（“感術”行動）實施方案

夯實圍術期感染防控，保障手術質量安全防保院感科“感術”行動實施方案背景《全面提升醫(yī)療質量行動計劃（2023-2025年）》《手術質量安全提升行動方案（2023-2025年）》《患者安全專項行動方案(2023-2025年)》“夯實圍術期感染防控，保障手術質量安全”專項行動2023-5-262023-8-222023-9-272024-4-15實施范圍全國二級以上醫(yī)療機構聯(lián)合發(fā)文國家醫(yī)院感染管理醫(yī)療質量控制中心國家護理管理專業(yè)醫(yī)療質量控制中心國家藥事管理專業(yè)醫(yī)療質量控制中心一、實施目標（一）完成性指標：4個必須監(jiān)測（二）推薦性指標：2個看情況二、實施范圍三、組織管理-各部門職責（一）國家院感質控中心（二）省級院感質控中心（三）醫(yī)療機構四、改進策略（一）提高圍術期感染防控意識。（二）提升信息化管理水平。（三）建立多部門協(xié)作機制。1.醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)務管理部門。3.護理部門。4.藥事管理部門。5.信息管理部門。（四）強化圍術期感染防控措施落實。1.強化圍術期風險管理能力。2.強化關鍵環(huán)節(jié)過程核查。3.強化圍術期醫(yī)院感染監(jiān)測。4.強化激勵和考核。附件：1.“感術”行動監(jiān)測指標2.圍術期感染防控關鍵措施核查工具目錄實施目標及監(jiān)測指標實施目標實施目標堅持預防為主、防治結合、綜合施策原則,防范手術患者圍術期醫(yī)院感染風險，通過進一步完善手術相關感染防控質量安全管理體系和管理機制，以監(jiān)測為抓手，提高手術相關醫(yī)院感染管理的精細化、科學化、規(guī)范化水平。到2025年末，達到以下目標1.完成性指標：1.術前皮膚準備合格率逐步提升；2.手術部位感染率逐步下降；3.I類切口手術部位感染率逐步下降；4.術后肺炎發(fā)生率逐步下降。2.推薦性指標：1.預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時給藥率有所提高；2.I類切口手術預防性用藥24小時內抗菌藥物停藥率有所提高。監(jiān)測指標-指標名稱01：術前皮膚準備合格率指標定義：術前皮膚準備合格的例次數(shù)占同期住院患者手術例次數(shù)的比例。計算方法：術前皮膚準備合格率=術前皮膚準備合格的例次數(shù)/同期住院患者手術例次數(shù)×100%監(jiān)測指標-指標名稱01：術前皮膚準備合格率指標說明：1.該指標分兩項指標分別統(tǒng)計：（1）皮膚清潔合格率=術前皮膚清潔合格的例次數(shù)/同期住院患者手術例次數(shù)（2）去除毛發(fā)正確率=術前去除毛發(fā)正確的例次數(shù)/同期執(zhí)行去除毛發(fā)例次數(shù)2.手術需滿足以下兩個條件之一：（1）有切口；（2）進行組織、器官切除（含部分切除）（下同）。說明：內科診斷或治療性操作和實驗室檢查操作，如活檢、穿刺、植入血管支架、介入等不計入手術范圍（下同）。3.術前手術區(qū)域皮膚準備合格是指（1）手術切口部位和常規(guī)劃定區(qū)域內的皮膚清潔；（2）手術切口部位和周圍皮膚無損傷、無影響手術切口的病變；（3）皮膚準備范圍符合手術要求；（4）去除毛發(fā)正確是指：①不影響手術視野區(qū)域不去除毛發(fā)；②如需去除毛發(fā)使用非損傷皮膚的方式，避免使用刀片刮除毛發(fā)；③術前去除毛發(fā)應當在手術當日進行；④去除毛發(fā)工具應一人一用一消毒/滅菌或一次性使用，避免交叉感染。4.同一住院患者一次手術多個部位計算為1個例次；同一住院患者一個住院周期多次手術，每次手術計算為1個例次。監(jiān)測指標-指標名稱02：手術部位感染率指標定義：手術例次中發(fā)生手術部位感染的頻率。計算方法：手術部位感染率=手術發(fā)生手術部位感染的手術例次數(shù)/同期手術例次數(shù)×100%指標說明：1.