurestudies]-尿道壓力及尿道括約肌之機(jī)轉(zhuǎn)

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1神經(jīng)性膀胱的護(hù)理脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1目的避免膀胱過度脹滿，阻礙膀胱之血液循環(huán)、減低對(duì)細(xì)菌的抵抗力及上泌尿系統(tǒng)的損傷。預(yù)防水腎、膀胱輸尿管逆流、尿道結(jié)石及感染。減低上泌尿系統(tǒng)的損傷。脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1間歇性導(dǎo)尿

超過4小時(shí)當(dāng)膀胱脹且誘尿無效時(shí)，就需要導(dǎo)尿。第二次世界大戰(zhàn)后，由英國(guó)Dutmann醫(yī)師發(fā)明1972年Lapides引進(jìn)清潔式導(dǎo)尿法

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1原則脊髓休克期后進(jìn)行避免膀胱過度脹滿膀胱容量不少于200cc尿液自解量與余尿量之比例為3:1和能解清小便連續(xù)七天余尿量小余100cc

無泌尿系統(tǒng)病理變化

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1誘尿法上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)性膀胱誘尿法每3-4小時(shí)刺激誘尿一次,在恥骨上重復(fù)的輕敲,速率每5秒7-8次約共5O次要變換不同的位置找出最易成功的部位,等大約1分鐘,重復(fù)刺激直到膀胱排空。輕撫大腿內(nèi)側(cè)、輕扯陰毛、輕撫龜頭或女陰,以上每項(xiàng)2~3分鐘,每項(xiàng)間隔1分鐘。脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1誘尿法下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)性膀胱誘尿法Credémethod

手握拳從兩側(cè)輸尿管開始向膀胱方向推壓，到了膀胱再直接朝恥骨方向施壓并停3-5秒，然后再重新壓一次。

Valsalvamaneuner

運(yùn)用腹肌憋氣用力的動(dòng)作輔助觸發(fā)排尿。

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1

CredémethodValsalver’smaneuver脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1間歇性導(dǎo)尿之次數(shù)每四小時(shí)一次導(dǎo)尿前先行誘尿?qū)蚨嘤?00cc、將時(shí)間縮少1小時(shí)導(dǎo)尿少于300cc、延長(zhǎng)時(shí)間余尿量減少，可逐漸延長(zhǎng)時(shí)問每6、8、12、24、48、72小時(shí)一次。脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1間歇性導(dǎo)尿之次數(shù)每周測(cè)余尿量，若持續(xù)2周(3:1)自解尿量:余尿量例如自解-300cc;余尿-100cc可停止導(dǎo)尿改每月測(cè)余尿量脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1神經(jīng)性膀胱之藥物增加膀胱收縮力膽堿激素(cholinergic)促進(jìn)副交感神經(jīng)的藥物，例如bethanecholchloride，可選擇性地使膀胱及腸道肌肉收縮，用在改善膀胱排空。適合無張力性膀胱

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1減少膀胱出口阻力的藥物腎上腺阻斷藥物例如phenoxybenzamine、prazosin、terazosin、alfuzosin等對(duì)平滑括約肌有效。

降低膀胱頸阻力適合功能性出口阻塞脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1減低膀胱收縮的藥物

抗痙攣及抗乙膽堿藥物例如Propanthelinebromide、oxybutyninchloride、dicyclomine等。適合逼尿肌過度反射合并急迫性尿失禁，無余尿脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1BotulinumAtoxin之直接注射麻痹括約肌。每3-6個(gè)月重復(fù)注射適合反射性膀胱

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1外科手術(shù)尿道外括約肌切開術(shù)

(externalsphincterotomy)適合逼尿肌外括約肌共劑失調(diào)

無法使用間歇性排尿留置導(dǎo)尿管又常發(fā)生并發(fā)癥在1958年由Ross提出，成功率50-75%有機(jī)會(huì)重復(fù)接受手術(shù)脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1膀胱擴(kuò)大術(shù)

(bladderaugmentation)

在1989年Catwright及Snow兩位醫(yī)師設(shè)計(jì)出一個(gè)剝離膀胱壁但不去破壞其膀胱黏膜的手術(shù)方法。手術(shù)之后病人膀胱可以達(dá)成較大的容量及降低膀胱內(nèi)壓的結(jié)果。

膀胱攣縮或反射所引起之尿失禁。

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1保留性導(dǎo)尿管

沒有辦法自行排尿、且不能作間歇性導(dǎo)尿

。脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1保留性導(dǎo)尿管注意事項(xiàng)

尿袋應(yīng)垂放于腰部以下，以防尿液逆流。

接頭不可松脫，應(yīng)保持密閉，以防受污染，且尿袋出口處應(yīng)隨時(shí)關(guān)閉。

尿管不可扭曲或受壓，以防阻塞，而且不可拉扯，以防出血。

小腿尿袋的固定，應(yīng)松緊合宜的綁于小腿。

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1鼓勵(lì)病人多喝水，每天維持尿量至少1500cc以上，避免感染及尿路阻塞尿袋之小便量不可積太多，且倒尿時(shí)勿使尿袋出口處受到污染

必須每天確實(shí)用肥皂，清水沖洗陰部，以維持尿道口之清潔和干燥

脊髓損傷康復(fù)護(hù)理1泌尿道感染的征兆

發(fā)燒，發(fā)冷

尿道疼痛

尿