糖尿病病人的護(hù)理幻燈片

案例患者男性，46歲。發(fā)現(xiàn)口渴、多飲、消瘦3個(gè)月，突發(fā)昏迷2日。血糖30mmol／L，血鈉132mmol／L，血鉀4.Ommol／L，尿素氮9.8mmol／L，CO2結(jié)合力18.3mmol／L。尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。

1糖尿病病人的護(hù)理(4)第七章內(nèi)分泌代謝疾病病人的護(hù)理第五節(jié)糖尿病病人的護(hù)理

2糖尿病病人的護(hù)理(4)教學(xué)目標(biāo)【掌握】1．糖尿病的概念、臨床表現(xiàn)；2．糖尿病病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；3．糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及處理措施；4．糖尿病藥物治療常見不良反應(yīng)及處理措施；5.糖尿病病人的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?．糖尿病的檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)；2．高滲性非酮癥糖尿病昏迷與糖尿病酮癥酸中毒昏迷的臨床表現(xiàn)。【了解】1．糖尿病的分類；2．糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制。3糖尿病病人的護(hù)理(4)糖尿病的患病率

中國(guó)：患病率從80年代至90年代中期增加了4～5倍，估計(jì)現(xiàn)有糖尿病病人約4千萬(wàn)，居世界第2位

世界：目前全世界約有糖尿病病人2.3億，預(yù)測(cè)到2025年將上升到3億4糖尿病病人的護(hù)理(4)5糖尿病病人的護(hù)理(4)一、概述糖尿?。―M）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合癥。高血糖：由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷或者兩者相互作用而引起。糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝異常。6糖尿病病人的護(hù)理(4)遺傳因素環(huán)境因素B細(xì)胞胰島素缺陷周圍組織胰島素利用不足三大物質(zhì)代謝紊亂二、病因和發(fā)病機(jī)制7糖尿病病人的護(hù)理(4)葡萄糖：利用減少，肝糖輸出增多血糖脂肪代謝：脂肪組織攝糖及從血中移出的TG減少脂蛋白活性降低，血中游離脂肪酸和TG引發(fā)慢性并發(fā)癥。蛋白質(zhì)：合成減少，分解增加，負(fù)氮平衡8糖尿病病人的護(hù)理(4)糖尿病新分型（WHO，1999）1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病1型2型約90%9糖尿病病人的護(hù)理(4)1型糖尿?。阂葝u素分泌絕對(duì)不足

(胰島B細(xì)胞破壞)2型糖尿?。阂葝u素分泌相對(duì)不足（胰島素抵抗）

10糖尿病病人的護(hù)理(4)

1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年體型消瘦或正常多伴肥胖起病急慢病情程度較重較輕血胰島素顯著低輕度降低，正?；虺^正常對(duì)胰島素的敏感很敏感（易致低血糖癥）較不敏感胰島素治療必須約25％患者需要磺脲類降糖藥療效差＞50％酮癥酸中毒常見少見11糖尿病病人的護(hù)理(4)四、臨床表現(xiàn)

（一）代謝紊亂癥候群（二）并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥12糖尿病病人的護(hù)理(4)四、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥群

1．多尿、多飲、多食和體重減輕

多飲多食多尿體重減輕13糖尿病病人的護(hù)理(4)四、臨床表現(xiàn)2.

皮膚瘙癢

由于尿糖刺激局部皮膚使外陰瘙癢。3.

其他癥狀

四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽(yáng)痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等。14糖尿病病人的護(hù)理(4)血糖升高滲透性利尿尿量增多（多尿）

失水

多飲尿糖排出善饑多食外陰瘙癢15糖尿病病人的護(hù)理(4)四、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染

慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變周圍血管神經(jīng)病變足大血管病變心臟

微血管病變糖尿病腎病腦16糖尿病病人的護(hù)理(4)酮癥酸中毒(DKA)

1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮、三者統(tǒng)稱為酮體。乙酰乙酸和β羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)貯備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮繼續(xù)升高，超過機(jī)體代謝能力，便發(fā)生代酸而稱之。

