乳腺癌輔助化療的規(guī)范與進展

乳腺癌輔助化療的

規(guī)范與進展福建省腫瘤醫(yī)院乳腺內科劉健20141121.廈門質控會議劉

健

省政協(xié)常委、主任醫(yī)師、碩士生導師、省保健委專家國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會乳腺腫瘤組秘書福建省紅十字會大病救助基金監(jiān)委會副主任福建省抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會副主任委員中國醫(yī)師協(xié)會乳腺疾病專家培訓委員會常務委員中國臨床腫瘤學會執(zhí)行委員中國老年學會老年腫瘤專業(yè)委員會執(zhí)行委員CSCO抗腫瘤藥物安全管理專家委員會委員中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會委員中華醫(yī)學會乳腺學組委員中華預防醫(yī)學會乳腺學組委員《醫(yī)學參考（乳腺癌頻道）》常務編委《歐洲腫瘤年鑒中文版（乳腺癌）》編委《中華外科內分泌雜志》編委《中華腫瘤防治雜志》編委《臨床腫瘤學雜志》編委《腫瘤學雜志》編委福建省腫瘤醫(yī)院

乳腺內科與臺灣乳房醫(yī)學會簽訂

《海峽兩岸乳腺癌防治合作協(xié)議》福建省腫瘤醫(yī)院乳腺內科是

全國乳腺癌八大培訓基地之一乳腺癌患者康復指導

--粉紅絲帶俱樂部《乳腺腫瘤學》

中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》

2013年版編委名單

乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）中國抗癌協(xié)會2013年乳腺癌關注月啟動儀式

10月26日在福州舉行乳腺癌曾經是一種器官病，

現(xiàn)在是一組基因病簡單的“乳腺癌”ER+,ER-ER+,HER2-；ER-,HER2+ER+,HER2+；ER-,HER2-如ER+，HER2-，則：高分級，低PR水平－或低分級，高PR水平多基因含量測定分子學(內生型)亞組全基因/下一代基因測序過去現(xiàn)在AlbainKS,etal.Presentedat2013St.Gallen.乳腺癌藥物治療發(fā)展史1970s1980s1990s2000sCMF蒽環(huán)類紫杉類含蒽環(huán)類方案中增加紫杉類化療可顯著提高療效2011化療+靶向1940s蒽環(huán)類化療可顯著降低復發(fā)與死亡風險一項評價123項隨機研究100000例早期乳腺癌婦女不同多藥化療方案間療效長期結果的薈萃分析EBCTCG.Lancet2012;379:432-444.分類治療氮芥乳腺癌是一種高度異質性的腫瘤無效+無毒有效+有毒有效+無毒無效+有毒傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)模式：主要依據(jù)腫瘤病理學類型、臨床分期等?，F(xiàn)代模式：分子分型結合風險評估，尋找治療靶點、預后判斷和療效預測，正在不斷發(fā)展和優(yōu)化。WalgrenRA,etal.JClinOncol.2005;10;23(29):7342-9.St.Gallen理念的轉變

:

從關注風險度到重視敏感性1990-2003危險度敏感性*GoldhirschA,etal.AnnOncol2005;16:1569-1583.ModifiedfromPiccart,M.PSABCS2005.2005-….*敏感性(尋找靶點)評估風險以平衡療效與安全性乳腺癌治療模式的轉變一種病，相同療法尋找靶點，分類治療腫瘤特征ER/PR狀態(tài)HER2狀態(tài)組織學Ki-67淋巴結狀態(tài)21基因70基因患者特點年齡身體狀況(ECOG評分)伴發(fā)癥(有無心血管疾病等)治療意愿GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24:2206-2223.SenkusE,etal.AnnOncol2013;24(Suppl6):vi7-vi23.國外乳腺癌指南美國國家綜合癌癥網絡由21個美國知名癌癥中心所組成的非盈利聯(lián)盟目前全球臨床應用最廣泛的指南圣加倫共識每2年在瑞士St.Gallen召開國際會議注重早期乳腺癌在治療中的個體化選擇與NCCN指南共同構成了當今乳腺癌治療的基本框架歐洲腫瘤內科學會成立于1975年致力于提高腫瘤內科治療的專業(yè)性美國臨床腫瘤學會成立于1964年目前已有近3萬名腫瘤科醫(yī)師加入國內乳腺癌規(guī)范與指南《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》《中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會診治指南與規(guī)范（2013）》百家爭鳴博采眾長您選擇的正確與否

