三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科建設與管理自評自查表

三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科建設與管理自評自查表醫(yī)院名稱：評價日期：得分：一、組織管理（30分）項目基本要求標準分考評方法扣分標準得分扣分原因1.科室設置（10分）1.1設置獨立的呼吸內(nèi)科，并列為二級臨床科室管理。查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)文件，現(xiàn)場檢查無獨立設置的呼吸內(nèi)科不參加評分。1.2獨立設置門診和病房；設置肺功能室、支氣管鏡室等功能室。5現(xiàn)場檢查專業(yè)部門配置每缺一項扣1分。1. 1.3三級醫(yī)院呼吸內(nèi)科的床位數(shù)應符合醫(yī)院功能任務和實際收治患者的需要，占醫(yī)院病床總數(shù)的3-5%，設立呼吸專科搶救室，床位數(shù)為3-6張。5查閱相關(guān)文件，現(xiàn)場檢查普通病床數(shù)每低于下限一個百分點扣1分；沒有搶救室扣2分，床位數(shù)少一張扣1分。2.人員配備（10分）2.1醫(yī)師配備能夠滿足臨床工作需要，醫(yī)師與開放床位之比不低于0.2:1，執(zhí)業(yè)類別為臨床醫(yī)學，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科學；其中三級醫(yī)院至少有1名正高，3名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師。3查相關(guān)記錄，現(xiàn)場抽查床位與醫(yī)生配備不符扣1分；執(zhí)業(yè)類別不符的扣1分；專業(yè)技術(shù)職稱不符合要求扣1分。2.2配備專職的科主任，三級醫(yī)院科主任應具備副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱。3查相關(guān)文件無專職科主任不得分，不符合任職要求扣2分。2.3護士配備能夠滿足臨床工作需要，病房護士與開放床位之比不低于0.4:1，取得護士執(zhí)照；配備專職的護士長，護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，具備一定管理能力。3查相關(guān)記錄，現(xiàn)場抽查護士人數(shù)不達標扣2分；科護士長資質(zhì)不符合要求扣1分。2.4氣管鏡室、肺功能室各配備醫(yī)療輔助人員至少1人。1查看記錄、現(xiàn)場查看一項不達標扣0.5分。3.科室管理（10分）3.1行政管理組織落實，實行科主任負責制；管理有序，崗位職責明確，醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務管理、病房管理、病員管理、安全管理、探視管理等制度以及風險防范預案健全，落實到位。3查看文件、記錄，現(xiàn)場查看未實行科主任負責制扣1分；制度、預案不健全，缺1項扣0.3分；病區(qū)（病房、醫(yī)護辦公室、治療室等）環(huán)境臟、亂、差，管理混亂扣1分。3.2實行目標管理責任制，有年度工作計劃和總結(jié)，有指標、有考核、有獎懲。2查看文件、記錄未實行目標管理責任制不得分，總結(jié)、計劃、指標、考核、獎懲缺一項扣0.4分。3.3至少每月有一次?？茦I(yè)務學習并有記錄。2查看文件、記錄缺一次記錄扣0.4分。3.4強化醫(yī)護人員的理論和技能培訓，建立醫(yī)務人員培訓計劃及措施。有針對呼吸內(nèi)科學專業(yè)的“三基三嚴”訓練計劃、記錄、考核和獎懲的制度及措施，并認真落實。3查閱資料和記錄無培訓計劃、制度及措施扣1分，未按計劃開展或落實不到位扣0.5分/次。二、設施與設備（20分）1.建筑布局（5分）1.1科室地點設置合理，布局設計符合安全設施要求，方便患者轉(zhuǎn)運，檢查、治療運送患者配備電梯，方便輪椅進出。1現(xiàn)場查看一項不達標扣0.5分。1.2每張普通病床凈使用面積≥6㎡，搶救床凈使用面積≥12㎡/床；病房具備良好的通風、采光條件，床位布局規(guī)范，床間距不少于1米。2現(xiàn)場查看一項不達標扣1分。1.3合理設置包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向。三級醫(yī)院搶救室整體布局分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、污物處理區(qū)域，明確區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)相對獨立，有效控制交叉感染的發(fā)生。2現(xiàn)場查看一項不達標扣1分。2.設備配置（9分）2.1病房設備配置2.1.1普通病房：配備數(shù)目合適的血氣分析儀、心電圖機、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上須備有喉鏡、氣管導管、急救藥品及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、心電監(jiān)護儀、微量輸液泵等儀器。3現(xiàn)場查看設施不完善一項扣0.5分。2.1.2搶救室：每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引、信息傳送等功能支持；每床單元須配備床旁監(jiān)測系統(tǒng)，能進行心電、血壓、脈搏、血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)測；每床至少配備1臺帶有呼吸功能監(jiān)測的可進行多種模式調(diào)節(jié)的呼吸機；每床至少配備1臺簡易呼吸器；每床配備微量注射泵1臺(道)以上；可適當配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。