血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用課件

血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及其臨床意義血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1一、血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)及其臨床意義

血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1㈠反映體液酸堿狀態(tài)的重要指標(biāo)—酸堿度（pH）pH是表示體液H+濃度的指標(biāo)，由于H+濃度太小，故用其負(fù)對(duì)數(shù)表示：pH=－lg[H+]正常值：7.35---7.45，平均7.4，動(dòng)脈血比靜脈血約高0.03pH受呼吸和代謝雙重因素影響，pH﹥7.45堿中毒，pH﹤7.35酸中毒。pH在7.35—7.45之間：①正常酸堿平衡。②酸堿平衡失常，但處在代償期。③混合型酸堿平衡失常，相互抵消。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1反映體液酸堿狀態(tài)的重要指標(biāo)—二氧化碳分壓（PaCO2）PaCO2為物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力，正常值35—45mmHg，平均40mmHg。PaCO2﹥45mmHg，表示通氣不足，有CO2潴留，為呼吸性酸中毒。PaCO2﹤35mmHg表示通氣過(guò)度，為呼吸性堿中毒。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1反映體液酸堿狀態(tài)的重要指標(biāo)—碳酸氫根（HCO3-）（AB）是在實(shí)際條件下測(cè)得的HCO3-含量，正常值為22—26mmol/L平均24mmol/L（SB）是在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的HCO3-含量，不受呼吸因素影響，反映HCO3-的儲(chǔ)備量。SB是比AB更準(zhǔn)確反映代謝情況的指標(biāo)。正常人AB=SB，酸堿失衡時(shí)二者不一致，由于SB不受呼吸因素影響，故SB與AB之差反映呼吸因素對(duì)血漿HCO3-的影響程度。當(dāng)AB﹥SB時(shí)，說(shuō)明有呼酸存在，當(dāng)AB﹤SB時(shí)，說(shuō)明有呼堿存在血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1反映體液酸堿狀態(tài)的重要指標(biāo)—堿剩余（BE）指在標(biāo)準(zhǔn)條件下，將血液標(biāo)本用酸或堿滴定至pH=7.4時(shí)所需酸或堿的量，用酸滴定為正值，用堿滴定為負(fù)值。正常值±2.3mmol/L。BE﹥2.3mmol/L代堿，BE﹤-2.3mmol/L代酸。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1反映體液酸堿狀態(tài)的重要指標(biāo)—緩沖堿（BB）指血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和。正常值45—55mmol/L平均50mmol/L，BB能反映機(jī)體對(duì)酸堿紊亂總的緩沖能力，與HCO3-不同，由于Hb，血漿蛋白等均影響血漿緩沖堿的含量，若在臨床檢測(cè)中出現(xiàn)BB降低而HCO3-正常時(shí)，說(shuō)明患者存在著HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥，貧血等，糾正這種堿儲(chǔ)備不足，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1反映體液酸堿狀態(tài)的重要指標(biāo)—CO2結(jié)合力（CO2-CP）指血液中HCO3-和H2CO3中CO2含量的總和（化學(xué)結(jié)合狀態(tài)的CO2量），受呼吸和代謝雙重因素的影響，反映血中HCO3-的含量。正常值23—31mmol/L。CO2-CP升高可能為代堿或呼酸，降低可能為代酸或呼堿，故必須結(jié)合臨床情況判斷。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1反映體液酸堿狀態(tài)的重要指標(biāo)—陰離子間隙（AG）指血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)之差。UA+(Cl-+HCO3-)=UC+(Na++k+)AG=Na+-[Cl-+HCO3-]正常值8—16mmol/L。AG為反映代謝性酸堿失衡的一項(xiàng)指標(biāo)，AG增加提示有機(jī)酸增多,臨床上憑著AG增高就可診斷高AG代謝性酸中毒。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1反映體液酸堿狀態(tài)的重要指標(biāo)—潛在HCO3-是指復(fù)合酸堿失衡時(shí)，假定無(wú)代謝性酸中毒對(duì)HCO3-影響時(shí)，HCO3-的水平潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG潛在HCO3-主要用于并發(fā)高AG代謝性酸中毒的復(fù)合型酸堿失衡中代堿的診斷。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1㈡反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo)—氧分壓（PaO2）指動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：80—100mmHg，正常人隨年齡增長(zhǎng)而降低，年齡預(yù)計(jì)公式：

PaO2=100-年齡×0.33±5mmHgPaO2是決定血氧飽和度的重要因素，是診斷呼吸衰竭的指標(biāo)，根據(jù)PaO2值可以判斷有無(wú)低氧血癥及低氧血癥的程度。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo)—?jiǎng)用}血氧飽和度（SaO2）指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。

SaO2=HbO2/全部Hb×100%。正常值：96±3%血氧飽和度與氧分壓和血紅蛋白氧解離曲線有直接關(guān)系。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo)—?jiǎng)用}血氧含量（CaO2）指單位容積的動(dòng)脈血中所含氧的總量，包括與Hb結(jié)合的氧和物理溶解的氧。