或許是生與死的抉擇《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》

術后輔助化療對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等）、腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療。《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》

輔助化療適應證

1）腋窩淋巴結陽性；2）對淋巴結轉移數(shù)目較少（1－3個）的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療；3）對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發(fā)風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》

輔助化療方案1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CAF/CEF、AC；2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC

T/P（P紫杉醇）或FEC

T；4）老年、較低風險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF；（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》

輔助化療注意事項1）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4、6和8個周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量，否則影響療效?；熎陂g嚴密的全程管理是最重要保證。2）輔助化療不與三苯氧胺或術后放射治療同時進行；3）

70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療?；熎陂g避孕；4）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書?！吨袊拱﹨f(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會

診治指南與規(guī)范（2013）》

《中國癌癥雜志》2013年第23卷第8期乳腺篩查指南乳腺X線檢查和報告規(guī)范乳腺超聲檢查和報告規(guī)范乳腺MRI檢查和報告規(guī)范影像引導下的乳腺組織學活檢臨床指南乳腺癌術后病理診斷報告規(guī)范浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南乳腺癌前哨淋巴結活檢臨床指南乳腺癌全乳切除術后放射治療臨床指南中國抗癌協(xié)會

《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》乳腺癌術后輔助全身治療臨床指南乳腺癌新輔助化療臨床指南晚期及復發(fā)乳腺癌解救性全身治療臨床指南終末期乳腺癌姑息性治療臨床指南乳腺癌患者康復治療共識乳房重建與整形臨床指南乳腺導管原位（內）癌治療指南Her-2陽性乳腺癌臨床診療專家共識乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結復發(fā)臨床診治指南乳腺癌骨轉移的臨床診治指南《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》

風險評估《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》

低度風險淋巴結陰性，同時具備以下6條：病灶大?。╬T）≤2cm分級1級a

瘤周脈管未見腫瘤侵犯b

ER和/或PR表達Her-2/neu基因沒有過度表達或擴增c

年齡≥35歲注解a：組織學分級/核分級b：瘤周脈管侵犯存在爭議，它只影響腋淋巴結陰性的患者的危險度分級；但并不影響淋巴結陽性者的分級。c：Her-2的測定必須是經由嚴格質量把關的免疫組化或FISH法、CISH法。淋巴結陰性：至少具備以下6條之一：標本中病灶大?。╬T）＞2cm，或分級2-3級或有瘤周脈管腫瘤侵犯或ER和PR缺失或Her-2基因過度表達或擴增或年齡<35歲淋巴結1-3個陽性未見Her-2過度表達和擴增且ER和/或PR表達《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》

中度風險《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》

高度風險淋巴結1-3個陽性Her-2過度表達或擴增或ER和PR缺失≥4個陽性

《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》

分子分型《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》

分類治療原則《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》

輔助化療的適應癥腫瘤>2cm淋巴結+HR-HER2+G3《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》

輔助化療的禁忌證妊娠早、中期女性患者，應慎重選擇化療年老體弱且伴有嚴重內臟器質性病變患者。《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》輔助化療方案不含HTACddAC-PAC-P/TTCAC/ECFACCMFddA-T-CFEC-T/P含HAC-PHddAC-PHTCHTH-FECAC-THPH-FECH（新輔助）《乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）》治療前準備首次化療前應充分評估患者的臟器功能，檢測方法包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。以后每次化療前應常規(guī)檢測血常規(guī)和肝腎功能；使用心臟毒性藥物前應常規(guī)做心電圖和(或)左室射血分數(shù)(leftventricularejectionfraction，LVEF)測定；其他檢查應根據(jù)患者的具體情況和所使用的化療方案等決定。育齡婦女應妊娠試驗陰性并囑避孕。簽署化療知情同意書?！度橄侔┰\治指南與規(guī)范（2013版）》

注意事項不建議減少化療的周期數(shù)。首次給藥劑量不得低于推薦劑量的85%，每個輔助化療方案僅允許劑量下調2次，每次可以下調20%～25%?；熃Y束后再開始內分泌治療和/或放療。蒽環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時須評估LVEF，至少每3個月1次。如果患者使用蒽環(huán)類藥物期間發(fā)生有臨床癥狀的心臟毒性、或無癥狀但LVEF<45%亦或較基線下降幅度超過15%，應先停藥并充分評估患者的心臟功能，后續(xù)治療應慎重。2014ASCO主題科學與社會2014年ASCO