3現(xiàn)場查看設施不完善或每少一項設施扣0.5分。2.2肺功能、氣管鏡室設備配置：至少配置肺功能分析儀1臺、內(nèi)窺鏡圖文工作站1臺，配備纖維/電子支氣管鏡、內(nèi)鏡清洗消毒設備、內(nèi)鏡吹干器和內(nèi)鏡無菌保存柜等。3現(xiàn)場查看設施不完善或每少一項扣0.5分。3.設備管理（6分）3.1儀器和設備保持隨時啟用狀態(tài)，定期進行質(zhì)量控制，由專人負責維護和消毒，搶救物品有固定的存放地點。2查看記錄不處于啟用狀態(tài)扣1分；無定期質(zhì)控扣0.5分；無專人負責扣0.5分。3.2高風險生命支持儀器設備均有操作指南和使用管理規(guī)范；醫(yī)務人員能熟練掌握各項儀器操作，所有護士熟悉心電監(jiān)護儀、呼吸機等常用儀器報警原因；有使用、定期保養(yǎng)維修記錄，并有專人管理。2查看記錄，現(xiàn)場抽考無操作指南或規(guī)范扣0.5分，無使用維修記錄或無專人管理扣0.5分，抽考一人不達標扣1分。3.3建立儀器設備使用應急預案，如：電源、氣源故障應急預案、儀器設備故障應急預案；備用搶救設備齊全，定期檢查保證功能完好狀態(tài)；建立健全醫(yī)療器械臨床使用不良事件報告制度。2查看記錄，現(xiàn)場查看缺一項應急預案扣0.2分；搶救設備未處于完好狀態(tài)扣0.5分，無不良事件報告制度扣0.5分。三、醫(yī)療技術(shù)水平（17分）1.醫(yī)療服務能力總體水平（7分）1.1醫(yī)護人員的配備滿足工作和發(fā)展的需要，繼續(xù)教育考核合格；有科室醫(yī)護人員外出培訓計劃并實施，積極為醫(yī)護人員提供外出學習深造機會，提高業(yè)務素質(zhì)和技術(shù)水平。2查證書，查看資料科室醫(yī)護人員繼續(xù)教育不合格扣0.2分/人，沒有外出培訓計劃扣0.5分，查看進修證書，未落實計劃扣0.5分。1.2疑難及危重癥疾病診治能力：根據(jù)醫(yī)院收治疑難危重病例總體情況，以及病例診療方案合理性，核心技術(shù)應用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、病死率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率判斷）等評分，必須掌握的病種含：重癥肺炎、間質(zhì)性肺疾病、呼吸衰竭、血管炎性肺部病變、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血、肺栓塞。對于疑難危重癥患者應建立多學科診療制度，有明確的多學科聯(lián)合診療程序。5抽查病歷，隨機抽查醫(yī)師2人（每人抽查2-3項）診治方案錯誤扣1分/例；核心技術(shù)應用不合理扣0.5分/例；多學科診療制度和程序不完善扣0.5分；抽考不合格扣1分/人。2.開展關(guān)鍵技術(shù)水平（5分）2.1必須開展的關(guān)鍵技術(shù)：纖維/電子支氣管鏡檢查技術(shù)、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、肺功能檢測、經(jīng)皮穿刺肺活檢技術(shù)、支氣管鏡介入治療技術(shù)。3現(xiàn)場查看每缺一項扣0.5分。2.2可開展的關(guān)鍵技術(shù)：心肺運動功能測定、呼吸驅(qū)動測定、呼出氣一氧化氮（NO）測定、經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)（TBLB）、支氣管鏡下氣管內(nèi)支架置入、經(jīng)氣管鏡超聲引導針吸活檢（EBUS-TBNA）、氬等離子體凝固治療（APC）、電燒灼治療、內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)、硬質(zhì)氣管鏡、床旁氣管鏡（應用于危重病人的診治、有創(chuàng)及無創(chuàng)機械通氣技術(shù)的應用）、體外膜肺氧合（ECMO）、胸腔閉式引流、睡眠監(jiān)測、急性肺血管反應試驗、特異性免疫治療等。現(xiàn)場查看每開展一項得0.5分2.3積極開展臨床科研，每年至少開展1項課題研究，發(fā)表省級文章2篇，國家級文章1篇。2查閱近3年內(nèi)課題證書原件及論文原件。沒有開展課題研究扣1分，無省級或國家級論文扣0.5分，論文少一篇扣0.2分。3.代表病種平均住院天數(shù)（5分）肺炎≤14天；慢性阻塞性肺疾病10-14天；肺惡性腫瘤≤10天；支氣管哮喘≤10天；支氣管擴張≤12天；肺部感染≤14天；胸腔積液≤10天；結(jié)核性胸膜炎≤9天；肺結(jié)核≤8天；肺間質(zhì)纖維化≤14天。5查看病歷、記錄等一項不達標扣0.5分。四、醫(yī)療質(zhì)量（33分）1.質(zhì)量管理（18分）1.1認真落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度執(zhí)行到位。3查看病歷、記錄等有一項執(zhí)行不到位扣0.5分。1.2準確把握普通病房、搶救室的收治范圍及轉(zhuǎn)出指征；對搶救室的患者進行疾病嚴重度評估。2抽查10份病歷(查看一個月內(nèi)病歷，核查再次轉(zhuǎn)入率)一項收治、轉(zhuǎn)出不合理扣1分；24小時內(nèi)再轉(zhuǎn)入搶救室的扣0.5分/次，未開展評估扣0.5分。1.3專業(yè)技術(shù)水平符合要求，對病人治療處置得當。2抽查5份病歷診斷治療處置不當扣0.5分/份病歷。1.4堅持合理診療，認真落實合理檢查、合理用藥、合理收費、合理輸血有關(guān)要求。5抽查15份病歷查看檢查、藥物使用、收費、輸血是否合理，不合理扣0.5分/份。1.5病歷記錄符合《病歷書寫規(guī)范》要求；甲級病案率大于90%。2查看病歷記錄等甲級病案率每降1%，扣0.5分；有丙級病歷不得分。