醫(yī)院等級評審信息管理課件

胡靖琛醫(yī)院評審中病案首頁信息上報要求?湖北省醫(yī)院評審工作實施意見?〔二〕申報材料1、?湖北省醫(yī)院評審申請書?；2、湖北省醫(yī)院自評報告；4、評審周期內(nèi)前3年出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量平安、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；四、評審的實施〔二〕周期性評審醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審，上述局部分值比例為2:2:4:2?，F(xiàn)場評查前準(zhǔn)備現(xiàn)場評查前準(zhǔn)備衛(wèi)生部印發(fā)的?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么〔2021年版〕?衛(wèi)生部印發(fā)的?三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)〔2021年版〕?衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)參數(shù)本醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接接口標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接接口校驗規(guī)那么住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)及邏輯關(guān)系參考資料資料來源：醫(yī)院評審前3年的住院病案首頁信息以及相關(guān)管理數(shù)據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)住院病案首頁數(shù)據(jù)錄入的完整性和準(zhǔn)確性將直接影響報告對各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價的結(jié)果?！盎鶞?zhǔn)值〞是根據(jù)國內(nèi)200家醫(yī)院5年數(shù)據(jù)計算得到的指標(biāo)結(jié)果，取25分位后確定的值。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)〔HQMS)介紹醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進結(jié)果就是要看質(zhì)量數(shù)據(jù)醫(yī)院評審第七章91011核心指標(biāo)121314自動計算15領(lǐng)導(dǎo)重視總體協(xié)調(diào)多科協(xié)作信息系統(tǒng)及時監(jiān)控衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管司醫(yī)院等級評審數(shù)據(jù)質(zhì)量及數(shù)據(jù)對接工作進度評級A數(shù)據(jù)對接工作達標(biāo)B未完成數(shù)據(jù)對接工作。已建立數(shù)據(jù)對接技術(shù)通道，尚未完成編碼對應(yīng)工作C未完成數(shù)據(jù)對接工作。尚未完成數(shù)據(jù)對接通道和編碼對應(yīng)工作D未完成數(shù)據(jù)對接工作。手工上報數(shù)據(jù)，未開展對接工作E未完成數(shù)據(jù)對接工作。未上報數(shù)據(jù)F未完成數(shù)據(jù)對接工作。未開通賬號三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第一章堅持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院效勞第三章患者平安第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)與信息統(tǒng)計評價相關(guān)的章節(jié)1．2．4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療效勞流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！荆谩?．對醫(yī)療效勞流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對影響 醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采 取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。【Ｂ】符合“Ｃ〞，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化效勞流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。【Ａ】符合“Ｂ〞，并1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。與信息統(tǒng)計評價相關(guān)的章節(jié)第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。克服過往評審或檢查，可能的弊端：評審前突擊準(zhǔn)備評審時弄虛作假評審后滑坡回落從傳統(tǒng)間接質(zhì)量指標(biāo)，向直接質(zhì)量平安指標(biāo)、特定〔單〕病種過程質(zhì)量轉(zhuǎn)變；從抽調(diào)少數(shù)病歷，向調(diào)取每年全部住院病歷首頁信息與特定病種質(zhì)量指標(biāo)網(wǎng)上直報轉(zhuǎn)變；從醫(yī)院自報的方式，逐步向?qū)嵤┏掷m(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評價監(jiān)測和第三方分析提交轉(zhuǎn)變。?醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo)?三大轉(zhuǎn)變

第一節(jié)醫(yī)院運行根本監(jiān)測指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo)第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)〔ICU〕質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院評審第七章內(nèi)容第五節(jié)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)〔一〕抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方%〔二〕注射劑處方數(shù)/每百張門診處方%〔三〕藥費收入占醫(yī)療總收入比重%〔四〕抗菌藥占西藥出庫總金額比重%〔五〕常用抗菌藥物種類與提供藥敏試驗種類比例%評價臨床合理用藥現(xiàn)狀醫(yī)院HQMS填報存在問題填報內(nèi)容需完整評審資料的時間：2021年2021年2021年2021年數(shù)據(jù)要求完整、準(zhǔn)確，能夠進行分析

