嵌甲性甲溝炎的外科治療

嵌甲性甲溝炎的預(yù)防與治療張鍵西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚美容與外科診療中心專業(yè)版解剖與生理甲皺襞甲板甲床末端指骨觸覺小體甲下皮40d120d甲母質(zhì)甲半月甲生發(fā)中心—甲母質(zhì)概述定義嵌甲：是指由于甲板側(cè)緣長入附近的軟組織中，像異物似的插入甲溝而引起疼痛甲溝炎：是指由局部物理刺激、微生物感染或系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的甲周軟組織炎癥性疾病嵌甲性甲溝炎：由于甲板嵌入甲周軟組織導(dǎo)致的甲周軟組織炎性疾病病因遺傳因素：甲的曲度和軸向機(jī)械損傷：碰撞、擠壓穿鞋不當(dāng)：過緊、鞋頭過尖修甲過短：最常見的原因其他疾?。耗赐夥?、甲癬、厚甲等導(dǎo)致甲畸形職業(yè)：長時(shí)間站立發(fā)病機(jī)制①③②③③分類甲板橫向生長不伴有甲曲率改變梯形甲青少年嵌甲青年及成人甲周皮膚肥厚甲板橫向生長不伴有甲曲率改變瓦形甲折扇甲鉗形甲圓形甲嵌入周圍組織型遠(yuǎn)端嵌入型近端嵌如型側(cè)緣與遠(yuǎn)端嵌入型魚叉型嬰幼兒甲周肥大型甲板橫向生長不伴有甲曲率改變①①③③②②甲板橫向生長伴有甲曲率改變①②③③④④嵌入甲周組織型①②②②③④嚴(yán)重程度分級分級依據(jù)紅斑、感染、腫脹、滲出、甲周組織肥大、肉芽組織和疼痛分級方法：FROSTseverityscoringMOZENAseverityscoringMARTINEZ-NOVAseverityscoringKLINEseverityindexHEIFETZseverityscoring

FROSTseverityscoring等級FROSTseverityindexI甲板嵌入周圍軟組織II甲變形、彎曲III甲周軟組織增生MOZENAseverityscoring等級MOZENAseverityindexI炎癥期紅斑、輕度腫脹、壓痛，甲板正常IIa感染期疼痛加劇、滲出、感染，甲皺襞高出甲側(cè)緣＜3mmIIb同IIa，甲皺襞高出甲側(cè)緣≥3mmIII增生期肉芽組織、甲皺襞大面積覆蓋甲板MARTINEZ-NOVAseverityscoring等級MARTINEZNOVAseverityindexI炎癥期：紅斑、輕度腫脹、壓痛，甲板正常IIa感染期：疼痛加劇、滲出、感染，甲皺襞高出甲側(cè)緣＜3mmIIb感染期：同IIa，甲皺襞高出甲側(cè)緣≥3mmIII增生期：肉芽組織、兩側(cè)甲皺襞大面積覆蓋甲板IV嚴(yán)重增生半甲畸形，兩側(cè)及遠(yuǎn)端甲皺襞大面積覆蓋甲板KLINEseverityindex等級KLINEseverityindexI局部刺激期：甲皺襞的局部刺激，不伴感染和肉芽組織，有/無嵌甲史II感染期：甲側(cè)皺襞化膿性感染，不伴有嵌甲史III感染期：甲側(cè)皺襞化膿性感染，伴有反復(fù)發(fā)作嵌甲累及甲皺襞IV感染性嵌甲伴甲板側(cè)緣部分甲分離V感染性嵌甲伴甲板部分或完全甲分離，和（或）兩側(cè)甲側(cè)緣受累HEIFETZseverityindex等級HEIFETZseverityindexI甲溝處輕度紅斑、腫脹II急性感染、化膿III慢性感染甲溝肉芽組織形成甲周軟組織增生甲溝炎嚴(yán)重程度分級HeifetzstageIHeifetzstage2Heifetzstage3嵌甲及甲溝炎的治療保守治療外科治療處理甲板（部分/全部切除）處理甲周軟組織處理指骨與甲床手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥處理保守治療方法不干預(yù)或外用藥物治療膠帶牽引治療甲貼片（聚丙烯甲）治療局部填塞治療壓力法治療支具矯畸治療套管引流治療不干預(yù)或藥物治療適用對象嬰幼兒兒童嚴(yán)重程度非常輕處理方式觀察外用抗生素軟膏系統(tǒng)抗生素應(yīng)用？膠帶固定法膠帶固定法適用對象Heifetz1無手術(shù)指征預(yù)期效果緩解甲板Vs.甲周皮膚起效時(shí)間：4-6天后疼痛緩解治療周期：≥4周并發(fā)癥與不足接觸性皮炎、浸漬、膠帶固定不佳甲貼片法甲貼片法（聚丙烯甲）適用對象遠(yuǎn)端甲變形過度修剪甲板下異常物質(zhì)堆積治療預(yù)期維持甲解剖結(jié)構(gòu)直到正常甲長出