(特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒)2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。17糖尿病病人的護(hù)理(4)急性并發(fā)癥——酮癥酸中毒(DKA)：3、臨床表現(xiàn)：

早期：為原來糖尿病癥狀加重；中期：酸中毒出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn)：

1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐

2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果味）

3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細(xì)速、血壓下降

4）神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁

后期：最終各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。18糖尿病病人的護(hù)理(4)急性并發(fā)癥——酮癥酸中毒(DKA)：4、化驗(yàn)血：血糖16.7～33.3mmol/L

血酮>4.8mmol/L（50mg/dl）

PH﹤7.35

尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）19糖尿病病人的護(hù)理(4)急性并發(fā)癥——高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性昏迷）多見于50～70歲約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥誘因：

感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等

20糖尿病病人的護(hù)理(4)急性并發(fā)癥——高滲性昏迷

多飲、多尿但多食不明顯失水加重神經(jīng)、精神癥狀昏迷臨床表現(xiàn)21糖尿病病人的護(hù)理(4)急性并發(fā)癥——感染皮膚化膿性感染：多見，有癤、癰等，可致敗血癥或膿毒血癥皮膚真菌感染：足癬、甲癬、體癬等，也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為最常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。22糖尿病病人的護(hù)理(4)23糖尿病病人的護(hù)理(4)慢性并發(fā)癥——大血管病變

（動(dòng)脈粥樣硬化）心臟：高血壓、冠心病、

大腦：腦缺血、腦血栓、半身不遂下肢：下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行

24糖尿病病人的護(hù)理(4)慢性并發(fā)癥——微血管病變病理改變：

1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織

2、典型改變：

微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚25糖尿病病人的護(hù)理(4)視網(wǎng)膜病變正常眼底

糖尿病視網(wǎng)膜病變I期。黃斑部可見少量微血管瘤。

26糖尿病病人的護(hù)理(4)II期視網(wǎng)膜可見小出血微血管瘤，硬性滲出。III期視網(wǎng)膜可見出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。

27糖尿病病人的護(hù)理(4)IV期視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管

V期新生血管引起玻璃體出血28糖尿病病人的護(hù)理(4)

糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離29糖尿病病人的護(hù)理(4)慢性并發(fā)癥——微血管病變（視網(wǎng)膜病變）

眼：致盲原因：

1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。

2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等

30糖尿病病人的護(hù)理(4)慢性并發(fā)癥——微血管病變

（糖尿病腎?。┎∈烦?gt;10年毛細(xì)血管間腎小球硬化是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。

31糖尿病病人的護(hù)理(4)慢性并發(fā)癥——神經(jīng)病變神經(jīng)：

1、周圍神經(jīng)病變（最常見）

2、自主神經(jīng)病變

32糖尿病病人的護(hù)理(4)慢性并發(fā)癥——糖尿病足(diabeticfoot)概念：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。

糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。33糖尿病病人的護(hù)理(4)糖尿病足(diabeticfoot)分級(jí)0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無感染2級(jí)：：深潰瘍＋感染3級(jí)：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫34糖尿病病人的護(hù)理(4)糖尿病足(diabeticfoot)4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽35糖尿病病人的護(hù)理(4)五、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖的測(cè)定尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能。2.血糖的測(cè)定血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。3.葡萄糖耐量試驗(yàn)有口服和靜脈注射兩種。當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。36糖尿病病人的護(hù)理(4)五、實(shí)驗(yàn)室檢查4．糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白測(cè)定：糖化血紅蛋白A1（GhbA1）測(cè)定可反應(yīng)取血前8～12周血糖的總水平5．血漿胰島素和C－肽水平：了解B細(xì)胞功能（包括儲(chǔ)備功能）6．其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白常降低37糖尿病病人的護(hù)理(4)六、診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，2h≥11.1mmol/L（空腹血糖正常范圍為3.9～6.0mmol/L，2h＜7.7mmol/L為正常糖耐量，2h在7.8～11.1之間為糖耐量減低。）38糖尿病病人的護(hù)理(4)