《激素受體陽性乳腺癌女性輔助內分泌治療臨床指南》

絕經前/圍絕經期確診為激素受體陽性乳腺癌的女性，應該接受他莫西芬5年的輔助內分泌治療，而后根據(jù)絕經狀態(tài)給予額外治療。如果是絕經前，應該接受持續(xù)他莫西芬一共10年的治療。如果是絕經后，應該提供持續(xù)他莫西芬一共10年治療，或者芳香酶抑制劑（AI），輔助內分泌治療周期共長達10年絕經后確診為激素受體陽性乳腺癌女性應該接受以下方案中的一種輔助內分泌治療：他莫西芬10年治療；芳香酶抑制劑5年治療；他莫西芬5年后轉向芳香酶抑制劑5年；或者他莫西芬2～3年并轉向芳香酶抑制劑長達5年。絕經后和對他莫西芬或者芳香酶抑制劑不能耐受的女性，應提供一種替代型的輔助內分泌治療。如果已經接受芳香酶抑制劑，但是在不滿5年中途停止治療，也許可以給予他莫西芬總共5年的治療。如果已經接受2～3年的他莫西芬治療，應該接受芳香酶抑制劑長達5年的治療，即輔助內分泌治療總共維持時間長達7～8年。2014ASCO

《晚期HER2陽性乳腺癌系統(tǒng)治療臨床實踐指南》一般推薦除了高度選擇性雌激素受體陽性和孕激素受體陽性和HER2陽性患者，臨床醫(yī)生應該推薦以HER2靶向治療為基礎的聯(lián)合一線治療；對于此類患者，內分泌治療也可單純使用。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量高；推薦力度強）對于一線HER2靶向治療期間或之后出現(xiàn)疾病進展的患者，臨床醫(yī)生應該推薦以HER2靶向治療為基礎的二線治療。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=高；推薦強調=強）對于二線治療或更大的HER2靶向治療期間或之后出現(xiàn)疾病進展的患者，臨床醫(yī)生應該推薦三線治療或以更大的HER2靶向治療為基礎的治療。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=中等；推薦強度=中等。）具體方案臨床醫(yī)生應該推薦曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗和紫杉烷進行一線治療，除非患者有紫杉烷類化合物禁忌癥。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=高；推薦強度=強）對于一線HER2靶向治療后出現(xiàn)疾病進展的患者，臨床醫(yī)生應該推薦

ado-trastuzumabemtansine(Kadcyla)進行二線治療。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=高；推薦強度=強）

對于二線治療或更大的HER2靶向治療期間或之后出現(xiàn)疾病進展且并未接受ado-trastuzumabemtansine治療的患者，臨床醫(yī)師應提供ado-trastuzumabemtansine治療。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=高；推薦強度=強）

對于二線治療或更大的HER2靶向治療期間或之后出現(xiàn)疾病進展且并未接受帕妥珠單抗治療的患者，臨床醫(yī)生應提供帕妥珠單抗治療。（type=非正式的共識；證據(jù)質量=不充分；推薦力度=弱）二線治療或更大的HER2靶向治療期間或之后出現(xiàn)疾病進展且已接受帕妥珠單抗和ado-trastuzumabemtansine治療的患者，臨床醫(yī)師應推薦三線或以更大的HER2靶向治療為基礎的治療。治療選項包括拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱以及其他化療，曲妥珠單抗，拉帕替尼（Tykerb），和曲妥珠單抗，或激素治療（雌激素受體陽性和/或孕激素受體陽性患者）。沒有足夠的證據(jù)推薦一個方案取代另一個。（type=非正式的共識，證據(jù)質量=不充分，推薦強度=弱）化療時間：對于接受HER2靶向治療聯(lián)合化療的患者，在毒性表現(xiàn)和未出現(xiàn)進展的前提下，化療應該持續(xù)大約4到6個月（或更長）和/或持續(xù)至出現(xiàn)最大緩解時。當化療終止時，臨床醫(yī)生應該繼續(xù)提供HER2靶向治療；在出現(xiàn)進展或不可接受的毒性事件之前，不應該更改化療方案。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=中等；推薦強度=中等）

對于接受曲妥珠單抗輔助治療的患者

對于基于曲妥珠單抗的輔助治療完成后不足12個月即復發(fā)的患者，臨床醫(yī)師應遵循推薦提供以HER2靶向治療為基礎的二線治療。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=中等；推薦強度=中等）

