深靜脈置管幻燈片

中心靜脈置管技術(shù)

深靜脈置管1什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）深靜脈置管1適應(yīng)征輸液大量液體輸注尤其是擴(kuò)容精確液體輸注，比如血管活性藥物的泵入對(duì)外周靜脈明顯刺激性液體，如胺碘酮測壓中心靜脈壓力（CVP）深靜脈置管1禁忌癥絕對(duì)禁忌癥穿刺部位的感染置管靜脈的血栓形成相對(duì)禁忌癥凝血機(jī)制缺陷障礙患者，比如肝衰、血友病等等深靜脈置管1準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥深靜脈置管1如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）深靜脈置管1所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料深靜脈置管1深靜脈置管1

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管1深靜脈置管1深靜脈置管1深靜脈置管1右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管深靜脈置管1定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈30°角，直指同側(cè)乳頭深靜脈置管1體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

深靜脈置管1穿刺步驟（seldinger法）消毒、鋪巾以2%利多卡因沿穿刺路徑麻醉，并試穿試穿順利后，換穿刺針，沿原路徑進(jìn)針，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，測壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適拔出注射器，注意導(dǎo)絲不要一并拔出，沿導(dǎo)絲進(jìn)擴(kuò)皮器，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管，注意，必須使導(dǎo)絲能伸出導(dǎo)管尾端拔出導(dǎo)絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定深靜脈置管1置管深度男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cm過深可導(dǎo)致心律失常深靜脈置管1注意事項(xiàng)（一）頭低位有助于充盈頸靜脈頭左轉(zhuǎn)45°，過度拉伸會(huì)壓迫靜脈腔，造成回血不順或進(jìn)導(dǎo)絲困難注意局部解剖標(biāo)志，尤其穿刺不到時(shí)需重新定位操作臺(tái)要放在右手邊，以取物順手為度用細(xì)刺試穿定位，保持負(fù)壓、回抽血要通暢，記住位置、方向、深度換長針時(shí)環(huán)節(jié)要流暢進(jìn)針深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，進(jìn)針角度：30-45°深靜脈置管1注意事項(xiàng)（二）穿刺過程中不必用肝素潤管，以減少出血而為避免凝血，應(yīng)注意：

一次試穿時(shí)間不宜過久

針筒中的血要及時(shí)排出長針回抽血順暢后，要換左手捏住針筒，手要穩(wěn)固下導(dǎo)絲的技巧要熟練，過程中避免導(dǎo)絲刮碰身體擴(kuò)皮要充分，但不要擴(kuò)皮太深避免空氣進(jìn)入

體位不合適，CVP低，深吸氣重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)深靜脈置管1并發(fā)癥——誤穿動(dòng)脈原因主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)吡鄰關(guān)系不清應(yīng)立即拔針，指壓至少10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，可形成血胸肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎深靜脈置管1

并發(fā)癥——?dú)庑卦颍翰僮骷夹g(shù)不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療深靜脈置管1并發(fā)癥——導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽性上述培養(yǎng)中分離出相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物,或?qū)Ч芙宇^培養(yǎng)陽性,或?qū)Ч苎囵B(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時(shí)間2小時(shí)深靜脈置管1導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應(yīng)深靜脈置管1CRBSI發(fā)生機(jī)制深靜脈置管1導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.深靜脈置管1CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1深靜脈置管1能否依靠臨床表現(xiàn)診斷CRBSI插管部位炎癥表現(xiàn)不敏感（多數(shù)CRBSI并無相應(yīng)表現(xiàn)）不特異（出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)亦無須拔除導(dǎo)管）提示導(dǎo)管感染的癥狀和體征插管部位膿性分泌物插管部位蜂窩織炎超過4mm深靜脈置管1幾個(gè)問題單腔vs多腔導(dǎo)管感染的發(fā)生率三腔導(dǎo)管懷疑感染，應(yīng)從哪腔抽血血培養(yǎng)陽性時(shí)間差的意義患者發(fā)熱時(shí)能否保留中心靜脈導(dǎo)管深靜脈置管1導(dǎo)管定植:單腔vs.多腔ZürcherM,TramèrMR,WalderB.ColonizationandBloodstreamInfectionwithSingle-VersusMulti-LumenCentralVenousCatheters:AQuantitativeSystematicReview.AnesthAnalg2004;99:177–82深靜脈置管1CRBSI:單腔vs.多腔ZürcherM,TramèrMR,WalderB.ColonizationandBloodstreamInfectionwithSingle-VersusMulti-LumenCentralVenousCatheters:AQuantitativeSystematicReview.AnesthAnalg2004;99:177–82深靜脈置管1三腔CVC應(yīng)當(dāng)從哪個(gè)腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果的可能性為66%(2/3)總體而言,對(duì)于CRBSI病例,隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果可能性為40%60%的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690深靜脈置管1DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義目的:證實(shí)同時(shí)從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽性時(shí)間差(DTD)對(duì)于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設(shè)計(jì):前瞻性臨床試驗(yàn)研究對(duì)象:15個(gè)月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75深靜脈置管1DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義結(jié)果與非CRBSI相比,CRBSI的DTD顯著增加(457vs.-4min;P<.001)采用DTD

120min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性,88.9%特異性,100%PPV,100%NPV89–96%(試驗(yàn)前CRBSI概率28–54%)結(jié)論:在應(yīng)用持續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中,DTD是診斷CRBSI的一種簡單可靠的方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75深靜脈置管1Centrallinebundle手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性深靜脈置管1手部清潔1977以來,共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示,改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312深靜脈置管1最嚴(yán)格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體深靜脈置管1皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801深靜脈置管1選擇哪個(gè)部位進(jìn)行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7深靜脈置管1每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間,以方便醫(yī)生進(jìn)行決策深靜脈置管1CentralLineBundle深靜脈置管1鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管1特點(diǎn)與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。深靜脈置管1深靜脈置管1深靜脈置管1穿刺方法體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可深靜脈置管1穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向下（向足側(cè)），針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

深靜脈置管1

股靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈置管1解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。深靜脈