七、治療要點(diǎn)

飲食（基礎(chǔ)）

糖尿病教育糖尿病監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)

原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化綜合治療——五駕馬車：39糖尿病病人的護(hù)理(4)DKA的治療①補(bǔ)液：輸液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。生理鹽水。無心力衰竭，則在2h內(nèi)輸入1000～2000ml，2～6h約1000～2000ml，第一個(gè)24h輸入4000～5000ml，嚴(yán)重失水可達(dá)6000～8000ml。②胰島素治療：小劑量胰島素按0.1U/(kg·h)加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液并加短效胰島素。③糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：PH≤7.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)給予小劑量的碳酸氫鈉靜滴，但不宜過快過多，以避免和誘發(fā)腦水腫。④防治誘因和處理并發(fā)癥：休克、腎衰、腦水腫等。40糖尿病病人的護(hù)理(4)八、主要護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量

與代謝紊亂有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)

與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關(guān)。3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與感覺障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：（1）酮癥酸中毒（2）低血糖（3）糖尿病足41糖尿病病人的護(hù)理(4)九、護(hù)理措施生活護(hù)理飲食護(hù)理休息與運(yùn)動(dòng)藥物護(hù)理心理護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理42糖尿病病人的護(hù)理(4)（一）飲食治療和護(hù)理1.標(biāo)準(zhǔn)體重：40歲以下：身高（cm）-105；

40歲以上：身高（cm）-100。

2.計(jì)算每日所需總熱量：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)來計(jì)算，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良者等應(yīng)酌加（5kcal/d·kg），肥胖者酌減。（1kcal=4.19kJ）

超重或肥胖：>標(biāo)準(zhǔn)體重10%～20%

體重不足及消瘦:<標(biāo)準(zhǔn)體重10%～20%30～3535～4040～4545～5025～3030～3535～4040～4520～2525～3030～3535～40休息狀態(tài)輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)體重不足或消瘦正常體重超重或肥胖43糖尿病病人的護(hù)理(4)飲食護(hù)理食物的組成和分配

60%25%15%碳水化合物50％～60％脂肪20%～30%蛋白質(zhì)10%～15%44糖尿病病人的護(hù)理(4)

早中晚1/52/52/51/31/31/3早餐中餐晚餐一日多餐如何分配飯量45糖尿病病人的護(hù)理(4)注意事項(xiàng)

①控制總熱量：增加一種食物應(yīng)減去另一種食物。

②嚴(yán)格限制甜食：糖、甜點(diǎn)心、餅干等，可使用甜味劑，如蛋白糖、木糖醇、甜菊片等。

③監(jiān)測(cè)體重：一周體重改變＜2Kg。

④多食含膳食纖維高的食物。

⑤手術(shù)期間病人飲食：高熱量、高蛋白、易消化的飲食，不能滿足者給予靜脈糖、蛋白質(zhì)等。46糖尿病病人的護(hù)理(4)甜食不吃

水果少吃

主食限量

少吃多餐

遠(yuǎn)葷近素

戒酒忌咸

糖尿病患者飲食注意要點(diǎn)47糖尿病病人的護(hù)理(4)（一）飲食治療和護(hù)理48糖尿病病人的護(hù)理(4)有利于減輕體重提高胰島素敏感性改善血糖和脂代謝紊亂減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢規(guī)律運(yùn)動(dòng)的益處（二）休息與運(yùn)動(dòng)49糖尿病病人的護(hù)理(4)（二）休息與運(yùn)動(dòng)體育鍛煉有氧運(yùn)動(dòng)為主，步行為首選時(shí)間：餐后1小時(shí)開始。運(yùn)動(dòng)量：靶心率=170—年齡原則：循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行方法：準(zhǔn)備活動(dòng)，鍛煉，放松活動(dòng)50糖尿病病人的護(hù)理(4)（二）休息與運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)

