實驗診斷學筆記(第八版診斷學)

實驗診斷第一節(jié)概述一、實驗診斷的概念實驗診斷（laboratorydiagnosis）指醫(yī)生的醫(yī)囑通過臨床實驗室分析所得到的信息為預防、診斷、治療疾病和預后評價所用的醫(yī)學臨床活動。二、實驗診斷的影響因素和質量體系※（一）實驗診斷的影響因素：分析前：檢驗項目選擇、患者準備、標本采集與處理分析中：儀器、試劑、實驗方法、人員等分析后：記錄、書寫、計算機輸入（二）實驗診斷的質量保證體系1.室內質量控制（internalqualitycontrol,IQC）指在實驗室內部對所有影響質量的每一個環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)控制。保證檢驗結果的精密度。2.室間質量評價（externalquanlityassesment,EQA）是指多家實驗室分析同一標本，有外部獨立機構收集、分析和反饋實驗室檢測結果，評定實驗室常規(guī)工作的質量，觀察實驗的準確性，建立起各實驗室分析結果之間的可比性。保證檢驗結果的準確度。3.全面質量管理：患者準備、標本采集、設施與環(huán)境、儀器、試劑、標準操作規(guī)程、室內質控、室間質評、人員、記錄、臨床實驗室信息系統(tǒng)（laboratoryinformationsystem,LIS）?！ㄈz驗報告的臨床應用在一項臨床實驗應用之前，應選擇參考人群確定合適的參考區(qū)間和醫(yī)學決定水平，以便在臨床應用時參考。在臨床醫(yī)療實踐中，一些實驗在建立參考區(qū)間后，就可以開始應用；但是，醫(yī)學決定水平往往需要在不斷的臨床醫(yī)療實踐中反復驗證后才能確定。參考區(qū)間（referenceinterval）是指用穩(wěn)定、可靠的實驗方法，在特定的條件下檢測健康人群所得的包括95%測定值（正態(tài)分布）的范圍。對一個測定值呈正態(tài)分布的參考區(qū)間，只能代表由健康者組成的小樣本中95%的人的實驗結果，而5%的健康人可出現(xiàn)假陽性結果。因此，在實驗結果輕度偏離參考區(qū)間時，應注意結合臨床解釋為真正的異?；蚴羌訇栃?。醫(yī)學決定水平（medicaldecisionlevel,MDL）是一種診斷實驗的閾值或限值，可在疾病的診斷中起確診或排除的作用，或對某些疾病進行分類或分級，或預示將出現(xiàn)某些生理或病理變化、評估某些疾病的預后等。要建立每一項實驗的MDL則需要長期的臨床實踐和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。危急值是指某些檢驗結果出現(xiàn)異常超過一定界值時，可能危及患者的生命，醫(yī)生必須緊急處理，稱之為危急值。根據(jù)各個醫(yī)院具體特點制定。（四）實驗診斷結果的分析1.實驗診斷報告可將其結果分為處于參考區(qū)間內和超出參考區(qū)間兩類，但不能據(jù)此簡單地分為“正?！焙汀爱惓！眱深?。作為一名臨床醫(yī)生應將實驗診斷結果與患者的家族史、病史、臨床表現(xiàn)和其他檢查等資料綜合分析后，才做出診斷或治療等決策。實驗診斷是提供的客觀數(shù)據(jù)，出現(xiàn)不符合臨床初步診斷或推理的結果，可進一步檢查或及時調整診治方案，必要與實驗室的檢驗醫(yī)師討論。2.當遇到與臨床診斷或推理不符合的情況，應注意從以下幾個方面查找線索：有無標本方面的差錯有無實驗操作中的差錯有無實驗的干擾因素考慮有無潛在疾病、特殊轉歸或意外療效等思考1.需要做血葡萄糖檢測時，患者需要注意哪些問題？2.接到實驗室報告血鉀7.0mmol/L時應該做什么？