局部壓力治療抑制甲下組織增生并發(fā)癥與不足甲變脆、繼發(fā)感染、接觸性皮炎局部填塞治療壓力治療支具矯畸治療套管引流治療嵌甲及甲溝炎的治療保守治療外科治療處理甲板（部分/全部切除）處理甲周軟組織處理指骨與甲床手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥處理預(yù)處理雙氧水依沙吖啶百多邦麻醉麻醉輔助及術(shù)中止血麻醉輔助及術(shù)中止血嵌甲及甲溝炎的治療保守治療外科治療處理甲板（部分/全部切除）處理甲周軟組織處理指骨與甲床手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥處理拔甲手術(shù)切除物理治療化學(xué)治療處理甲板~拔甲①②處理甲板（部分/全部切除）手術(shù)切除楔形切除甲母質(zhì)切除物理切除電外科高頻電刀激光化學(xué)切除88%苯酚10%氫氧化鈉（NaOH）100%三氯乙酸（TCA）楔形切除WinogradFrostSuppanZadikKaplan①②③④⑤楔形切除楔形切除適應(yīng)癥需要同時(shí)切除甲板和肥厚的甲側(cè)壁縱行黑素細(xì)胞來源或炎癥性疾病的甲活檢治療預(yù)期同時(shí)去除甲板和軟組織，拆線后可迅速痊愈并發(fā)癥與不足感染、囊腫、裂開等復(fù)發(fā)：甲母質(zhì)切除不完全甲母質(zhì)切除①②③④⑤⑥甲母質(zhì)部分切除適應(yīng)癥需要切除甲板不伴有甲側(cè)壁肥厚治療預(yù)期縮窄甲板寬度并發(fā)癥與不足復(fù)發(fā)：甲母質(zhì)切除不完全其他外科常見并發(fā)癥，但發(fā)生率較低激光祛除甲母質(zhì)（甲板）激光祛除甲母質(zhì)（甲板）適應(yīng)癥需要切除甲板的輕度嵌甲伴或不伴有甲側(cè)壁肥厚治療預(yù)期縮窄甲板寬度并發(fā)癥與不足復(fù)發(fā)：甲母質(zhì)切除不完全骨膜炎：熱損傷后發(fā)生其他外科常見并發(fā)癥，但發(fā)生率較低化學(xué)燒灼祛除甲母質(zhì)（側(cè)角）成分濃度作用時(shí)間恢復(fù)時(shí)間術(shù)后疼痛成功率循證醫(yī)學(xué)苯酚88%1-4min15-28d輕95-99%1NaOH10%＜1min10-18d2天內(nèi)劇痛95-99%2TCA100%10s-4min8-15d輕95-99%288%苯酚①②③⑤⑥④88%苯酚⑦⑧⑨⑩88%苯酚適應(yīng)癥所有嚴(yán)重程度的嵌甲性甲溝炎治療預(yù)期縮窄甲板寬度并發(fā)癥與不足非特異性炎癥反應(yīng)感染殘端的刺激10%NaOH適應(yīng)癥所有嚴(yán)重程度的嵌甲性甲溝炎治療預(yù)期縮窄甲板寬度，滲出和愈合時(shí)間比苯酚短并發(fā)癥與不足非特異性炎癥反應(yīng)甲營養(yǎng)不良感覺異?；蛎舾?00%TCA適應(yīng)癥所有嚴(yán)重程度的嵌甲性甲溝炎治療預(yù)期縮窄甲板寬度，滲出和愈合時(shí)間比苯酚短，安全性更高并發(fā)癥與不足滲出、糜爛、肉芽組織增生感染殘端的刺激嵌甲及甲溝炎的治療保守治療外科治療處理甲板（部分/全部切除）處理甲周軟組織處理指骨與甲床手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥處理HowardDubois法

Noel法Vandenbos法及超“U”技術(shù)

削切法TweedieandRanger皮瓣法開窗法HowardDubois’法HowardDubois’法

適應(yīng)癥甲遠(yuǎn)端嵌入中度側(cè)緣肥厚治療預(yù)期去除足夠的軟組織，縫合缺損時(shí)牽引軟組織遠(yuǎn)離甲板不影響甲板的正常形態(tài)和寬度并發(fā)癥與不足切除過度：局部過緊導(dǎo)致壞死切除不足：治療不完全或復(fù)發(fā)變異（I）變異（II）Noel’s法

Noel’s法適應(yīng)癥一側(cè)或兩側(cè)甲皺襞肥厚治療預(yù)期去除足夠的軟組織，縫合缺損時(shí)牽引軟組織遠(yuǎn)離甲板不影響甲板的正常形態(tài)和寬度，、因未涉及甲母質(zhì)，顧不造成甲營養(yǎng)不良并發(fā)癥與不足出血、感染、壞死等外科常見并發(fā)癥回縫，可能重新造成甲皺襞Vandenbos’法andSuper“U”技術(shù)