CaO2=1.34×Hb（g/dl）×SaO2+0.0031×PaO2

正常值：19—21ml/dl氧含量與氧分壓和血紅蛋白的量有關(guān)。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo)—肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P（A-a）O2）是肺泡PO2（PAO2

）與PaO2之差。正常值：年輕人15—20mmHg，隨著年齡的增加而增大，最大不超過(guò)30mmHg。P（A-a）O2反映肺的換氣功能，有時(shí)較PaO2更為敏感，能較早反映肺部氧的攝取狀況。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1二、血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判斷及臨床應(yīng)用血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1㈠酸堿失衡的診斷和治療血?dú)夥治鲋饕糜冢孩倥袛嗨釅A平衡是否紊亂②何種類型③有無(wú)代償④指導(dǎo)對(duì)酸堿紊亂的糾正。臨床上主要依據(jù)pH，PaCO2

，HCO3-/BE這幾項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。pH是作為血液酸堿度的指標(biāo)，PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，HCO3-/BE是判斷代謝性酸堿失衡的指標(biāo)?；镜乃釅A失衡類型有4種：呼酸、呼堿、代酸、代堿。當(dāng)發(fā)生酸堿失衡后機(jī)體必然通過(guò)體內(nèi)的調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)行代償而發(fā)生繼發(fā)性改變。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1不同類型酸堿失衡的血?dú)飧淖儯ū硪唬┧釅A失衡類型pHPaCO2HCO3-BE呼吸性酸中毒↓↑稍↑正常呼吸性酸中毒代償正?！粑詨A中毒↑↓稍↓正常呼吸性堿中毒代償正?！x性酸中毒↓正常↓↓代謝性酸中毒代償正?！x性堿中毒↑正常↑↑代謝性堿中毒代償正?！羲岵⒋帷魤A并代堿↑↓↑↑呼酸并代堿↑正?！魤A并代酸↑正常↓↓↓↓血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1酸堿失衡的判斷方法1、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）變化。一般單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)性失衡決定的，如pH﹤7.40原發(fā)失衡可能是酸中毒，pH﹥7.40原發(fā)性失衡可能為堿中毒。2、分清單純性和混合性酸堿失衡

①PaCO2↑同時(shí)伴HCO3-↓，必為呼酸并代酸

②PaCO2↓同時(shí)伴HCO3-↑，必為呼堿并代堿③PaCO2和HCO3-同時(shí)升高或者降低，并pH正常應(yīng)考慮混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確定可應(yīng)用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式判斷。（表二）血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1常用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式（表二）原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償時(shí)限代償極限代謝性酸中毒HCO3-↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3-＋8±212-24h10mmHg代謝性堿中毒HCO3-↑PaCO2↑△PaCO2=0.9×△HCO3-±512-24h55mmHg呼吸性酸中毒（急性）PaCO2↑HCO3-↑△HCO3-=0.1×△PaCO2幾分鐘30mmol/L呼吸性酸中毒（慢性）PaCO2↑HCO3-↑△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.583-5天45mmol/L呼吸性堿中毒（急性）PaCO2↓HCO3-↓△HCO3-=0.2×△PaCO2±2.5幾分鐘18mmol/L呼吸性堿中毒（慢性）PaCO2↓HCO3-↓△HCO3-=0.49×△PaCO2±1.723-5天15mmol/L血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1舉例COPD失代償患者，PH7.32,PaCO260mmHgHCO3-

30mmol/L。分析：PaCO260mmHg>40mmHg，

HCO3-

30mmol/L>24mmol/L，PH7.32<7.40，原發(fā)失衡為呼酸。選擇慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式

△

HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×

（60-40）±5.58=7±5.58,預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+△

HCO3-=24+7±5.58=31±5.58=25.42~36.58mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3-30mmol/L恰好落在此范圍內(nèi)，故為慢性呼酸失代償。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用13、部分復(fù)合型酸堿失衡，尤其是三重酸堿失衡的判斷需要聯(lián)合應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-作出判斷，將潛在HCO3-代替實(shí)測(cè)HCO3-

與通過(guò)預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算出來(lái)的預(yù)計(jì)HCO3-比較，作出判斷，否則容易漏診。由于臨床上無(wú)法實(shí)現(xiàn)確定某一患者為何種類型的酸堿失衡，故為避免漏診需常規(guī)計(jì)算AG和潛在HCO3-

。4、結(jié)合臨床綜合判斷血?dú)夥治龅慕Y(jié)果需結(jié)合臨床實(shí)際并動(dòng)態(tài)觀察血?dú)獾淖兓?，綜合判斷才能作出可靠的診斷。

血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1酸堿失衡治療時(shí)的血?dú)鈶?yīng)用酸堿失衡的治療一方面要治療原發(fā)病，解除導(dǎo)致酸堿失衡的原因。另一方面是對(duì)癥治療，對(duì)癥治療需要血?dú)饨Y(jié)果。如代謝性酸中毒，所需補(bǔ)堿量（mmol/L）=0.3×（正常HCO3--測(cè)得HCO3-