(5)鐮形細胞(sicklecell)：形如鐮刀狀，見于鐮形細胞性貧血(HbS病)。(6)淚滴形細胞(dacryocyte，teardropcell)：細胞呈淚滴狀或手鏡狀(圖4-2-2D)。見于骨髓纖維化，也可見于珠蛋白生成障礙性貧血、溶血性貧血等。(7)棘細胞(acanthocyte，burrcell)及刺細胞(spurcell)：棘細胞外周呈鈍鋸齒狀突起，刺細胞外周呈不規(guī)則、不勻稱的棘刺狀突起(圖4-2-2C)。見于棘形細胞增多癥(先天性無β脂蛋白血癥)，也可見于脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒癥等。(8)裂細胞(schistocyte)：又稱紅細胞形態(tài)不整、紅細胞異形癥，指紅細胞發(fā)生各種明顯的形態(tài)學異常改變而言。見于紅細胞因機械或物理因素所致的破壞，為微血管病性溶血的表現(xiàn)如彌散性血管內凝血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征、惡性高血壓，以及心血管創(chuàng)傷性溶血性貧血等。也可見于嚴重燒傷病人。(9)紅細胞緡錢狀形成(rouleauxformation)：涂片中紅細胞呈串狀疊連似緡錢狀。常見于多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。3．染色反應的異常(1)低色素性(hypochromic)：紅細胞染色過淺，中央蒼白區(qū)擴大，提示血紅蛋白含量明顯減少。常見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細胞性貧血，也可見于某些血紅蛋白病。(2)高色素性(hyperchromic)：紅細胞著色深，中央淡染區(qū)消失，其平均血紅蛋白含量增高。常見于巨幼細胞貧血，球形細胞也呈高色素性。(3)嗜多色性(多染色性，polychromatic)：紅細胞呈淡灰藍或紫灰色，是一種剛脫核的紅細胞，體積較正常紅細胞稍大，稱嗜多色性紅細胞或多染色性紅細胞。正常人外周血中約占1％。其增多反映骨髓造血功能活躍，紅細胞系增生旺盛。見于增生性貧血，尤以溶血性貧血時為最多見。4．結構的異常(1)嗜堿性點彩(basophilicstippling)：紅細胞內含有細小嗜堿性點狀物質，是核糖體凝集而成的。有時與嗜多色性并存，也可發(fā)現(xiàn)于有核紅細胞胞質內。大量增多并呈粗顆粒狀點彩，多見于鉛中毒，也可見于骨髓增生旺盛的其他貧血如巨幼細胞貧血等。(2)染色質小體(Howell-Jollybody)：紅細胞內含有圓形紫紅色小體，直徑約0.5～1μm，1個或數(shù)個，是核的殘余物質，亦可出現(xiàn)于晚幼紅細胞中，此小體多見于溶血性貧血、巨幼細胞貧血、紅白血病及其他增生性貧血。(3)卡-波環(huán)(Cabotring)：成熟紅細胞內出現(xiàn)一條很細的淡紫紅色線狀體呈環(huán)形或“8”字形，曾認為是核膜的殘余物。目前認為可能是紡錘體的殘余物或是胞質中脂蛋白變性所致。提示嚴重貧血、溶血性貧血、巨幼細胞貧血、鉛中毒及白血病等。(4)有核紅細胞(nucleatederythrocyte)：正常成人有核紅細胞均存在于骨髓之中，外周血涂片中除在新生兒可見到有核紅細胞外，成人如出現(xiàn)有核紅細胞，均屬病理現(xiàn)象。主要見于：①各種溶血性貧血；②紅白血?。虎鬯柰庠煅?，如骨髓纖維化；④其他，如骨髓轉移癌，嚴重缺氧等。二、血細胞比容測定和紅細胞有關參數(shù)的應用（一）血細胞比容(hematocrit，HCT)又稱血細胞壓積(packedcellvolum，PCV)是指血細胞在血液中所占容積的比值。用抗凝血在一定條件下離心沉淀即可測得。【參考值】溫氏法：男0.40～0.50L／L(40～50vol％)；平均0.45L／L女0.37～0.48L／L(37～48vol％)；平均0.40L／L【臨床意義】血細胞比容測定可反映紅細胞的增多或減少。受血漿容量改變的影響，也受紅細胞體積大小的影響。1．血細胞比容增高各種原因所致的血液濃縮，血細胞比容常達0.50以上。臨床上測定脫水病人的血細胞比容，作為計算補液量的參考。各種原因所致的紅細胞絕對性增多時，血細胞比容均增加，如真性紅細胞增多癥時，可高達0.60以上，甚至達0.80。2．血細胞比容減低見于各種貧血。由于貧血類型不同，紅細胞體積大小也有不同，血細胞比容的減少與紅細胞數(shù)減少并不一定成正比。因此必須將紅細胞數(shù)、血紅蛋白量和血細胞比容三者結合起來，計算紅細胞各項平均值才更有參考意義。(二)紅細胞平均值的計算將同1份血液標本同時測得的紅細胞數(shù)、血紅蛋白量和血細胞比容3項數(shù)據(jù)，按以下公式可以計算出紅細胞的3種平均值。1．