在統(tǒng)計手術部位感染率基礎上，可考慮用CMI值對數(shù)據(jù)校準（手術部位感染率÷CMI）。2.按照不同切口類別(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)分別統(tǒng)計手術部位感染率；腔鏡手術切口按原手術切口類別歸類。監(jiān)測指標-指標名稱03：I類切口手術部位感染率指標定義：Ⅰ類切口手術發(fā)生手術部位感染的例次數(shù)占同期住院患者Ⅰ類切口手術總例次數(shù)的比例。計算方法：I類切口手術部位感染率=I類切口手術發(fā)生手術部位感染的手術例次數(shù)/同期I類切口手術總例次數(shù)×100%指標說明：1.本指標中I類切口手術是指未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道的手術（下同）。2.在統(tǒng)計I類切口手術部位感染率基礎上，可考慮用CMI值對數(shù)據(jù)校準（I類切口手術部位感染率÷CMI）。3.在統(tǒng)計I類切口手術部位感染率基礎上，分別統(tǒng)計以下手術類型的I類切口手術部位感染率：（1）本機構占比最高I類切口手術；（2）腦出血；（3）髖關節(jié)置換術；（4）膝關節(jié)置換術。監(jiān)測指標-指標名稱04：術后肺炎發(fā)生率指標定義：手術后新發(fā)生肺炎的頻率。計算方法：術后肺炎發(fā)生率=住院患者手術后新發(fā)生肺炎例次數(shù)/同期住院患者手術例次數(shù)×100%指標說明：1.本指標反映手術患者肺炎發(fā)生情況。2.在統(tǒng)計術后肺炎發(fā)生率基礎上，可考慮用CMI值對數(shù)據(jù)校準（術后肺炎發(fā)生率÷CMI）。3.指標中“肺炎”特指院內獲得性感染性肺炎。監(jiān)測指標-推薦指標01指標名稱：預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時給藥率指標定義：預防性使用抗菌藥物的手術中首次給藥時間在術前0.5~1小時的手術例次所占的比例。計算方法：預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時給藥率=住院患者中首次預防性應用抗菌藥物的給藥時間在術前0.5~1小時的手術例次數(shù)/同期住院患者中預防性應用抗菌藥物的手術例次數(shù)×100%監(jiān)測指標-推薦指標01指標說明：1.給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥，靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5~1小時內或麻醉開始時給藥。2.本指標統(tǒng)計時間點為術前0.5~1小時。3.術前預防性使用萬古霉素或氟喹諾酮類不計入統(tǒng)計4.預防性使用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則2015年版）》。監(jiān)測指標-推薦指標02指標名稱：I類切口手術預防性用藥24小時內抗菌藥物停藥率指標定義：I類切口手術預防性使用抗菌藥物24小時內停用抗菌藥物情況。計算方法：I類切口手術預防性用藥24小時內抗菌藥物停藥率=圍術期預防性使用抗菌藥物在24小時內停藥的手術例次數(shù)/同期住院患者中I類切口手術預防性應用抗菌藥物的手術例次數(shù)×100%監(jiān)測指標-推薦指標02指標說明：1.全身給藥的用藥途徑，包括口服、肌內注射、靜脈滴注、靜脈注射等。排除發(fā)生感染的病例。2.清潔手術的預防性用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。3.根據(jù)醫(yī)院實際情況，重點監(jiān)測：（1）腦出血；（2）髖關節(jié)置換術；（3）膝關節(jié)置換術；（4）冠狀動脈旁路移植術。備注：1.“感術”行動監(jiān)測指標均統(tǒng)計住院患者（不包含日間手術）。監(jiān)測指標分為完成指標（4個）和推薦指標（2個）。