圍肝門技術(shù)在復(fù)雜肝膽的應(yīng)用

圍肝門技術(shù)在復(fù)雜肝膽

疾病外科治療中的地位解放軍昆明總醫(yī)院肝膽外科羅丁

圍肝門的解剖特點各管道有出有進－真正的肝門肝包膜增厚形成肝門板/膽囊板肝門板向肝內(nèi)延伸－Glisson鞘肝方葉的體積影響顯露肝內(nèi)膽管膽/血管關(guān)系比肝外段更為緊密

圍肝門區(qū)的外科意義

涉及一級肝蒂近側(cè)及二級肝蒂的遠側(cè)

√.顯露困難,與血管關(guān)系緊密,解剖空間狹窄很難經(jīng)肝外途徑行膽管的長程切開、周圍肝葉段的切除來解決此范圍內(nèi)膽管的狹窄、結(jié)石、腫瘤。

√.一、二級肝蒂密集，經(jīng)過肝門區(qū)的肝切除容易損傷鄰近欲保留葉段的肝蒂。

膽道外科肝外膽管

結(jié)石、腫瘤_可方便地顯露、切開／切除、重建

膽道外科二級以上肝內(nèi)膽管

左外葉、右后葉結(jié)石、狹窄、腫瘤

可行含石、狹窄或荷瘤的肝葉、段切除

肝臟外科規(guī)則性半肝切除必然要經(jīng)過肝門精準肝切除須精確解剖各級肝蒂大塊肝切除需避免傷及鄰近肝蒂顯露、切開并成形高位一、二級肝內(nèi)膽管圍肝門技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用一、解決良性高位膽管狹窄圍肝門膽管范圍

外科意義高位顯露、切開或切除左右肝管高位狹窄避免在肝下致密粘連中危險而困難的分離圍肝門膽管的顯露

位于圍肝門膽管的病變，單純通過肝外途徑的高位切開很難得到充分的顯露，圍肝門途徑的肝門板切開或肝方葉切除，可滿意地顯露圍肝門膽管。到達圍肝門膽管的途徑左肝管長程切開

右／右前／右后膽管顯露不佳肝門板切開

二級肝管開口狹窄顯露不佳IVb段（肝方葉）部分切除

顯露最為充分,創(chuàng)傷大,技術(shù)稍復(fù)雜

左肝管長程切開左肝管的全長基本上位于肝外,不需做肝門板切開或肝方葉切除即可得到滿意的肝外顯露,將近側(cè)肝總管-左肝管切開后,還可顯露右肝管開口.Couninaud–Hepp途徑Couninaud–Hepp

途徑的缺陷

很難解決右肝管的高位病變肝門板切開途徑示意圖實際所見肝門板就是肝門橫溝周圍增厚的肝包膜肝方葉切除途徑切除覆蓋在左、右肝蒂上方的部分肝組織，充分地顯露一、二級肝管。在肝方葉肥大時有特別的意義。復(fù)雜BDI的再修復(fù)-caseI李姓女，54歲LC術(shù)后BDI，術(shù)后第8天以膽腸吻合術(shù)修復(fù)BDI，仍有持續(xù)高熱、黃疸。MRCP:

左右肝管開口處狹窄

狹窄近側(cè)左右肝管的高位顯露肝方葉切除／高位顯露左右肝管并成形／膽管空腸袢吻合狹窄的膽腸吻合口顯露的左、右肝管開口切除的肝方葉斷面復(fù)雜BDI的再修復(fù)-caseII

羅性女，26歲．LC術(shù)后BDI，LC術(shù)中行一期“高位”膽腸吻合．術(shù)后1W出現(xiàn)黃疸并高熱．MRCP示左右肝管長段狹窄，累及二級肝管開口.廣泛的肝方葉與左右肝管切除前次修復(fù)導致肝下致密粘連肝方葉切除后顯露各二級肝管機制膽道損傷后近側(cè)膽管的缺血性損害,遠比人們想像的要普遍而嚴重,在缺血的近側(cè)膽管上重建膽道,極易失敗.充分顯露近側(cè)膽管并徹底清除缺血的殘端具有重要意義.

討論膽管損傷的實際損害平面要高于膽管的橫斷面選擇健康、血運良好的高位近側(cè)膽管重建膽道，是避免BDI修復(fù)失敗的重要環(huán)節(jié)不能為了降低膽腸吻合的技術(shù)難度而保留缺血的損傷近側(cè)肝外膽管圍肝門技術(shù)有助于對高位膽管的顯露與成形—羅丁，圍肝門部分肝切除治療LC所致高位膽管損傷.臨床外科雜志，2009；17：8羅姓女,34歲,右肝管高位狹窄,并左肝管及SV+SVI段肝管結(jié)石兩次手術(shù)史復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石-case左肝管擴張單純肝外途徑解決方案？右肝管開口高度狹窄右肝管開口左肝管開口右肝蒂上方部分肝組織切除后顯露并切開狹窄的右肝管開口切除含石的SV+SVI段圍肝門途徑解決方案顯露的右肝蒂右肝蒂表面肝組織被切除

