病歷書寫和管理制度

病歷書寫和管理制度第一章總則為確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，規(guī)范病案管理工作，提高醫(yī)院管理水平，訂立本《病歷書寫和管理制度》。第二章病歷書寫要求1.醫(yī)務(wù)人員在開展病程記錄和書寫病歷時(shí)，必需依照《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，并遵從以下要求：—病歷必需真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄患者的基本信息和病情。—病歷中必需記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容?！v必需使用真實(shí)姓名、職務(wù)、簽名和日期標(biāo)注?！v禁止使用簡(jiǎn)化詞匯、模糊表述和不行理解的縮寫。2.病歷書寫必需規(guī)范、清楚、易讀，并依照以下要求進(jìn)行：—使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和簡(jiǎn)潔的句子，避開冗長(zhǎng)和含糊不清。—注意字跡工整，避開涂改和使用潦草的手寫?！堎|(zhì)病歷必需使用藍(lán)色或黑色水筆書寫，電子病歷必需使用規(guī)定格式和字體。第三章病歷審核和歸檔1.病歷審核是確保病歷質(zhì)量的緊要環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員必需依照以下原則進(jìn)行審核：—審核人員必需具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)本領(lǐng)和資格?！獙徍巳藛T應(yīng)對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行全面、系統(tǒng)和綜合的評(píng)估?！獙徍私Y(jié)果必需及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，并確保管在問題得到及時(shí)修改和完善。2.病歷歸檔是保護(hù)病歷安全和完整性的緊要措施，醫(yī)務(wù)人員必需依照以下規(guī)定進(jìn)行歸檔：—紙質(zhì)病歷必需依照科室、患者、就診日期等分類進(jìn)行編號(hào)和管理?！v必需存放在封閉、干燥、安全的環(huán)境中，防止丟失、損壞和非法查閱?！v歸檔必需規(guī)范、有序，并設(shè)立特地的管理人員負(fù)責(zé)整理和保管。第四章病歷查詢和提取1.醫(yī)務(wù)人員在查詢和提取病歷時(shí)，必需遵從以下規(guī)定：—查詢和提取病歷必需符合法律法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定。—查詢和提取病歷必需進(jìn)行登記，并記錄查詢和提取者的相關(guān)信息和用途?！樵兒吞崛〔v必需經(jīng)過授權(quán)，并確保查詢和提取的內(nèi)容真實(shí)、完整和準(zhǔn)確。2.患者或其合法代理人在查詢或提取病歷時(shí)，必需依照以下步驟進(jìn)行：—患者或其合法代理人必需供應(yīng)合法身份證件或授權(quán)證明?！颊呋蚱浜戏ù砣诵杼顚懴嚓P(guān)申請(qǐng)和供應(yīng)必需的信息。—醫(yī)務(wù)人員必需確保查詢和提取的病歷信息只供應(yīng)給合法的懇求方。第五章病歷安全和保密1.醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)守病歷安全和保密的原則，禁止任何非法查閱或泄露病歷信息。2.醫(yī)務(wù)人員在處理病歷時(shí)必需采取以下措施保證病歷安全和保密：—加強(qiáng)系統(tǒng)安全，限制病歷訪問權(quán)限，并定期更新密碼和密鑰?！v傳輸必需使用安全通道并加密，確保傳送過程中信息不被竄改和竊取?！t(yī)務(wù)人員必需對(duì)個(gè)人信息保密承諾進(jìn)行簽署，并接受相應(yīng)的保密培訓(xùn)。第六章病歷處理和報(bào)廢1.醫(yī)院在處理病歷時(shí)必需依照以下規(guī)定進(jìn)行處理和報(bào)廢：—紙質(zhì)病歷必需依照國(guó)家和地方有關(guān)政策文件的規(guī)定進(jìn)行保管和銷毀?！v的銷毀必需經(jīng)過特地的部門負(fù)責(zé)，并記錄銷毀的時(shí)間和方式?！v的報(bào)廢必需依照國(guó)家和地方有關(guān)文件的規(guī)定進(jìn)行，確保病歷信息不被泄露。2.醫(yī)務(wù)人員在處理病歷時(shí)必需遵從以下原則：—病歷處理和報(bào)廢必需依照規(guī)定的流程和程序進(jìn)行?！v必需保管至少十年，并確保病歷信息的完整性和可讀性?！v的銷毀和報(bào)廢必需記錄在案，并保存相關(guān)證據(jù)和報(bào)廢記錄。第七章法律責(zé)任和監(jiān)督1.醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫和管理過程中違反法律法規(guī)或本制度規(guī)定的，將依法追究相應(yīng)的法律責(zé)任。2.醫(yī)院設(shè)立病歷管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督病歷書寫和管理工作，并定期召開工作會(huì)議進(jìn)行總結(jié)和溝通。第八章附則1.本制度由醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)解釋和修訂，并報(bào)醫(yī)務(wù)委員會(huì)審定后生效。2.本制度自發(fā)布之日起正式實(shí)施，廢止以前的相關(guān)制度和規(guī)定。以上是本醫(yī)院訂立的《病歷書寫和管理制度》，為確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安