1.6規(guī)范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及時完善記錄，有操作者親筆簽名。2查看資料，抽查病歷缺一次記錄或無簽名扣1分。1.7認真執(zhí)行護理操作規(guī)范；熟悉并準確評估病情，護理措施得當。2現(xiàn)場檢查，抽查2個病人一個病人病情不清楚扣1分，一項不合格扣0.5分。2.質(zhì)量改進(10分)2.1科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室有質(zhì)量管理小組，有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施，定期活動；參加市、省級醫(yī)療質(zhì)量控制工作，運行狀態(tài)良好。2查看文件資料、記錄質(zhì)控組織不健全扣0.5分，無定期活動扣0.5分；未按要求參加質(zhì)控工作扣1分。2.2有醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、診療指南及常規(guī)等規(guī)范性文件并用于診療工作中，醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，有科室培訓記錄。2查看文件資料、記錄未掌握操作規(guī)范、診療指南的扣1分；無科室培訓記錄扣1分。2.3落實患者安全目標，有相應的責任制度，為實施患者安全目標提供所需的人力、物力資源，科室醫(yī)務工作人員對患者安全目標知曉率≥90%。1查看文件資料，現(xiàn)場隨機抽查5人制度文件不健全扣0.5分，知曉率不達標扣0.5分。2.4對抗菌藥物實行分級管理制度，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評價，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。2查看文件資料、記錄未實施抗菌藥物分級管理制度不得分；其他各項不符合標準扣0.5分。2.5對醫(yī)師、護士實行高危技術(shù)操作授權(quán)制度，并定期進行質(zhì)量評價。1查閱資料和記錄無授權(quán)制度不得分，未定期評價扣0.5分。2.6建有醫(yī)療不良事件報告制度；管理監(jiān)督機制完善，有檢查、改進系統(tǒng)的案例。無二級且負主要責任以上醫(yī)療事故。2查閱資料和記錄無制度不得分，2年內(nèi)有1例重大醫(yī)療事故不得分，無檢查改進系統(tǒng)案例扣1分。3.醫(yī)院感染管理（5分）1.1建立并完善感染控制的制度，主動開展院內(nèi)感染率篩查、監(jiān)測，落實防控措施，對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管源性血行感染、留置導尿管所致醫(yī)院感染實行監(jiān)控和記錄。2檢查制度落實情況無相關(guān)制度不得分；制度不完善扣0.5分；監(jiān)控記錄每缺一項扣0.5分。1.2配備非接觸性洗手設施或手部消毒裝置，開放式病床至少每4床1套，搶救室手部消毒裝置每床1套。1現(xiàn)場檢查一項不合格扣0.5分。1.3有明確的消毒與隔離制度，MDR（多重耐藥菌）患者的標識明確，隔離措施嚴格。有登記、上報、處理、病程記錄的反映。1檢查制度，現(xiàn)場隨機抽查，核對各項要求落實情況無標識扣0.5分，無登記、上報、處理、病程記錄扣0.5分。1.4對醫(yī)務人員進行院感相關(guān)知識培訓，有培訓記錄；醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率100%。1查閱資料和記錄，現(xiàn)場隨機抽查2名醫(yī)務人員一項不合格扣0.5分。注:本標準適用于三級綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，兒童醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、胸科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、傳染病醫(yī)院參照執(zhí)行。AA省三級醫(yī)院產(chǎn)科建設與管理自評自查表醫(yī)院名稱：評價日期：得分：一、組織管理（20分）項目基本要求標準分考評方法扣分標準得分扣分原因1.科室設置（10分）1.1醫(yī)院設有獨立的產(chǎn)科病房。1.1.1根據(jù)臨床實際需要，產(chǎn)科醫(yī)院應設立2個或2個以上亞專業(yè)學組；1.1.2開展臨床診療工作5年以上，床位30張以上；1.1.3常規(guī)開設產(chǎn)科門診。3查看醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)文件，現(xiàn)場檢查無獨立設置的產(chǎn)科病房不參加評分；每一條缺項扣1分。1. 1.2產(chǎn)科病房應當設置在相對獨立的區(qū)域，產(chǎn)科醫(yī)院應當設置產(chǎn)科重癥監(jiān)護單元。2現(xiàn)場檢查無相對獨立的區(qū)域扣1分；無產(chǎn)科重癥監(jiān)護單元扣1分。1. 1.3產(chǎn)科應配備專職的科主任，由具有6年以上產(chǎn)科專業(yè)工作經(jīng)驗并具備產(chǎn)科副高以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師擔任。護士長應當由具備主管護師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格且有5年以上產(chǎn)科護理工作經(jīng)驗的護士擔任。5查相關(guān)文件無專職科主任扣3分，不符合任職要求扣2分；護士長不符合任職要求扣2分。2.人員配備（4分）2.1科室應當根據(jù)床位設置配備足夠數(shù)量的醫(yī)師和護士，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應當0.3:1以上，護士（含助產(chǎn)士）人數(shù)與床位數(shù)之比應當為0.6:1以上。