推薦指標由各省級院感質控中心根據(jù)工作實際確定是否監(jiān)測。2.手術部位感染率、I類切口手術部位感染率、預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時給藥率數(shù)據(jù)的抓取口徑可參照《醫(yī)療機構住院患者感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集及質量控制指標集實施指南（2021版）》。3.Ⅰ類切口手術預防性用藥指征參照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》。組織管理組織管理1.國家院感質控中心負責制定行動目標和組織實施，指導省級院感質控中心推進工作；完成行動監(jiān)測指標的基線調查；完成圍術期感染防控相關專家共識；持續(xù)追蹤監(jiān)測指標變化情況等。2.省級院感質控中心指導下級質控中心和相關醫(yī)療機構組織落實實施方案，并及時總結經(jīng)驗，加強宣貫交流與培訓。3.醫(yī)療機構摸清醫(yī)療機構內圍術期感染防控現(xiàn)狀；科學評估風險和隱患；合理設定干預目標；加強多部門協(xié)作，完善和規(guī)范圍術期患者診療服務流程；加強醫(yī)務人員相關培訓改進策略多部門合作建立多部門協(xié)作機制院感、醫(yī)務、護理藥學、麻醉、信息等改進策略1.提高圍術期感染防控意識。圍繞圍術期感染防控重點科室及重點環(huán)節(jié)的高風險因素，強化圍術期感染防控知識培訓力度和擴大宣傳覆蓋面，增強相關醫(yī)務人員防控意識。2.提升信息化管理水平。具備條件的醫(yī)療機構借助醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，根據(jù)監(jiān)測指標進一步優(yōu)化數(shù)據(jù)提取路徑，監(jiān)測指標過程和結果數(shù)據(jù)信息化監(jiān)測，提高圍術期感染管理效率和質量。3.建立多部門協(xié)作機制。手術患者感染防控涉及環(huán)節(jié)和部門較多，院感、醫(yī)務、護理、藥學、麻醉、信息等部門應加強協(xié)同管理應將降低手術部位感染風險納入手術安全質量改進工作方案中，建立多部門聯(lián)席會商機制，定期召開會議，做到分工明確，各司其職,對圍術期醫(yī)院感染防控工作進行全面評估、總結和改進，確保圍術期醫(yī)院感染管理措施有效落實。改進策略3.建立多部門協(xié)作機制。1.醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門牽頭負責落實“感術”行動，協(xié)調相關部門。①制定圍術期感染防控方案和培訓計劃，及時開展圍術期感染防控知識培訓和提供技術指導；②監(jiān)測“感術”行動監(jiān)測指標相關數(shù)據(jù)變化；③調查追蹤感染原因，定期分析數(shù)據(jù)、反饋結果；④協(xié)助和督促外科團隊采取基于循證依據(jù)的干預措施實現(xiàn)持續(xù)改進，減少圍術期醫(yī)院感染的發(fā)生。2.醫(yī)務管理部門。醫(yī)務管理部門負責將“感術”行動納入本單位的全面提升醫(yī)療質量工作統(tǒng)籌管理。將圍術期感染防控相關措施落實情況納入醫(yī)療質量過程管理，加強手術質量安全相關管理制度落實，減少手術并發(fā)癥發(fā)生。3.護理部門。負責規(guī)范護士對患者皮膚準備的操作核查術前皮膚準備情況；加強對患者術前、術后指導；做好圍術期抗菌藥物管理和體溫管理；對存在術后肺炎感染風險的患者應做好體位管理、口腔護理、早期活動等預防措施管理；以精細化護理管理為保障，促進手術患者快速康復。4.藥事管理部門。藥事管理部門負責指導臨床合理使用抗菌藥物；做好圍術期抗菌藥物使用點評與干預，特別是重點點評抗菌藥物使用指征、給藥時機、使用療程、給藥途徑等對圍術期抗菌藥物使用管理逐步實行前置審核，提高圍術期抗菌藥物使用的合理性。5.信息管理部門。