運(yùn)動(dòng)前評(píng)估預(yù)防意外發(fā)生其他注意事項(xiàng)下列情況不能運(yùn)動(dòng)：

血糖>13.3mmol/L或尿酮陽(yáng)性有心腦血管疾患，收縮壓>180mmHg51糖尿病病人的護(hù)理(4)運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：運(yùn)動(dòng)前評(píng)估糖尿病的控制情況，根據(jù)病人具體情況決定運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間以及所采用的運(yùn)動(dòng)量。

預(yù)防意外發(fā)生：隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力或顫抖等低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用。身體狀況不良時(shí)應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應(yīng)立即停止并及時(shí)處理。52糖尿病病人的護(hù)理(4)運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)其他：運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼和病情以備急需。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。

53糖尿病病人的護(hù)理(4)（三）用藥護(hù)理1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物2、增加胰島素敏感的藥物：雙胍類藥物、噻唑烷二酮類3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑口服降糖藥物治療54糖尿病病人的護(hù)理(4)（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）1、磺脲類：

作用于胰島B細(xì)胞表面的受體促進(jìn)胰島素釋放常用藥物：①甲苯磺丁脲（D860）：0.5～1.5g/d，2～3次餐前半小時(shí)口服，最大劑量為3g/d；②格列本脲（優(yōu)降糖）：2.5～10mg/d，1～2次餐前半小時(shí)口服，最大不超20mg/d；③格列齊特（達(dá)美康）：治療劑量為80～240mg/d，分1～2次餐前半小時(shí)口服。不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹

55糖尿病病人的護(hù)理(4)（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）2、雙胍類：促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解和抑制葡萄糖異生，并改善胰島素的敏感性是肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物。常用藥物：甲福明（二甲雙胍），每日劑量500～1500mg，分2～3次口服。副作用：食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味，偶有過敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進(jìn)無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。56糖尿病病人的護(hù)理(4)（三）用藥護(hù)理（口服降糖藥）3、噻唑烷二酮（TZD），也稱格列酮類藥物，主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。

）4、α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：小腸粘膜刷狀緣的α－葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收。常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）、優(yōu)格列波糖（倍欣57糖尿病病人的護(hù)理(4)（三）用藥護(hù)理——胰島素治療

胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能

3）抑制糖原分解和糖的異生

4）抑制脂肪的分解

58糖尿病病人的護(hù)理(4)

胰島素治療適應(yīng)證：①1型DM；②2型DM經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；③DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)；④合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)、急性心肌梗死、腦卒中；⑤圍手術(shù)期、妊娠和分娩；⑥全胰腺切除引起的繼發(fā)性DM；劑型：短效（普通胰島素）、中效（低精蛋白胰島素和慢胰島素鋅混懸液）、長(zhǎng)效（精蛋白鋅胰島素和特慢胰島素鋅混懸液）胰島素筆、胰島素泵59糖尿病病人的護(hù)理(4)胰島素注射器材60糖尿病病人的護(hù)理(4)胰島素泵系統(tǒng)泵植入式泵動(dòng)態(tài)血糖儀Com-Station61糖尿病病人的護(hù)理(4)1、抽取胰島素：洗手，混勻胰島素，消毒瓶塞，抽取胰島素。2、消毒注射部位：從內(nèi)向外。3、注射：輕捏皮膚，以45°－90°角度刺入皮下層（針頭的大部分進(jìn)入皮膚），緩慢將胰島素注入，注完后快速拔出針頭，用一干棉球輕壓注射部位，無需磨擦。

胰島素注射（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）62糖尿病病人的護(hù)理(4)注射部分的選擇常用注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。

正面

反面將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi)

63糖尿病病人的護(hù)理(4)（三）用藥護(hù)理（胰島素治療）注意事項(xiàng)：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時(shí)注意劑量換算及有效期劑量必須準(zhǔn)確，采用1ml注射器抽藥注射時(shí)間準(zhǔn)確，正規(guī)胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在早飯前1小時(shí)皮下注射注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染兩種胰島素合用時(shí)應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長(zhǎng)效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法，一旦出現(xiàn)