4查相關(guān)記錄，現(xiàn)場抽查梯隊不合理扣1分。醫(yī)師、護士配置不符合要求分別扣1.5分。3.科室管理（6分）3.1行政管理組織落實，實行科主任負責制；管理有序，崗位職責明確，醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務管理、病房管理、病員管理、安全管理、探視管理等制度以及風險防范預案健全，落實到位。4查看文件、記錄，現(xiàn)場查看未實行科主任負責制扣1分；制度、預案不健全扣0.2分/項；病房（辦公室、治療房等）環(huán)境臟、亂、差，管理混亂扣1分。3.2實行目標管理責任制，有年度工作計劃和總結(jié)，有指標、有考核、有獎懲。1查看文件、記錄未實行目標管理責任制不得分，缺總結(jié)、計劃、指標、考核、獎懲扣0.4分/項。3.3至少每月有一次?？茦I(yè)務學習并有記錄。1查看一年的文件、記錄缺一次扣0.4分，扣完為止。二、設施與設備（16分）1.建筑布局（7分）1.1產(chǎn)科病房分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括病房、檢查室、監(jiān)護室等，產(chǎn)科醫(yī)院應當設置產(chǎn)科ICU病房；輔助區(qū)包括清洗消毒間、接待房、配奶間、產(chǎn)科洗澡間（區(qū)）、污物處理區(qū)、醫(yī)務人員生活輔助用房等區(qū)域，明確區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)相對獨立。合理設置包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，設置不同的進出通道。4現(xiàn)場查看一項不達標扣0.5分。1.2產(chǎn)房為獨立單元，應明顯區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)；待產(chǎn)室靠近分娩室；分娩室直接與污物通道相連并做到單向流動；分娩室內(nèi)墻面、地面應平整(地磚或PVC)便于清潔（通風、采光良好）；有室溫控制設備等。3現(xiàn)場查看一項不達標扣0.5分。2.設備配置（5分）2.1應當配備產(chǎn)科監(jiān)護儀、心電監(jiān)護儀、多普勒胎心聽診器、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀等基本設備。產(chǎn)房應當配備暖箱、輻射式搶救臺、床旁B超、空氣-氧氣混合儀吸氧設備或鼻塞式CPAP輔助通氣等設備。產(chǎn)科重癥監(jiān)護單元應當配備產(chǎn)科專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管多功能呼吸機、床邊血氣分析、床邊X光攝片以及各種穿刺包等急救儀器設備。4現(xiàn)場查看每少一項設施或性能不完好扣0.2分。2.2產(chǎn)科病房應當配備必要的清潔和消毒設施，每個房間內(nèi)至少配備一套便捷有效的洗手設施，每個房間至少配備1套速干手消毒劑。1現(xiàn)場查看缺一項扣0.5分。3.設備管理（4分）3.1產(chǎn)科病房設施、設備應當有專人負責管理，定期檢查、保養(yǎng)，儀器和設備保持隨時啟用狀態(tài)。建立儀器設備使用、保養(yǎng)操作規(guī)程，有實施記錄。有冷暖設施、空氣凈化或其它空氣消毒設備。室溫度保持22～26℃。2現(xiàn)場查看無專人負責扣0.4分，未處于啟用狀態(tài)扣0.4分，無操作規(guī)程及記錄扣0.4分，無冷暖設備或空氣消毒設備扣0.4分，溫度不在控制范圍扣0.4分。3.2高風險生命支持儀器設備均有操作指南和使用管理規(guī)范；醫(yī)務人員能熟練掌握各項儀器操作。搶救物品有固定的存放地點。1查看記錄，現(xiàn)場抽查一項不達標扣0.5分3.3建立儀器設備使用應急預案，如：電源、氣源故障應急預案、儀器設備故障應急預案；備用搶救設備齊全，定期檢查保證功能完好狀態(tài)；建立健全醫(yī)療器械臨床使用不良事件報告制度。1查看記錄，現(xiàn)場查看缺一項扣0.4分三、醫(yī)療技術(shù)水平（20分）1.醫(yī)師（13分）1.1嚴格執(zhí)行技術(shù)服務許可制度及準入制度。醫(yī)師取得《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，《母嬰保健技術(shù)考核合格證》，人員準入率100%。5查證書或培訓記錄一人不合格扣1分1.2能掌握助產(chǎn)、產(chǎn)科危重病人的監(jiān)護、處理、終止妊娠、新生兒疾病篩查、新生兒窒息復蘇等產(chǎn)科技術(shù)，并達到相應的技術(shù)水平要求。具備高危妊娠監(jiān)測與處理、產(chǎn)科危重病救治及監(jiān)護技術(shù)；產(chǎn)科感染、產(chǎn)道復雜裂傷處理、產(chǎn)科子宮切除術(shù)；妊娠合并癥及并發(fā)癥的處理；各種難產(chǎn)的處理；DIC的診斷及處理；還應具備產(chǎn)前診斷取材技術(shù)；難治性產(chǎn)后出血的處理；胎兒疾病的宮內(nèi)治療；急診和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)；超聲介入技術(shù)的產(chǎn)科應用；血管介入技術(shù)的產(chǎn)科應用。5現(xiàn)場抽考提問一人不合格扣1分1.3制定并落實臨床規(guī)范化診治：羊水栓塞、糖尿病酮癥酸中毒、子癇、新生兒窒息復蘇及各種妊娠合并癥的臨床診治規(guī)范，并有效落實。3隨機抽取2名醫(yī)師考試一人一項不合格扣1分2.護士（5分）2.1取得護士執(zhí)照，經(jīng)過產(chǎn)科專業(yè)培訓并考核合格。