病案首頁填寫病歷----病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動行為過程綜合定義。在病房期間稱為病歷。病案----將回收的病案各種資料進行歸納分析、質(zhì)量監(jiān)控、編碼統(tǒng)計、信息利用、索引編號、整理加工、裝訂成冊、歸檔存儲即稱病案。在病案科稱為病案。病案----從科研角度稱“科技檔案〞，從醫(yī)療角度稱“醫(yī)療檔案〞，從法律角度稱“法律文書〞。病案首頁的作用為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證；為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療效勞情況而提供說明和證明。為重點?？圃u審和醫(yī)院評審等評審工作。衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知2021版衛(wèi)生部病案首頁工程設(shè)計原那么1.可及性：每一項應(yīng)考慮是否易于采集。2.科學(xué)性：每一工程的制定應(yīng)該有明確的意義。3.客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)工程〔如：刪除了出院情況、診斷符合率等〕。4.減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除根本要求以外的工程，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。衛(wèi)生部2021版住院病案首頁根本要求“醫(yī)療機構(gòu)〞指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)〔組織〕分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。(XXXXXXXX-X)，如44143091-1。醫(yī)療付費方式具體工程在首頁第二頁下方有標(biāo)注！年齡指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡缺乏1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)局部代表實足月齡，分?jǐn)?shù)局部分母為30，分子為缺乏1個月的天數(shù)，如“215/30月〞代表患兒實足年齡為2個月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。新生兒出生體重、新生兒入院體重：產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。職業(yè)婚姻指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。地址現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。--省〔自治區(qū)、直轄市〕--市〔地區(qū)、州〕--縣〔區(qū)〕--鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)、街道辦事處〕--村〔街、路、弄等〕--門牌號碼工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。入院途徑：指患者收治入院治療的來源.分為：1.急診〔本院〕2.門診〔本院〕3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他醫(yī)院評審要求出院主要診斷其他診斷損傷中毒診斷信息病理診斷信息主要診斷選擇原那么其他診斷：填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷；住院時并存的〔合并癥〕、住院后發(fā)生的〔并發(fā)癥〕〕、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況；其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱〞，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱〞填在其他診斷；病理診斷損傷、中毒診斷注意損傷類型與具體損傷損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼：ICD-10入院病情對出院診斷進行評估，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存在，四個標(biāo)準(zhǔn)。〔1〕有：入院時已經(jīng)存在；〔2〕臨床未確定：出院診斷在入院時已存在，但診斷不明確或為可疑診斷〔3〕情況不明：出院診斷在入院時已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來。〔4〕無：入院時明確不存在的疾病診斷。切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定切口等級、愈合類別指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反響的具體藥物，如：青霉素。藥物過敏死亡患者尸檢指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。死亡患者注意尸體解剖檢查的告知，并要求死者家屬簽字確認(rèn)。非死亡患者在“死亡患者尸檢〞的“□〞中用“—〞標(biāo)示。離院方式1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱4.非醫(yī)囑離院：患者或家屬決定離院，逃跑。如系患者主動提出轉(zhuǎn)院〔非醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定〕，那么選擇填寫“4.非醫(yī)囑離院〞5.死亡9.其它31天內(nèi)再住院方案顱腦損傷患者昏迷時間指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計；按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。質(zhì)控醫(yī)師和責(zé)任護士質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。并填寫病歷質(zhì)控結(jié)果：甲、乙、丙。責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。危重病人搶救危重病人搶救次數(shù)指對具有生命危險〔生命體征不平穩(wěn)〕病人救治的次數(shù)。危重病人在醫(yī)院期間進行屢次搶救的，按實際次數(shù)統(tǒng)計。即經(jīng)過搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，那么按第二次搶救計算。每一次搶救都要有搶救記錄和病程記錄，