蕊福平在腸內營養(yǎng)的應用

自20世紀50年代以來，腸內營養(yǎng)有了顯著的進展。目前在發(fā)達國家，腸內營養(yǎng)的應用率已占全部營養(yǎng)支持的80%左右。在國內，腸內營養(yǎng)支持治療也已日漸受到關注。原則上，只要病人胃腸道功能存在，就應該首先考慮腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)能使消化道保持適當負荷，維持消化道功能，避免腸道粘膜廢用性萎縮對全身免疫及營養(yǎng)代謝功能造成的損害。根據(jù)供給方式，可將腸內營養(yǎng)分為口服營養(yǎng)和管飼營養(yǎng)。管飼營養(yǎng)中根據(jù)供給次數(shù)可分為一次性推注、間歇性重力滴注和連續(xù)性泵輸入；管飼營養(yǎng)是指對于上消化道通過障礙者，經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或經(jīng)頸食管、胃、空腸造瘺置管，輸注腸內營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)支持方法。管飼營養(yǎng)輸注系統(tǒng)一般包括喂養(yǎng)管、連接器、輸注設備和儲液器。喂養(yǎng)管有鼻-胃管、鼻-腸管、瘺管等等。連接器可用普通輸液器，或使用與輸液泵配套的專用輸液器。輸注設備包括注射器和輸液泵。輸液泵的優(yōu)點是可以準確計量輸注速度和輸液量，且有安全報警裝置。配制好的營養(yǎng)液可抽入注射器中直接推入喂養(yǎng)管，也可裝入儲液器中經(jīng)輸液器與喂養(yǎng)管連接。儲液器為輸液袋。1.一次性推注將配制的腸內營養(yǎng)液置于注射器（≥50ml）中，緩慢推注入鼻飼管（推注速度宜≤30ml/min），每次250～400ml，每日4～6次。2.間歇性重力滴注將腸內營養(yǎng)液置于塑料袋或其它容器中，營養(yǎng)液在重力作用下經(jīng)鼻飼管緩慢注入胃內。每次250～400ml，每日4～6次，滴速一般為30ml/min。3.連續(xù)性泵輸入一般每天可持續(xù)輸注16～24小時。適用于危重病人及十二指腸或空腸近端喂養(yǎng)者。輸注速度可根據(jù)病情控制，初期宜緩慢，以使病人適應，一般需要3～4日的適應期。若腸道曠置2周以上，則適應期還應適當延長。腸內營養(yǎng)支持的并發(fā)癥:(1)胃腸道并發(fā)癥:是腸內營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹瀉（30%），惡心、嘔吐（20%）。由于營養(yǎng)液滲透壓高，高滲營養(yǎng)液進入腸腔后，腸粘膜吸收水分障礙，反向腸腔內分泌水分而引起腹瀉，如水樣便。(2)代謝并發(fā)癥:營養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達10%～30%。若既往無高血糖的病人，或血糖控制較穩(wěn)定的病人，在已適應某種營養(yǎng)液和輸入量后突發(fā)高血糖，則可能是由于過快和/或過量輸入營養(yǎng)物所致。(3)感染并發(fā)癥:吸入性肺炎主要原因在于胃排空不良，胃潴留物過多導致胃液連同胃內營養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸。(4)置管并發(fā)癥:胃和空腸造口管周圍滲漏、梗阻所致。