2查證書或培訓記錄一人不合格扣1分2.2在臨床護理崗位工作2年以上，掌握產(chǎn)科常見疾病的護理技能，產(chǎn)科急救操作技術(shù)。2檢查記錄，現(xiàn)場抽查一人一項不合格扣0.5分1. 2..3掌握的專業(yè)技術(shù)：生命體征監(jiān)護儀的使用，輸液泵的臨床應用和護理，各類導管的護理，給氧治療、氣道管理，心電監(jiān)測及搶救配合技術(shù)等。1隨機抽考2人一人一項不合格扣0.5分3.科研創(chuàng)新（2分）3.1積極開展研究和引進新項目。2查閱近5年內(nèi)獲獎證書原件未開展不得分。省級一等獎1項得2分；省級二等獎1項得1.5分；省級三等獎1項得1分；市級一等獎1項得0.5分，省級驗收1項得0.5分。四、醫(yī)療質(zhì)量安全（26分）1.質(zhì)量安全管理（20分）1.1堅持合理診療，認真落實合理檢查、合理用藥、合理收費、合理輸血有關(guān)要求。3抽查20份病歷,查看檢查項目、藥物使用、收費、臨床輸血是否合理。一項不合理扣1分。1.2專業(yè)技術(shù)水平符合要求，對病人治療處置得當。3抽查20份病歷(查看一個月內(nèi)病歷)一項收治不合理扣1分，一項處置不當扣0.3分。1.3認真落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度執(zhí)行到位。3查看病歷、記錄等有一項執(zhí)行不到位扣0.5分。1.4病歷記錄符合《病歷書寫規(guī)范》要求；甲級病案率大于90%。3查看病歷記錄等甲級病案率每降1%扣0.5分；有丙級病歷不得分。1.5規(guī)范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及時完整書寫，有操作者親筆簽名。2查看資料，抽查病歷缺一次或操作者未簽名扣1分。1.6認真執(zhí)行護理操作規(guī)范；熟悉并準確評估病情，護理措施得當。2現(xiàn)場檢查，抽查2個病人一個病人病情不清扣1分，缺一項扣0.5分。1.7對重點患者：產(chǎn)婦、新生兒的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定，并落實執(zhí)行。4查看資料，現(xiàn)場查看病人沒有制度規(guī)定的扣1分，沒有識別標識的扣2分，落實不到位扣1分。2.質(zhì)量改進(6分)2.1科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室有質(zhì)量管理小組，定期活動。3查看文件資料、記錄質(zhì)控組織不健全扣1分，無定期活動扣1分；未按要求參加質(zhì)控工作扣1分。2.2建有醫(yī)療不良事件報告制度；管理監(jiān)督機制完善，有檢查、改進系統(tǒng)的案例，無二級且負主要責任以上醫(yī)療事故。3查閱資料和記錄無制度不得分，無檢查改進系統(tǒng)案例扣2分；2年內(nèi)有1例重大醫(yī)療事故不得分。五、醫(yī)院感染管理（10分）1.組織管理（2分）1.1有由科主任和護士長負責的科室醫(yī)院感染監(jiān)管小組，小組成員能夠履行職責，定期進行醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析，有記錄，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。1檢查制度落實情況未建立院感監(jiān)控小組扣0.5分，記錄不全扣0.5分。1.2建立產(chǎn)科室醫(yī)院感染防控制度和流程，包括各種院感爆發(fā)時的應急預案，能體現(xiàn)科室特點，并執(zhí)行。1查閱資料和記錄每缺一項扣0.5分。2.醫(yī)務人員管理(2分）2.1進入工作區(qū)要進行手衛(wèi)生，并要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。1現(xiàn)場檢查一項不符合扣0.5分。2.2患有傳播風險的感染性疾病時，應有針對性地采取措施，避免傳播；嚴重時，應暫時離崗，待傳染期結(jié)束且病情好轉(zhuǎn)后再返崗。1現(xiàn)場檢查一項不符合扣0.5分。3.患者管理（2分）3.1對患有傳播可能的感染性疾病（如多重耐藥菌感染）時，應在標準預防的基礎上，根據(jù)病原體傳播方式采取相應的額外預防措施，并有相應標識。1現(xiàn)場檢查一項不符合扣0.5分。3.2患者所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患者，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施。1現(xiàn)場檢查一項不符合扣0.2分。4.環(huán)境管理（2分）4.1手頻繁接觸的物表如：各種儀器表面、門把手、洗手池等，每日清潔消毒，遇污染時，隨時清潔和消毒處理。室內(nèi)通風應充分利用自然通風，有條件者可使用空氣凈化設施、設備。1現(xiàn)場檢查一項不符合扣0.5分。4.2地面每日清水濕式拖掃，遇污染時隨時清潔和消毒處理。窗臺、墻面定期濕式擦拭，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。1現(xiàn)場檢查一項不符合扣0.5分。5.器械、器具及物品管理（2分）5.1呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日更換，并清洗消毒，呼吸機管路由CSSD集中回收、清洗、消毒。1現(xiàn)場檢查一項不符合扣0.5分。5.2接觸患者皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒，如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。產(chǎn)科使用的被服、衣物等應當保持清潔，潮濕、污染后及時更換?；颊叱鲈汉蟠矄卧M行終末消毒。1現(xiàn)場檢查一項不符合扣0.2分。六、合理使用抗生素管理（8分）1.