平均紅細胞容積（Meancorpuscularvolume，MCV)MCV系指每個紅細胞的平均體積，以飛升(fl)為單位。計算公式如下：*1L=1015fl2．平均紅細胞血紅蛋白量(meancorpuscularhemoglobin，MCH)MCH系指每個紅細胞內所含血紅蛋白的平均量，以皮克(Pg)為單位。計算公式如下：*1g=1012pg3．平均紅細胞血紅蛋白濃度(meancorpuscularhemoglobinconcentration，MCHC)MCHC系指每升血液中平均所含血紅蛋白濃度(克數(shù))，以g／L表示。計算公式如下：※根據(jù)上述3項紅細胞平均值可進行貧血的形態(tài)學分類表：貧血的形態(tài)學分類貧血的形態(tài)學分類MCV（80～100fl）*MCH（27～34pg）*MCHC（32%～36%）*病因正常細胞性貧血80~10027～3432～36再生障礙性貧血、急性失血性貧血、多數(shù)溶血性貧血、骨髓病性貧血如白血病等大細胞性貧血＞100＞3432～36巨幼細胞貧血及惡性貧血小細胞低色素性貧血＜80＜27＜32缺血性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細胞性貧血單純小細胞性貧血＜80＜2732～36慢性感染、炎癥、肝病、尿毒癥、惡性腫瘤、風濕性疾病等所致的貧血(三)紅細胞體積分布寬度(redbloodcellvolumedistributionwidth，RDW)測定紅細胞體積分布寬度是反映外周血紅細胞體積異質性的參數(shù)。RDW對貧血的診斷有重要意義。【參考值】RDW-CV11．5％～14．5％。【臨床意義】1．用于缺鐵性貧血的診斷及鑒別診斷：缺鐵性貧血和輕型β-珠蛋白生成障礙性貧血兩者都屬于小細胞低色素性貧血。缺鐵性貧血的患者RDW明顯增高,而珠蛋白生成障礙性貧血患者88％為正常。2．用于缺鐵性貧血的早期診斷：鐵性貧血早期,RDW即可增高,而其他紅細胞參數(shù)如MCV、MCH、MCHC仍可正常;治療后貧血已得到糾正,RDW仍未恢復正常水平,可能反映體內貯存鐵尚未完全補足,因此RDW對缺鐵性貧血的早期診斷及療效觀察均有一定價值。用于貧血的形態(tài)學分類根據(jù)MCV、RDW的貧血形態(tài)學分類MCVRDW貧血類型常見疾病增高正常增高大細胞均一性貧血大細胞非均一性貧血部分再生障礙性貧血巨幼細胞貧血、MDS正常正常增高正常細胞均一性貧血正常細胞非均一性貧血急性失血性貧血再生障礙性貧血、PNH、G6PD缺乏癥等減低正常增高小細胞均一性貧血小細胞非均一性貧血珠蛋白生產(chǎn)障礙性貧血、球形細胞增多癥缺鐵性貧血※三、網(wǎng)織紅細胞（reticulocyte,RET）的檢測網(wǎng)織紅細胞是未完全成熟的紅細胞，是晚幼紅細胞脫核后到完全成熟的紅細胞之間的過渡型細胞。網(wǎng)織紅細胞百分比RET%幼稚網(wǎng)織紅細胞比率IRF低熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率LFR中熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率MFR高熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率HFR【參考值】百分數(shù)0.005～0.015；絕對數(shù)(24～84)×109／L?！九R床意義】1、判斷骨髓紅細胞造血情況（1)網(wǎng)織紅細胞增多表示骨髓紅細胞系增生旺盛。增生性貧血，如溶貧，失血性貧血，缺鐵性貧血。（2)網(wǎng)織紅細胞減少：表示骨髓紅細胞系增生減低。如再障。2、可作為貧血療效判斷的觀察指標治療IDA和巨幼貧時，通常用藥3~5天后，Ret值開始上升，治療2周后開始下降，而RBC和Hb值開始增高，稱Ret反應。3、作為病情發(fā)展的觀察指標在溶血性貧血和失血性貧血進行治療的過程中，治療后網(wǎng)織紅細胞數(shù)值逐漸降低，表示溶血或出血已得到控制。4、骨髓移植后監(jiān)測骨髓造血恢復：如骨髓開始恢復造血，首先表現(xiàn)MFR，HFR升高，其次RET%升高放療和化療的監(jiān)測：放化療后，如出現(xiàn)骨髓抑制，早期MFR，HFR降低，而后RET%降低；停止放化療，骨髓功能恢復后依次上升。