對于基于曲妥珠單抗輔助治療完成后超過12個月發(fā)生復發(fā)的患者，臨床醫(yī)生應遵循基于HER2靶向治療的一線治療。type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=高；推薦強度=強內分泌治療對于激素受體陽性和HER2陽性患者，醫(yī)生可建議：HER2靶向治療加化療。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=高；推薦強度=強）內分泌治療聯(lián)合曲妥珠單抗或拉帕替尼（對于選擇性患者）。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=高；推薦強度=中等）

單純內分泌治療（對于選擇性患者）。（type=基于證據(jù)；證據(jù)質量=中等；推薦強度=弱）

對于那些已經開始接受HER2陽性靶向治療聯(lián)合化療的患者，當化療結束和/或腫瘤出現(xiàn)進展時臨床醫(yī)生可以在HER2靶向治療的基礎上添加內分泌治療。（type=非正式的共識；證據(jù)質量=不充分；推薦力度=弱）在特殊情況下，如低疾病負擔，存在合并癥（如充血性心力衰竭者不適用HER2靶向治療等），和/或存在長期無病間隔時間，臨床醫(yī)生可以提供單純一線內分泌治療。（非正式共識；證據(jù)質量=中等；推薦強度=弱）2014ASCO

《HER2陽性晚期乳腺癌腦轉移瘤患者管理建議指南》對于預后良好的患者，根據(jù)腫瘤的大小、轉移灶的數(shù)量、能否手術切除和癥狀的不同，推薦應用手術治療和/或放療。對于預后較差的患者，可以選擇的治療方法包括：手術、全顱腦放療和對腦轉移的治療有一定活性的系統(tǒng)治療（例如拉帕替尼和卡培他濱）?？梢赃x擇對癥支持治療、參與臨床試驗和/或姑息治療。對于生存預后良好和單側腦轉移患者，根據(jù)轉移灶的大小，可切除性和癥狀，可供選擇的治療選項包括手術與術后放療、立體定向放射外科治療、全腦放療（加或不加立體定向放射外科治療）、分次立體定向放射治療、立體定向放射外科治療（加或不加全腦放療）。治療后，可每2到4個月進行一次成像檢查以監(jiān)測局部和遠端腦衰竭。對于生存預后良好和有限轉移（2到4粒轉移灶）患者，治療選項包括對有癥狀病灶予以切除（S）加術后放療，其他較小的病變可使用立體定向放射外科治療，全腦放療（加或不加立體定向放射外科治療），立體定向放射外科治療（加或不加全腦放療）；對于直徑大于3到4厘米的病灶可采用分次立體定向放射治療。而對于直徑小于3到4厘米的轉移灶，可采用切除加術后放療。對于其他病變，則根據(jù)可切除性和癥狀進行選擇。對于彌漫性疾病/廣泛轉移性患者，預后更為有利的患者及有軟腦膜腦轉移癥狀的患者，可提供全腦放療。對于預后不良的患者，治療選項包括全腦放療、最佳支持治療和姑息治療等。對于初始放療后顱內轉移患者，根據(jù)初始治療的結果可選擇的治療方案包括立體定向放射治療、外科手術、全腦放療、全身治療試驗、入組臨床試驗等。對于彌漫性復發(fā)患者，還可以選擇最佳支持治療。對于診斷為腦轉移時全身性疾病并無進展的患者，不應變更系統(tǒng)治療方案。對于診斷為腦轉移時全身性疾病出現(xiàn)進展的患者，臨床醫(yī)生應根據(jù)HER2陽性轉移性乳腺癌的治療規(guī)則可提供HER2靶向治療。如果患者并無已知腦轉移病史或癥狀，則不應常規(guī)使用腦磁共振成像（MRI）監(jiān)測。如果患者出現(xiàn)任何神經癥狀提示疾病可能累及腦，則采用腦MRI檢查進行腦轉移診斷的閾值應較低NCCN2014.v3NCCN2014.v3：

早期乳腺癌治療決策依據(jù)+HER2--ER+N-且腫瘤>1cm或N+輔助內分泌+含曲妥珠單抗輔助化療腫瘤>0.5cm且21基因RS復發(fā)高風險(≥31)或N+輔助內分泌+輔助化療N-且腫瘤>1cm或N+含曲妥珠單抗輔助化療N-且腫瘤>1cm或N+輔助化療NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?),BreastCancer,Version1.2014.HR+HER2+HR+HER2-HR-HER2+HR-HER2-NCCN指南對輔助化療選擇的依據(jù)為：ER/PR狀態(tài)、HER2狀態(tài)、組織學類型、淋巴結狀態(tài)、腫瘤大小NCCN2014.v3：