組織管理（2分）6.1嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。1抽查10份病歷一份不符合扣0.5分。6.2嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。1提問醫(yī)務人員一人不合格扣0.5分。2.圍術(shù)期使用（6分）6.3嚴格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標準”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應預防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素。術(shù)后按照手術(shù)切口分類使用抗生素。3抽查10份病歷抽查病例，發(fā)現(xiàn)一份不合格扣0.5分。6.4積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是分泌物、血、尿、便或其他體液。2抽查病歷，查看資料抽查病例，發(fā)現(xiàn)一份不合格扣0.5分，未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。6.5積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。1抽查10份病歷抽查病例，發(fā)現(xiàn)一份不合格扣0.5分。注:本標準適用于三級綜合醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院。AA省三級醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)檢驗科建設與管理否決標準醫(yī)院名稱：評價日期：評審項目否決指標檢查方法評審結(jié)果依法執(zhí)業(yè)1.非臨床實驗室（含為科研服務的臨床科室所屬實驗室）向臨床或患者出具臨床檢驗報告，收取相應檢驗費用（POCT除外，但需要定期比對）；2.外包、租賃臨床（專業(yè)）實驗室；3.超出核準登記的診療科目范圍開展臨床檢驗服務。實地察看及查閱有關(guān)資料。有□無□質(zhì)量控制1.未開展室內(nèi)質(zhì)量控制；2.未參加省級室間質(zhì)量評價活動。查閱室內(nèi)質(zhì)量控制物及質(zhì)控圖。查閱省級室間質(zhì)量評價反饋成績報表。有□無□醫(yī)療安全1.一級醫(yī)療事故由臨床實驗室負完全或主要責任1起或2起次要責任；2.由于生物安全管理不力而造成重大傳染病傳播流行負主要責任。查醫(yī)學會鑒定結(jié)論或司法鑒定結(jié)論以醫(yī)患雙方一致認同結(jié)論為準，時間以鑒定書發(fā)出時間為準。查疾控部門調(diào)查鑒定書或衛(wèi)生行政部門通報材料，時間以調(diào)查鑒定書或通報材料發(fā)出時間為準。有□無□有□無□重大事件1.因?qū)嶒炇野踩芾碓蛑苯釉斐芍卮笫录?，如死?人及以上或重傷5人及以上；2.實驗室火災、盜竊，造成經(jīng)濟損失在50萬元及以上者；查衛(wèi)生行政部門或醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄。有□無□注：以上指標中任意一項不符合標準，檢驗科不能參加當年評審，一年以后方可申請評審。AA省三級醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)檢驗科建設與管理自評自查表醫(yī)院名稱：評價日期：得分：一、組織管理（10分）項目基本要求標準分考評方法扣分標準得分扣分原因1.科室設置（3分）1.1集中設置，統(tǒng)一管理。依據(jù)衛(wèi)生行政部門核準登記的診療科目設置：臨床體液、臨床血液學檢驗、臨床化學檢驗、臨床免疫學檢驗、臨床微生物學檢驗、臨床分子生物學及其他專業(yè)。3查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證，查看現(xiàn)場未集中設置實驗室或變相分設實驗室扣0.5分,不成獨立單元扣0.5分。現(xiàn)場查看少1專業(yè)扣0.2分。PCR實驗室未經(jīng)驗收準入擅自向臨床出具報告并收取費用扣1分。沒有獨立的急診檢驗室的扣0.5分，不能提供24小時急診檢測服務的扣0.5分。2.人員配備（4分）2.1檢驗人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員（編制內(nèi)）總數(shù)的5％，具備臨床檢驗技師資格。1查相關(guān)記錄，現(xiàn)場檢查技術(shù)人員資格證書人數(shù)不達標扣1分；不具備相應資格的扣0.5分。2.2配備專職的科主任，三級醫(yī)院科主任應具備副主任技（醫(yī)）師及以上職稱；必須通過省級以上衛(wèi)生行政部門相關(guān)培訓并有科主任培訓合格證。各專業(yè)室（組）負責人應具備中級以上職稱。1查看相關(guān)文件無專職科主任或不符合任職要求不得分，各專業(yè)室（組）負責人不符合要求扣0.5分。2.3專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)：（1）三級甲等醫(yī)院：應有主任技（醫(yī)）師1名，副主任技（醫(yī)）師2名，主管技（醫(yī)）師8名以上；（2）三級乙等醫(yī)院：應有副主任技（醫(yī)）師2名以上，主管技（醫(yī)）師6名以上；（3）中級以上技術(shù)人員必須有省級衛(wèi)生行政部門組織的室內(nèi)質(zhì)控培訓證。2查相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人數(shù)不達標扣1分；技術(shù)人員缺培訓證每人扣0.5分，扣完為止。3.科室管理（3分）3.1實行科主任負責制；管理有序，崗位職責明確，風險防范預案健全，落實到位。