為了減少腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上通過使用連續(xù)性泵輸入，減慢營養(yǎng)液輸注速度，最大限度的減輕胃腸道負擔，利于營養(yǎng)物質的充分吸收；但缺點是病人不易離床活動，可能加重病人焦慮、煩躁的情緒。日本國在經(jīng)腸營養(yǎng)管理這一領域走在了世界前列。在上世紀90年代，日本的科研人員發(fā)明了將液體流質食物粘度增加，使其半固態(tài)化這一方法（下面簡稱半固態(tài)化法），從而大大改善了臨床的腸內營養(yǎng)應用，十分實用有效。半固態(tài)化的方法及其優(yōu)缺點種類優(yōu)點缺點瓊脂價格便宜需要加熱制作費時果膠無需加熱與大部分流質食物均可迅速反應與不含鈣（沒有離子化）的流質食物不會反應市售增稠劑價格便宜種類豐富不同增稠劑的用量、溶解性、粘度穩(wěn)定所需的時間不同市售半固態(tài)化流質飲食無需調整粘度種類豐富較貴以上各半固化方法各具特點，不可或缺，但在日本臨床中使用最多，最方便，經(jīng)濟，實用的無疑是果膠法。使用果膠的半固態(tài)化法，以具有代表性的日本丘比株式會社發(fā)明和生產(chǎn)的粘度調節(jié)食品——果膠水溶液（蕊福平）為例進行說明。蕊福平目前在日本特殊醫(yī)學食品“果膠”市場獨居鰲頭。什么是蕊福平？果膠，是以半乳糖醛酸為主體的復合多糖類，是植物細胞壁與細胞壁間的中層（胞間層）的主要成分，可以從水果及蔬菜等植物組織中提取。大體上可分為原果膠、果膠酯酸（通常稱為果膠）、果膠酸。果膠分類如表2所示。表2果膠的分類果膠（廣義的果膠，也稱為果膠質）不溶性果膠——原果膠可溶性果膠果膠酯酸（狹義的果膠）高甲氧基果膠低甲氧基果膠果膠酸果膠的甲氧基含量在7%以上稱為HM果膠，7%以下稱為LM果膠。蕊福平是將果膠在水中溶解并殺菌后的商品，屬LM果膠（低甲氧基果膠）。蕊福平半固化作用機理相鄰的鏈狀果膠分子上的游離羧基在鈣離子（Ca2+）作用下進行橋接，編織成網(wǎng)狀結構，形成泡腔，在這些泡腔內填充有小液滴，最終形成非流動性半固體。蕊福平和含有鈣離子的各種各樣的流質食物反應，增加其粘度。整個過程屬物理作用，腸內營養(yǎng)劑的化學性狀沒有受到絲毫影響。蕊福平半固化時有離子結合及配位結合兩種結合方式存在。圖5LM果膠通過Ca2+進行凝膠化的模式圖16）a：Ca2+導致的離子結合b：卵箱模型，具有孤對電子對的官能團與Ca2+的配位結合18）蕊福平使流質食物半固態(tài)化的意義對于預防胃食管反流以及由此引起的肺炎、腹瀉、瘺孔泄露等各種各樣的腸內營養(yǎng)問題具有良好效果，能夠安全地服用流質食物。優(yōu)點如下：降低賁門通過性降低幽門通過性降低瘺孔通過性減少胃食管反流延長流質食物在胃內的滯留時間預防吸入性肺炎預防傾倒癥狀改善流質食物從瘺口的泄露預防腹瀉，惡心，嘔吐預防餐后高血糖實現(xiàn)短期給藥，減輕患者、看護人員的負擔導入期由7天縮短至3天，使ICU患者及時獲取生命營養(yǎng)。蕊福平的臨床應用用法：胃管---每天使用3-4次，每次100-400ML腸營養(yǎng)劑，每次在1小時內給予腸管--每天使用3-4次，每次100-400ML腸營養(yǎng)劑，每次在30分鐘內給予連續(xù)使用最長時間：9個月日本文獻匯總例數(shù)：200年齡：43天---90.2歲病種：各科疾病使用腸營養(yǎng)劑的患者結果：1）腸營養(yǎng)劑輸注時間大大縮短至原來的三分之一（1次平均給予時間為60分鐘，每100kcal的平均給予時間16.8分鐘，1天平均給予時間為170分鐘，分別相應明顯縮短于沒有使用蕊福平以前的198分鐘，47分鐘和41