討論復(fù)雜類型肝膽管結(jié)石常常合并高位膽管狹窄,不能僅僅取石,需要組合型手段膽道再手術(shù)遇到的肝下致密粘連,可借助圍肝門技術(shù)對肝內(nèi)膽管的直接顯露加以規(guī)避肝內(nèi)膽管的(尤其是右肝管)的變異可導致整支二級肝管漏診漏治，圍肝門技術(shù)可有效避免這一嚴重失誤圍肝門技術(shù)有助于對高位肝內(nèi)膽管狹窄的顯露圍肝門技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用二、切除或姑息切除肝門部膽管癌

肝門部膽管癌切除－caseI

崔性男，6３歲。無痛性進行性黃疸，影像學檢查提示肝門部膽管癌，血清TBil>400umol/L.治療性切除左右肝管分叉部部的癌腫聯(lián)帶肝方葉組織一并切除，左右肝管成形，HDL骨骼化。右肝管開口左肝管開口HDL骨骼化后的PV姑息性肝門膽管癌切除-caseII楊姓男，56歲無痛性黃疸2周入院。MRCP提示肝門膽管癌，右肝管顯著擴張。姑息切除術(shù)中見兩側(cè)門靜脈二級分支受累，放棄根治。切開右肝蒂表面肝組織顯露出擴張的SV肝管右前葉下段支（５段）肝管開口SV段膽管與空腸RY吻合姑息切除后的重建

討論陰性切緣-肝門膽管癌根治的重要保證單純切除腫瘤?VS聯(lián)帶肝部分切除?肝功能不全時大塊(半肝)肝切除有風險廣泛肝方葉切除-可行的中庸選擇姑息性切除可獲良好的生活質(zhì)量圍肝門技術(shù)在肝外科的應(yīng)用主要應(yīng)用于解剖性肝葉段切除√避免損傷鄰近肝葉段的肝蒂√避免欲保留肝臟長時間缺血√準確地把握肝切除的斷肝面對解剖性肝切除的再認識肝內(nèi)膽管結(jié)石呈規(guī)則的葉段分布肝細胞性肝癌沿門靜脈分支轉(zhuǎn)移解剖性（規(guī)則）肝切除效果更好解剖性肝切除的難點嚴格按肝臟葉段分布解剖肝蒂斷肝時容易導致鄰近肝蒂損傷某些肝段的肝蒂很難肝外分離長時間阻斷易致殘肝缺血損害斷肝時不易掌握好正確的斷面肝門部肝蒂分離肝外分離法√肝下有致密粘連時很困難√解剖變異多，難度/風險大√

可獨立分離出大的膽/血管肝門部肝蒂分離肝內(nèi)分離法√只能將脈管三聯(lián)一并分出√與肝周間隙有無粘連無關(guān)左肝管門靜脈左干，其遠端分別進入左半肝及左側(cè)尾狀葉。左肝動脈規(guī)則性左半肝切除-case（肝外法）患者無肝膽手術(shù)史，肝下間隙無致密粘連，可通過精細解剖分離出左肝蒂各管道規(guī)則性左半肝切除-caseI（肝內(nèi)法）

左肝管結(jié)石、擴張并開口狹窄_規(guī)則性左半肝切除李姓男，3次膽總管切開取石術(shù)后反復(fù)高熱、黃疸，須徹底切除病變左半肝。術(shù)中難題與對策前次手術(shù)導致肝下間隙廣泛而致密的粘連，很難通過肝外分離顯露左半肝肝蒂通過肝門板切開，可避免復(fù)雜而危險的肝下分離，直接到達左肝蒂。

肝門板切開后顯露左右肝蒂直視下保護右肝蒂切除左半肝右肝蒂左肝蒂左肝蒂根部縫扎完整切除左半肝受保護的右肝蒂HDL

膽囊癌肝中葉切除-caseII（肝內(nèi)法）張姓女,上腹痛一月,多年前有膽囊結(jié)石史CT提示膽囊癌擬行IVb,V,及部分VI段肝切除肝門板切開后右肝蒂肝十二指腸韌帶

分離出右肝蒂二級分支.保護右后葉（IIV+VIII段）肝蒂這支肝蒂很容易受傷膽囊癌相關(guān)肝中葉切除-caseIII（肝內(nèi)法）切除IVb,V,及部分VIII段肝組織及膽囊

精確縫扎切除肝段肝蒂殘端欲保留的肝蒂切除的肝段肝蒂被切除肝段肝蒂肝癌肝中葉切除-caseIV（肝內(nèi)法）右肝蒂肝十二指腸韌帶第５段肝蒂第８段肝蒂切開肝門板，分別分離出左右肝蒂及第５、第８段肝蒂，繞上阻斷帶。左半肝免受缺血性損害。左側(cè)斷肝線右側(cè)斷肝線分別阻斷第５、第８段肝蒂后，所屬肝段變色。根據(jù)變色肝段區(qū)域劃定肝切除界限。變色的肝中葉靶葉段肝蒂阻斷后確定斷肝界限采用ERBE水刀斷肝ERBE雙極電凝+氬氣刀止血肝臟離斷水刀斷肝的優(yōu)越性肝斷面所見右側(cè)斷面可見肝中靜脈肝中靜脈肝中葉被移出后所見第５、８段肝蒂殘端第５段肝蒂殘端第８段肝蒂殘端第