1查看文件、記錄，現(xiàn)場查看未實行科主任負責制扣0.5分；制度、預案缺1項扣0.2分。3.2實行目標管理責任制，有年度工作計劃和總結(jié)，有指標、有考核、有獎懲。1查看文件、記錄未實行目標管理責任制不得分，總結(jié)、計劃、指標、考核、獎懲缺一項扣0.2分。3.3至少每月有一次業(yè)務學習并有記錄。1查看文件、記錄缺一次記錄扣0.2分。二、醫(yī)療安全管理（30分）1.設施環(huán)境管理（8分）1.1臨床實驗室應當空氣流通、采光良好，面積應達到：三級甲醫(yī)院>1500m2；三級乙醫(yī)院（包括三級?？疲?gt;1000m2。1查看建筑圖紙面積達不到扣1分。1.2實驗室生物安全分區(qū)合理，有清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，工作流程設計合理，避免交叉感染。有明確、統(tǒng)一的實驗室生物安全等級標志。有更衣室和更衣柜。2現(xiàn)場查看分區(qū)、工作流程不合理各扣0.5分，沒有統(tǒng)一明確的標志扣0.5分，沒有更衣室或更衣柜扣0.5分；1.3（1）實驗室要達到下列要求：①能防節(jié)肢動物及嚙齒動物進入；②實驗臺面防水、耐腐蝕、耐熱；③有紗窗；④有消毒/滅菌器等；⑤實驗室內(nèi)嚴禁吸煙、進食及會客，冰箱內(nèi)嚴禁存放食物。⑵PCR實驗室、HIV、微生物等P2實驗室按有關(guān)規(guī)定設置申報備案；驗收。3實地查看實驗室設置一項達不到要求扣0.2分。PCR、HIV、微生物等P2實驗室未申報備案或驗收的扣1分/個，扣完為止。1.4實驗室必須有消防設施和相關(guān)制度及其他安全工作記錄。2現(xiàn)場查看沒有消費設施扣1分，無相關(guān)制度扣0.5分，無其他安全工作記錄扣0.5分。2、樣本管理（4分）2.1有規(guī)范的樣本采集與運輸管理制度及流程，內(nèi)容包括：⑴檢驗申請；⑵病人準備；⑶檢驗樣本采集手冊；⑷臨床樣本采集程序；⑸樣本的收集和運輸；⑹樣本在實驗室內(nèi)的傳輸；⑺不合格標本拒收程序及記錄。2查看資料缺一項內(nèi)容扣0.3分。2.2有規(guī)范的樣本核收、記錄、處理和保存的制度及流程，并實施：⑴樣本核收，晨間病房集中收取的樣本，必須由病房逐一記錄，檢驗科人員簽收；⑵樣本處理；⑶急診檢驗樣本應有送、收人簽名，并記錄收送時間（年、月、日、時、分）；⑷樣本保存：尚未進行檢驗的樣本必須按規(guī)定要求和條件及時保存；檢驗完成的樣本應按規(guī)定條件和日期妥善保存，以備復檢。2現(xiàn)場查看，核查資料沒有相關(guān)制度及流程扣0.2分/項，未按制度實施或樣本（含急診樣本）接收登記不規(guī)范扣1分，未按規(guī)定條件和日期保存樣本的扣0.2分。3.設備管理（10分）3.1建立價格萬元以上儀器管理制度及程序：⑴儀器設備管理使用程序；⑵儀器設備檢定/校準程序。1查閱文件缺1個文件扣0.5分，內(nèi)容不規(guī)范扣0.2分。3.2⑴每一臺儀器應當編寫作業(yè)指導書（SOP）；⑵萬元以上儀器每臺都應當建立獨立檔案，內(nèi)容包括：儀器名稱、型號、儀器編號、生產(chǎn)廠、產(chǎn)地、出廠日期、出廠編號、儀器原理、存放地點、到貨日期、廠家聯(lián)系人、驗收日期、驗收人、責任人、驗收結(jié)論、啟用時間；(3)新安裝儀器及維修過的儀器應作性能驗證。2現(xiàn)場查看查閱SOP及儀器檔案，缺1份或撰寫不規(guī)范扣0.2分，扣完1分為止。無性能驗證記錄扣0.2分/臺，扣完1分為止。3.3所使用的計量設備都應當按規(guī)定經(jīng)檢定合格或校準合格后使用，并標示其運行狀態(tài)，維護保養(yǎng)或校準/驗證日期。2查儀器檔案的維護保養(yǎng)、校準/驗證記錄無狀態(tài)標識的扣0.1分/臺；無維護記錄或使用未經(jīng)校準的計量設備的扣0.2分/臺，扣完為止。3.4水、冰、溫箱溫度控制：與監(jiān)測溫度控制在規(guī)定的誤差范圍。每日記錄溫度動態(tài)變化。實驗用水必須每日監(jiān)測，并作好監(jiān)測記錄，電導率應≤1.5ppm或3μs/cm。2檢查監(jiān)測記錄本無監(jiān)測記錄扣1分；缺項或記錄不全扣0.5分，未按規(guī)定時間監(jiān)測扣0.5分。3.5臨床實驗室應當配備以下大型儀器（不含基本輔助設備）：全自動生化分析儀（含急診）≥2臺；血氣分析儀1臺；電解質(zhì)分析儀1臺；全自動五分類血細胞分析儀1臺或三分類血細胞分析儀2臺（?？疲?；血凝分析儀1臺；酶免分析儀1臺；尿液分析儀≥2臺；尿沉渣分析儀1臺；完善的實驗室信息管理系統(tǒng)；全自動化學發(fā)光免疫分析儀1臺；特定蛋白分析儀1臺；血流變分析儀1臺（?？瞥猓蝗詣覲CR擴增儀1臺；全自動血培養(yǎng)儀1臺；全自動細菌鑒定與藥敏分析儀1臺。3現(xiàn)場查看少一項扣0.2分，扣完為止。4.試劑管理（8分）4.1（1）所用試劑必須有國家藥監(jiān)局或商檢/質(zhì)檢部門的許可證或注冊商標或批準文號，進口試劑與耗材必須有國家注冊商標。（2）應有試劑與耗材采購及管理程序。所有試劑均須按使用說明書要求保存，在有效期內(nèi)使用，不同批號試劑不得混用。（3）試劑耗材必須有專人負責管理，并制定管理制度；試劑耗材的入出庫必須嚴格建立帳目。（4）菌種與標準菌株的管理：要求專人管理，必須有使用、傳代記錄和銷毀規(guī)定及銷毀記錄等。8現(xiàn)場查看，查閱資料（1）實地查看使用和庫存試劑與耗材，發(fā)現(xiàn)無注冊或無批準文號扣1分/項（種），扣完2分為止。（2）無管理程序扣1分，查使用和庫存試劑有效期，發(fā)現(xiàn)超過效期扣0.5分/種，混用扣0.5分，扣完2分為止。（3）查試劑耗材庫房，無專人管理扣0.5分，無制度或未執(zhí)行扣0.5分，無帳目扣1分。（4）查菌種/標準菌株管理資料，無專人管理扣1分，沒有使用、銷毀等相關(guān)記錄的扣1分。