）×體重（Kg）。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1㈡確定呼吸衰竭的類型嚴(yán)重程度和預(yù)后1、血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭的重要依據(jù)呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面正常大氣壓，靜息狀態(tài)呼吸空氣，排出心臟因素（心內(nèi)分流心排量降低）情況下，PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg。2、血?dú)夥治鍪呛粑ソ叻中偷闹匾罁?jù)臨床上將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型

Ⅰ型PaO2﹤60mmHgPaCO2正常/降低

Ⅱ型PaO2﹤60mmHgPaCO2﹥50mmHg血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1確定呼吸衰竭的類型嚴(yán)重程度和預(yù)后3、血?dú)夥治鰧?duì)呼吸衰竭患者的病情判斷有重要價(jià)值，有學(xué)者根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果并結(jié)合患者的癥狀對(duì)呼吸衰竭病情進(jìn)行分級(jí)及治療（表3）4、血?dú)夥治龅慕Y(jié)果也可了解患者的預(yù)后阜外醫(yī)院曾對(duì)8771例次血?dú)鈾z查中，根據(jù)酸堿紊亂類型分析血?dú)庵笜?biāo)改變與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果表明各種嚴(yán)重血?dú)夂退釅A平衡紊亂的病死率都相當(dāng)高。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1確定呼吸衰竭的類型嚴(yán)重程度和預(yù)后（表三）項(xiàng)目輕度中度重度PaCO2﹥50mmHg﹥70mmHg﹥90mmHgPaO2﹤60mmHg﹤50mmHg﹤40mmHgSaO2﹥8080--60﹤60意識(shí)清醒嗜睡譫語(yǔ)淺昏迷淺-深昏迷紫－+---+++++呼吸治療一般吸氧控制性給氧機(jī)械通氣血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1㈢了解低氧血癥的程度、指導(dǎo)氧療根據(jù)PaO2，結(jié)合SaO2將低氧血癥分為輕中重度輕度PaO2﹤80mmHgSaO2﹥90%

中度PaO2﹤60mmHgSaO260-90%

重度PaO2﹤40mmHgSaO2﹤60%

輕度低氧血癥有癥狀可吸氧中度低氧血癥氧療適應(yīng)癥重度低氧血癥氧療絕對(duì)適應(yīng)癥血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1三、血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1㈠血?dú)庵笜?biāo)是建立機(jī)械通氣的重要依據(jù)

成人建立機(jī)械通氣的血?dú)庵刚鳎孩賞H﹤7.20—7.25②PaO2（FiO2﹥0.5）﹤50mmHg③PaCO2﹥50—60mmHg④P（A-a）O2（吸氧濃度100%）﹥350—450mmHg。臨床醫(yī)師不應(yīng)死扣這些指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)病人呼吸衰竭的病因和血?dú)庵笜?biāo)的變化趨勢(shì)決定機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用11、COPD⑴平時(shí)就可能已有慢性CO2潴留，機(jī)體已適應(yīng)高碳酸血癥，因此PaCO2的絕對(duì)值大小對(duì)于決定是否應(yīng)用機(jī)械通氣并不重要，重要的是PaCO2增高的速度及繼而產(chǎn)生的pH變化。⑵病人因長(zhǎng)期缺氧對(duì)低氧血癥的耐受性也較高，建立機(jī)械通氣的PaO2標(biāo)準(zhǔn)也遠(yuǎn)較其他原因的呼衰為低。⑶COPD所致呼衰急性惡化時(shí)建立機(jī)械通氣的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)是：pH﹤7.20—7.25，PaO2≤45mmHg血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用12、ARDS⑴在疾病早期，病人清醒能配合時(shí)，可試用經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，不必要求嚴(yán)格的血?dú)庵笜?biāo)。⑵若病情加重，吸氧濃度﹥50%，仍不能維持PaO2﹥60mmHg，或PaCO2﹥45mmHgpH﹤7.30則應(yīng)采取氣管插管機(jī)械通氣血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1㈡、血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過(guò)程中的應(yīng)用1、建立機(jī)械通氣后20—30分鐘，氣體交換就會(huì)達(dá)到新的動(dòng)態(tài)平衡，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯缓蟾鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。在剛建立機(jī)械通氣或撤機(jī)過(guò)程中，血?dú)鈾z測(cè)需較頻進(jìn)行，機(jī)械通氣達(dá)到較理想水平，病人的情況也較穩(wěn)定后，可適當(dāng)延長(zhǎng)動(dòng)脈血?dú)夥治龅臅r(shí)間，每天1—2次或幾天1次，進(jìn)行SPO2和呼末CO2監(jiān)測(cè)者動(dòng)脈血?dú)夥治龅念l度可更加減少，但無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)不能提供血?dú)夥治鲞@樣準(zhǔn)確全面的有關(guān)氧合通氣和酸堿平衡的資料，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)不能完全代替血?dú)夥治?。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用12、根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)⑴基本原則：①根據(jù)PaO2來(lái)調(diào)整呼吸機(jī)的給氧濃度和PEEP水平；②根據(jù)PaCO2和pH調(diào)整通氣量（潮氣量和呼吸頻率）⑵當(dāng)PaO2﹥60mmHg時(shí)，可適當(dāng)減低給氧濃度；當(dāng)PaO2

﹤60mmHg