早期乳腺癌輔助化療方案NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?),BreastCancer,Version3.2014.APT研究（2013SABCS）HER-2陽性方案中增加了TH方案小腫瘤HER-2陽性復發(fā)風險高，但是目前無治療推薦，可能存在毒性較小的治療方式DFS不同腫瘤大小DFS不同HR狀態(tài)DFS2013ESMO2013ESMO（EBC）

總體評估2013ESMO（EBC）

分子亞型2013ESMO（EBC）

治療策略2013ESMO（EBC）

預后、預測因素2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）2014ESO-ESMO（ABC2）StGallen專家共識StGallen專家共識：理念的轉變2005120072200932011420135內分泌敏感性分為：敏感型、敏感程度不確定型、不敏感型將乳腺癌的復發(fā)轉移風險分為高、中、低三類對于內分泌不敏感型高危患者，采取以含紫杉和蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療為主的綜合治療高度或不完全內分泌敏感型患者，化療的選擇取決于HR表達程度與危險程度明確了各輔助治療的適應癥，首次提出TNBC首次提出對于ER+/HER2-疾病的內分泌治療化療的相對適應癥乳腺癌首次被分為不同的亞型根據(jù)不同亞型制定不同的輔助治療方案更新乳腺癌分子分型定義

(Prat2013)原LuminalA型中如PgR<20%被歸為LuminalB型LuminalA型乳腺癌的治療化療推薦更為明確1.GoldhirschA,etal.AnnOncol2005;16:1569-1583.2.GoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-1144.3.GoldhirschA,etal.AnnOncol2009;20:1319-1329.4.GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.5.GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24:2206-2223.2005StGallen共識：復發(fā)危險度危險度判別要點轉移淋巴結其他低度陰性同時具備以下5條：標本中病灶大小(pT)2cm；分級1級a；瘤周脈管未見腫瘤侵犯b；Her-2/neu基因沒有過度表達或擴增c；年齡35歲中度以下5條中有1條：標本中病灶大小(pT)>2cm；分級2-3級；有瘤周脈管腫瘤侵犯；Her-2基因過度表達或擴增；年齡<35歲1-3個陽性未見Her-2過度表達和擴增且ER和(或)PR表達高度Her-2過度表達或擴增4個陽性a:組織學分級/核分級b:瘤周脈管侵犯存在爭議，它只影響腋淋巴結陰性的患者的危險度分級；但并不影響淋巴結陽性者的分級c:Her-2的測定必須是經由嚴格質量把關的免疫組化或FISH法、CISH法。GoldhirschA,etal.AnnOncol2005;16:1569-1583.該推薦備中國CACA指南沿用至今(ChinaOncology2013;23(8):637-684.)2007St.Gallen共識：治療敏感性內分泌治療高度敏感內分泌治療敏感性不確定內分泌治療不敏感HER2陰性內分泌治療(根據(jù)危險度考慮增加化療)內分泌治療(根據(jù)危險度考慮增加化療)化療HER2陽性內分泌治療+曲妥珠單抗+化療內分泌治療+曲妥珠單抗+化療內分泌治療+曲妥珠單抗+化療GoldhirschA,etal.AnnOncol2007;18:1133-1144.2009

St.Gallen共識：HR+HER-2-化療指證相對適合化療中立相對不適合化療ER和PR低水平高水平組織學分級321增殖高中低淋巴結（陽性）

41-30腫瘤大小>5cm2.1-5cm

2cmPVI有-無多基因測定高評分中評分低評分“腫瘤<1cm且無腋窩淋巴結侵犯及其他有增加轉移可能性的特征(如血管侵犯)的患者可能無需輔助全身治療”，然而，如果腫瘤為內分泌敏感型，則應考慮內分泌治療GoldhirschA,etal.AnnOncol2009;20(8):1319-1329.OncotypeDX21基因復發(fā)風險評分開發(fā)并驗證用于估算ER+他莫昔芬治療的淋巴結陰性腫瘤的殘余風險REFERENCE?肌動蛋白GAPDHRPLPOGUSTFRCBAG1CD68GSTM1侵犯Stromelysin3組織蛋白酶L2雌激素ERPGRBcl2SCUBE2HER2GRB7HER2增殖Ki-67STK15SurvivinCyclinB1MYBL2PaikS,etal.NEnglJMed2004;351:2817-2826.乳腺癌基因檢測—70基因乳腺癌70基因檢測——2002年Nature70個基因與既往未接受輔助治療的淋巴結陰性乳腺癌患者的不良預后密切相關利用基因檢測指導輔助化療似乎更精確有效2009年(BreastcancerResTreat)241例T1-3,1-3個淋巴結陽性,中位隨訪7.8年.10年DMFS和BBSS91%和96%(預后好組)81Nature.2002;415:530-536.2000年，Perou提出了乳腺癌固有分型2000年，Perou等首先報道了人類乳腺癌的固有分型，對65例乳腺癌手術標本和17株乳腺細胞株進行基因測定，發(fā)現(xiàn)乳腺癌可以分為4種固有分型：基底細胞樣型（Basal-like）腔內細胞樣型（Luminal-like）HER2陽性型正常乳腺型（Normalbreast-like）PerouCM,S?rlieT,EisenMB,etal.Nature,2000,406(6797):747-752.基于IHC的