四、紅細胞沉降率（ESR）測定紅細胞沉降率(erythrocytesedimentationrete，ESR或血沉率)是指紅細胞在一定條件下沉降的速率.【參考值】男性0～15／1h末；女性0～20／1h末。影響因素：血漿中各種蛋白的比例改變，如血漿中纖維蛋白原或球蛋白增加或清蛋白減少；紅細胞數(shù)量和形狀：紅細胞減少時血沉加快，球形紅細胞增多血沉減慢。【臨床意義】1．血沉增快臨床常見于：(1)生理性增快：12歲以下的兒童、60歲以上的高齡者、婦女月經(jīng)期、妊娠3個月以上血沉可加快，其增快可能與生理性貧血或纖維蛋白原含量增加有關。(2)病理性增快1)各種炎癥性疾病：急性細菌性炎癥時，炎癥發(fā)生后2～3天即可見血沉增快。風濕熱、結核病時，因纖維蛋白原及免疫球蛋白增加，血沉明顯加快。2)組織損傷及壞死：如急性心肌梗死時血沉增快，而心絞痛時則無改變。3)惡性腫瘤：增長迅速的惡性腫瘤血沉增快，可能與腫瘤細胞分泌糖蛋白(屬球蛋白)、腫瘤組織壞死、繼發(fā)感染或貧血等因素有關。4)各種原因導致血漿球蛋白相對或絕對增高時，血沉均可增快，如慢性腎炎、肝硬化、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、亞急性感染性心內膜炎、黑熱病等。5)其他：部分貧血患者，血沉可輕度增快。動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、黏液水腫等患者，血中膽固醇高，血沉亦見增快。2．血沉減慢一般臨床意義較小。白細胞的檢測白細胞計數(shù)【參考值】成人(4～10)×109／L；新生兒(15～20)×109／L；6個月～2歲(11～12)×109／L。【臨床意義】白細胞總數(shù)高于正常值(成人為10×109／L)稱白細胞增多，低于正常值(成人為4×109／L)稱白細胞減少。白細胞可分為5種類型，即中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞。中性粒細胞【臨床意義】中性粒細胞增多(neutrophilia)：中性粒細胞增多常伴隨白細胞總數(shù)的增多。（1）生理情況下，外周血白細胞及中性粒細胞一天內存在著變化，下午較早晨為高。妊娠后期及分娩時，劇烈運動或勞動后，飽餐或淋浴后，高溫或嚴寒等均可使其暫時性升高。（2）病理性增多見于：1)急性感染：特別是化膿性球菌(如金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等)感染為最常見的原因。應注意，在某些極重度感染時，白細胞總數(shù)不但不高，反而減低。2)嚴重的組織損傷及大量血細胞破壞：嚴重外傷，較大手術后，大面積燒傷，急性心肌梗死及嚴重的血管內溶血后12～36h，白細胞總數(shù)及中性粒細胞可增多。3)急性大出血：在急性大出血后1～2h內，周圍血中的血紅蛋白的含量及紅細胞數(shù)尚未下降，而白細胞數(shù)及中性粒細胞卻明顯增多，特別是內出血時，白細胞可高達20×109／L。4)急性中毒：代謝紊亂所致的代謝性中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥和妊娠中毒癥；急性化學藥物中毒，如急性鉛、汞中毒及安眠藥中毒等；生物性中毒如昆蟲毒、蛇毒、毒蕈中毒等白細胞及中性粒細胞均可增多。5)白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤：大多數(shù)白血病患者外周血中白細胞數(shù)量呈不同程度的增多，可達數(shù)萬甚至數(shù)十萬。急性或慢性粒細胞白血病時，還出現(xiàn)中性粒細胞增多，并伴外周血中細胞質量改變。真性紅細胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥和骨髓纖維化等骨髓增殖性疾病均可有中性粒細胞增多。各類惡性腫瘤，特別是消化道惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等可引起白細胞及中性粒細胞增多。