Vandenbos’andSuper“U”技術(shù)適應(yīng)癥慢性嵌甲，導(dǎo)致側(cè)緣或遠(yuǎn)端甲皺襞高度肥厚先天性甲皺襞肥厚（嬰兒）治療預(yù)期去除足夠的軟組織，二期愈合并發(fā)癥與不足感染鸚鵡嘴過度切除，再生不足，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺損，疼痛削切法削切法適應(yīng)癥嬰幼兒甲皺襞肥厚，不能自行消退、保守治療無效成人遠(yuǎn)端嵌入，保守治療無效中度的兩側(cè)甲皺襞肥厚治療預(yù)期緩解嵌甲引起的疼痛并發(fā)癥與不足護(hù)理不當(dāng)：感染切除不足：復(fù)發(fā)TweedieandRanger皮瓣TweedieandRanger皮瓣適應(yīng)癥單側(cè)或雙側(cè)甲皺襞肥厚，形成“大腳趾”不伴有橫向甲曲率改變治療預(yù)期不改變甲板寬度成功率92%（隨訪18m-3y）并發(fā)癥與不足皮瓣壞死：基底過窄，或伴有基礎(chǔ)微循環(huán)疾病，需延期愈合劇烈疼痛開窗法開窗法適應(yīng)癥魚叉樣甲是唯一的適應(yīng)癥治療預(yù)期暴露甲骨刺并發(fā)癥與不足護(hù)理不當(dāng)：感染切除不足：復(fù)發(fā)掛線技術(shù)臨床皮膚科雜志2016年45卷第6期側(cè)甲襞成形術(shù)近端甲皺襞縮減術(shù)Monaldi技術(shù)Monaldi法適應(yīng)癥HeifetzI-II級雙側(cè)病變治療預(yù)期緩解癥狀，且不影響趾側(cè)緣外觀減少1個(gè)切口，縮短恢復(fù)時(shí)間并發(fā)癥與不足護(hù)理不當(dāng)：感染感覺異常嵌甲及甲溝炎的治療保守治療外科治療處理甲板（部分/全部切除）處理甲周軟組織處理指骨與甲床手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥處理Haneke’sProcedure,Suzuki’sVariant,Fanti’sVariant,Kosaka’sVariantZook’sProcedureHaneke’s法及其變異處理項(xiàng)目HanekeSuzukiFantiKosaka

甲板完全撕裂×××化學(xué)燒灼處理甲母質(zhì)兩側(cè)角××去除趾骨遠(yuǎn)端背側(cè)新生組織××××抬高甲床（2個(gè)甲床組織瓣）×××抬高甲床（1個(gè)甲床組織瓣）×去除遠(yuǎn)端及兩側(cè)甲皺襞××Haneke’s法Haneke’s法適應(yīng)癥鉗形甲伴X線下骨贅形成。治療預(yù)期緩解末端趾骨的壓力，緩解甲過度彎曲張力平整并擴(kuò)展甲床并發(fā)癥與不足護(hù)理不當(dāng)：感染反向固定線脫落鸚鵡嘴樣甲Suzuki’s變異&Fanti’s變異Kosaka’s變異①②③④⑤⑥⑦⑧Zook’sProcedure①②③④⑤⑥Zook’sProcedure適應(yīng)癥所有橫向過度彎曲的甲治療預(yù)期抬高鉗形甲兩側(cè)甲床并發(fā)癥與不足護(hù)理不當(dāng)：感染植入不足：復(fù)發(fā)敷料覆蓋技巧甲外科敷料并發(fā)癥及預(yù)防復(fù)發(fā)植入性囊腫反射交感神經(jīng)營養(yǎng)不良肥大性瘢痕術(shù)后疼痛感覺異常出血感染壞死并發(fā)癥~術(shù)后疼痛預(yù)防應(yīng)用長效麻醉劑，×××腎上腺素×××避免敷料過緊防治腫脹、抬高患肢48小時(shí)，避免手術(shù)部位負(fù)重。

處理止痛劑應(yīng)用控制可能的感染并發(fā)癥~感覺異常預(yù)防發(fā)生率高達(dá)50%，與手術(shù)范圍無關(guān)發(fā)生頻率、位置、持續(xù)時(shí)間以及對日?；顒拥挠绊懮袩o系統(tǒng)研究

處理1/3患者經(jīng)6-12月可自行緩解10%的患者可能長期存在并發(fā)癥~出血預(yù)防制動、抬高患肢48小時(shí)加壓包扎

處理輕度：35%氯化鋁溶液，棉球點(diǎn)涂中度：氧化纖維素、海藻酸鈣敷料重度：止血帶壓迫止血禁忌：電凝并發(fā)癥~感染預(yù)防嚴(yán)格無菌操作術(shù)前2天，每天兩次抗菌肥皂消洗術(shù)后院外敷料更換和傷口護(hù)理抗生素應(yīng)用

處理根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素經(jīng)驗(yàn)用藥：覆蓋金黃色葡萄球菌并發(fā)癥~壞死預(yù)防

×××腎上腺素×××避免任何可能損害的靜脈和淋巴回流事件：大量麻醉劑、止血帶??！縫合過緊處理止痛鈣通道阻滯劑、阿司匹林系統(tǒng)應(yīng)用抗生素