LuminalA定義為ER+和/或PR+(PR>20%)HER2-Ki67<14%挑戰(zhàn)

:Ki-67和PgRCUTOFF值，ER比例2013StGallen：LuminalA型的新定義GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24:2206-2223.LuminalAvs.LuminalB

基因表達譜的差異觀察到1,539個基因(LuminalA腫瘤中348個上調和1,191個下調)的差異化表達

(發(fā)現(xiàn)錯誤率<1%)PratA,etal.JClinOncol2013;31:203-209.1.00.80.60.40.2051015IHC-LumA腫瘤生存分析時間(年)疾病特異性生存(比率)P=0.0053PR≤20%PR>20%免疫組化：PRPR可增強雌激素對ER的反應，可作為乳腺癌復發(fā)的獨立預后因子；美國北卡羅來納州大學AleixPrat等人收集了5個獨立隊列的原發(fā)腫瘤基因表達和病理學特征，探討區(qū)分LuminalA及B型的PR陽性腫瘤細胞最佳臨界比例，并通過該值對患者存活率進行預測。PratA,CheangMCU,MartínM,etal.JournalofClinicalOncology,2013,31(2):203-209.5個獨立隊列：不列顛哥倫比亞癌癥研究中心(BCCA)進行的單用它莫西芬治療隊列，西班牙乳腺癌研究組（GEICAM）9906研究，BCCA非輔助治療隊列，PAM50微陣列訓練數(shù)據(jù)集以及綜合性公開微陣列數(shù)據(jù)集。無病生存概率疾病相關存活概率PR≤20%PR＞20%P=0.0057PR≤20%PR＞20%P=0.0053BCCA研究非輔助治療隊列GEICAM9906研究時間（年）時間（年）對GEICAM9906研究和BCCA研究中非輔助治療隊列(BCCA-noAST)進行預測，結果顯示：PR分界值為20%時，兩種分型顯示出顯著的預后差異。免疫組化：Ki-67Ki-67指數(shù)與細胞的增殖特性相關，該指數(shù)高，表明細胞增殖速度快。CheangMCU等對357例基于基因表達分型的浸潤性乳腺癌患者進行回顧分析，篩選144例IHC確定的LuminalA型和B型腫瘤樣本，使用受者操作特征曲線（ROC曲線）測定區(qū)分LuminalA及LuminalB型的Ki-67的最佳分界值。結果顯示：區(qū)分LuminalA型及B型的Ki-67最佳臨界值為13.25%。CheangMCU,ChiaSK,VoducD,etal.JournaloftheNationalCancerInstitute,2009,101(10):736-750.對144個LuminalA和LuminalB腫瘤樣本的Ki-67免疫組化數(shù)據(jù)進行ROC分析，以識別出已經50-基因分型法確診的LuminalB分型對127個排除交界性腫瘤后的確定LuminalA和LuminalB分型的腫瘤樣本進行ROC分析StGallen共識專家組決定將14%作為區(qū)分兩種亞型的Ki-67臨界值2011StGallen2013StGallen：

LuminalA型乳腺癌的治療化療推薦GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.GoldhirschA,etal.AnnOncol2013;24:2206-2223.2011St.Gallen2013St.Gallen高21基因RS評分70基因高復發(fā)風險組織學3級3個以上（至少1個）N+<35歲主張化療LuminalB型骨轉移發(fā)生率顯著高于其他亞型Metzger-FilhoO,SunZ,VialeG,etalJournalofclinicaloncology,2013,31(25):3083-3090.骨轉移發(fā)生率（%）時間（年）P=0.005LuminalA2.06