2.中性粒細胞減少(neutropenia)：白細胞總數(shù)低于4×109／L稱白細胞減少(1eukopenia)。當中性粒細胞絕對值低于1.5×109／L，稱為粒細胞減少癥，低于0.5×109／L時稱為粒細胞缺乏癥。中性粒細胞減少的原因有：（1）感染：特別是革蘭陰性桿菌感染，如傷寒、副傷寒桿菌感染時，白細胞總數(shù)與中性粒細胞均減少。某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、風疹、巨細胞病毒感染時，白細胞亦常減低。某些原蟲感染，如瘧疾、黑熱病時白細胞亦可減少。（2）血液系統(tǒng)疾?。涸偕系K性貧血，非白血性白血病、惡性組織細胞病、巨幼細胞貧血、嚴重缺鐵性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，以及骨髓轉移癌等，白細胞減少同時常伴血小板及紅細胞減少。（3）物理、化學因素損傷：X線、γ射線、放射性核素等物理因素，化學物質如苯、鉛、汞等，以及化學藥物如氯霉素、磺胺類藥、抗腫瘤藥、抗糖尿病及抗甲狀腺藥物等均可引起白細胞及中性粒細胞減少。（4）單核一吞噬細胞系統(tǒng)功能亢進：各種原因引起的脾臟腫大及其功能亢進，如門脈性肝硬化、淋巴瘤、Gaucher病、Niemann-Pick病常見白細胞及中性粒細胞減少。（5）自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等，產(chǎn)生自身抗體導致白細胞減少?！?.中性粒細胞的核象變化：病理情況下，中性粒細胞核象可發(fā)生變化，出現(xiàn)核左移或核右移現(xiàn)象。（1）核左移：周圍血中出現(xiàn)不分葉核粒細胞(包括桿狀核粒細胞、晚幼粒、中幼?；蛟缬琢＜毎?的百分率增高(超過5％)時，稱為核左移。常見于感染，特別是急性化膿性感染、急性失血、急性中毒及急性溶血反應等。白血病和類白血病反應，也可出現(xiàn)核極度左移現(xiàn)象。（2）核右移：周圍血中若中性粒細胞核出現(xiàn)5葉或更多分葉，其百分率超過3％者，稱為核右移。主要見于巨幼細胞貧血及造血功能衰退，也可見于應用抗代謝藥物，如阿糖胞苷或6一巰基嘌呤等。在炎癥的恢復期，可出現(xiàn)一過性核右移。如在疾病進展期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表示預后不良。※4.中性粒細胞形態(tài)異常（1）中毒性改變：在嚴重傳染性疾病(如猩紅熱)、各種化膿性感染、敗血癥、惡性腫瘤、中毒及大面積燒傷等病理情況下，中性粒細胞可發(fā)生下列中毒性和退行性變化。下列改變可單獨出現(xiàn)，亦可同時出現(xiàn)：①細胞大小不均：表現(xiàn)為細胞胞體增大，細胞大小懸殊。見于病程較長的化膿性炎癥或慢性感染時。可能是骨髓幼稚中性粒細胞受內毒素等影響發(fā)生不規(guī)則分裂增殖所致。②中毒顆粒：中性粒細胞胞質中出現(xiàn)粗大，大小不等、分布不均、染色呈深紫紅或紫黑色，謂之為中毒顆粒。中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)活性顯著增高。③空泡形成：中性粒細胞胞質或胞核中可見單個或多個，大小不等的空泡，可能是細胞質發(fā)生脂肪變性所致。④杜勒小體(D?hlebodies)：是中性粒細胞胞質中毒性變化而保留的局部嗜堿性區(qū)域。圓形或梨形呈云霧狀天藍色或藍黑色，直徑1～2μm。D?hle小體亦可在單核細胞胞質中出現(xiàn)。⑤核變性：是中性粒細胞胞核出現(xiàn)固縮，溶解及碎裂的現(xiàn)象。（2）巨多分葉核中性粒細胞：細胞胞體較大，直徑達16～25μm，核分葉過多，常超過5葉以上，甚至在10葉以上，核染色質疏松。多見于巨幼細胞貧血或應用抗代謝藥物治療后?！?）棒狀小體(auerbodies)：為白細胞胞質中出現(xiàn)紅色細桿狀物質，一個或數(shù)個，長約1～6μm，故稱為棒狀小體。棒狀小體一旦出現(xiàn)在細胞中，就可擬診為急性白血病。棒狀小體在鑒別急性白血病類型時有重要價值。急性淋巴細胞白血病無此種小體，而在急性粒細胞白血病和急性單核細胞白血病時，則可見到。（4）