醫(yī)院信息管理部門需為監(jiān)測指標提供必要的信息化監(jiān)測技術支持；協(xié)助開展術前皮膚準備、抗菌藥物使用等信息化管理，實現(xiàn)相關數(shù)據(jù)采集、分析、治療評價等，保障工作效率和數(shù)據(jù)質量。改進策略3.建立多部門協(xié)作機制。改進策略1.強化圍術期風險管理能力。醫(yī)療機構內加強多部門協(xié)作，從患者、手術醫(yī)師、手術器械使用和環(huán)境物表等四個方面梳理全流程要素，明確圍術期感染防控風險環(huán)節(jié)，完善圍術期感染與預防關鍵措施，提高風險識別及防控能力。2.強化關鍵環(huán)節(jié)過程核查。3.強化圍術期醫(yī)院感染監(jiān)測。4.強化激勵和考核。全流程患者手術醫(yī)師手術器械使用環(huán)境物表4.強化圍術期感染防控措施落實改進策略1.強化圍術期風險管理能力。2.強化關鍵環(huán)節(jié)過程核查。圍繞圍術期感染防控關鍵環(huán)節(jié)，參照制定本機構的圍術期感染防控關鍵措施核查工具（詳見附件2）。術前做好皮膚準備及抗菌藥物使用安全核查；嚴密監(jiān)測手術過程中患者體溫、失血量、手術時間等情況；手術后做好患者肺炎防控措施執(zhí)行，鼓勵臨床及管理人員主動核查感染防控措施是否落實到位，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。3.強化圍術期醫(yī)院感染監(jiān)測。4.強化激勵和考核?！案行g”行動工作組聯(lián)席會議制度，每年定期召開工作會議院感醫(yī)務護理藥學麻醉信息其他4.強化圍術期感染防控措施落實改進策略培訓考核圍術期感控宣傳績效考核基線調查→設定目標→分析反饋預防用藥點評手術相關感染討論4.強化圍術期感染防控措施落實改進策略風險評估術前訓練皮膚準備術前清潔規(guī)范去毛規(guī)范消毒規(guī)范預防用藥品種合理、時機合理、療程合理4.強化圍術期感染防控措施落實改進策略無菌操作術中保溫術后呼吸道管理體位口腔護理引流管管理每日評估+維護保持通暢傷口管理無菌操作、手衛(wèi)生4.強化圍術期感染防控措施落實監(jiān)測手術部位感染I類切口手術部位感染術后肺炎改進策略3.強化圍術期醫(yī)院感染監(jiān)測。根據(jù)實際情況，制定本機構合理的目標值。按照本方案內容及相關監(jiān)測指標，結合醫(yī)療機構實際手術相關感染分布情況，建立圍術期醫(yī)院感染監(jiān)測方案，監(jiān)測范圍應包括但不限于患者手術部位感染、I類切口手術部位感染、術后肺炎等。加強數(shù)據(jù)質量核查，提升監(jiān)測數(shù)據(jù)質量。數(shù)據(jù)監(jiān)測如不能實現(xiàn)信息化監(jiān)測可進行現(xiàn)場自查。1.強化圍術期風險管理能力。2.強化關鍵環(huán)節(jié)過程核查。4.強化激勵和考核?；€調查制度目標4.強化圍術期感染防控措施落實改進策略4.強化激勵和考核。定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時向相關科室反饋監(jiān)測結果。將圍術期醫(yī)院感染監(jiān)測指標納入科室管理和醫(yī)療質量考核管理中，根據(jù)考核結果給予合理獎懲。1.強化圍術期風險管理能力。2.強化關鍵環(huán)節(jié)過程核查。3.強化圍術期醫(yī)院感染監(jiān)測。4.強化圍術期感染防控措施落實醫(yī)療機構應如何做？分工分工準備文件性資料基礎工作納入將“感術”行動納入本單位的全面提升醫(yī)療質量工作統(tǒng)籌管理納入將圍術期感染防控相關措施落實情況納入醫(yī)療質量過程管理納入將圍術期醫(yī)院感染監(jiān)測指標納入科室管理和醫(yī)療質量考核管理中納入納入績效考核數(shù)據(jù)調查基線，制定本機構合理的目標值指導臨床圍術期感染防控提供技術指導培訓1將最新的感染相關規(guī)范指南提供給臨床，并培訓，監(jiān)督落實2宜采用海報、視頻、屏保等方式營造圍術期感染防控和抗菌藥物合理應用文化。日常工作管理要求指標監(jiān)測-至少四項調查追蹤感染原因，定期分析數(shù)