三、醫(yī)療質(zhì)量管理（53分）1、質(zhì)量管理要求（27分）1.1實驗室應當備有以下法規(guī)文件及標準，并在受控有效期內(nèi)：⑴《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》⑵《病原微生物實驗室生物安全管理條例》⑶GB19489《實驗室生物安全通用要求》⑷GB/20032302-T-361《臨床實驗室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》⑸GB/20032301-T-361《臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求》⑹《AA省臨床實驗室管理辦法實施細則》⑺《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室達標驗收標準》⑻ISO15189:2012《醫(yī)學實驗室—質(zhì)量和能力的專用要求》(9)ISO15190:2003《醫(yī)學實驗室—安全要求》⑽《醫(yī)療廢物管理條例》3查看資料，抽考相關(guān)人員查看文件資料，每缺1份扣0.2分。隨機抽查2人，提問有關(guān)知識，回答不正確扣0.5分/人。1.2實驗室應當建立基本管理制度，執(zhí)行必須有措施、有記錄：(1)人員管理方面的規(guī)章制度；(2)實驗室的環(huán)境、設施、安全及衛(wèi)生管理方面的制度；(3)儀器、設備的采購、驗收、使用、維修、校準及管理的制度；(4)檢驗方法的選擇、修改和驗證制度；(5)檢驗試劑、檢驗用品的采購、驗收、保管、領用及消耗的制度；(6)質(zhì)量控制管理制度和檢驗結(jié)果質(zhì)量復核方面的制度；(7)檢驗報告發(fā)放制度：包括結(jié)果的發(fā)放方式，報告的格式和內(nèi)容；臨床實驗室對所有開展的檢驗項目回報時限的規(guī)定；制定判斷該批檢驗報告單能否發(fā)出的標準；(8)應有復查或與臨床聯(lián)系的制度；(9)急診制度；建立危急值報告制度；(10)應有保護患者隱私權(quán)的規(guī)定和對投訴的處理程序；(11)對違反規(guī)章制度行為的預防及糾正措施，以及有關(guān)獎懲的規(guī)定；(12)科研教學管理制度；(13)安全管理制度和隔離消毒制度；(14)差錯事故及不良事件上報制度；(15)醫(yī)療廢物管理及交接制度。10查看科室制度，每缺1項扣0.2分，有制度未實施每項扣0.3分。隨機抽查2-3人，提問有關(guān)知識，回答不正確扣1分/人。1.3檢驗項目的檢測方法必須參照國際、國家及相關(guān)行業(yè)等標準；自建方法必須通過方法學評價論證；禁用衛(wèi)生部淘汰的臨床檢驗項目和方法。三甲綜合性醫(yī)院開展的檢驗項目不少于450項，三乙綜合性醫(yī)院不少于350項，三級專科醫(yī)院不少于260項。外送檢驗項目應有委托實驗室資質(zhì)認定及相關(guān)協(xié)議。2查閱作業(yè)指導書如采用未經(jīng)方法學評價的方法扣0.5分；如發(fā)現(xiàn)仍使用淘汰的項目與方法，扣1分。開展的檢驗項目不達標的扣0.5分，外送檢驗委托實驗室無資質(zhì)或無協(xié)議的扣0.5分。1.4每一檢驗項目必須有作業(yè)指導書，參考15189標準要求格式（目的、范圍、職責、程序）撰寫。主要應包括下列內(nèi)容：⑴文件控制標識；⑵檢驗項目；⑶檢驗目的；⑷檢驗原理；⑸樣本類型、樣本量、抗凝劑種類、處理方法、樣本的穩(wěn)定性；⑹試劑和儀器；⑺校準；⑻程序步驟；⑼質(zhì)量控制；⑽生物參考區(qū)間；⑾可報告區(qū)間；⑿危急值；⒀注意事項；⒁臨床意義。2查閱作業(yè)指導書每缺1項或書寫格式不規(guī)范扣0.1分。隨機抽查2－3份，無操作性或操作不規(guī)范1份扣0.3分。1.5有檢驗報告程序的制度及要求，內(nèi)容包括：⑴報告單格式；⑵報告的傳送方式與時間；⑶檢測周期；⑷結(jié)果審核；⑸結(jié)果報告；⑹結(jié)果保存，檢驗結(jié)果的保存期限至少兩年；⑺對有疑問的結(jié)果應及時與臨床溝通等。2查閱文件無程序扣1分，內(nèi)容不規(guī)范扣0.1分/項。抽查1～2個專業(yè)的原始檢驗結(jié)果記錄或計算機內(nèi)存貯結(jié)果是否有兩年，如不到則扣1分。1.6急診報告發(fā)放：臨床檢驗報告發(fā)放必須準確、及時、便民，保護患者隱私。急診檢驗結(jié)果報告時間：臨檢項目≤30分鐘，生化、免疫項目≤2小時。2查閱檢驗報告單急診報告時間不符合規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)1份扣0.5分，扣完為止。1.7報告內(nèi)容及書寫：臨床檢驗報告應包括實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院或門診號；檢驗項目、檢驗結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示；操作者姓名、審核者姓名、樣本接受時間、報告時間以及其它需要報告的內(nèi)容。檢驗報告單應當使用中文或國際通用的規(guī)范的縮寫，字跡清楚辨認。時間應記錄到分鐘。3查閱檢驗報告單隨機抽查檢驗報告單，1份內(nèi)容不規(guī)范和缺內(nèi)容各扣0.5分，扣完為止。1.8診斷性報告的出具：血液病檢查等診斷性臨床檢驗報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。1查看診斷性檢驗報告與執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。不符合扣1分。1.9危急值管理：⑴根據(jù)不同病種規(guī)定危急值檢驗項目及區(qū)間；⑵危急值應立即報告臨床，并作好記錄。2⑴未制定項目及區(qū)間扣1分；⑵記錄不全或不符合要求扣1分。2、室內(nèi)質(zhì)控(10分)2.1臨床實驗室應當對開展的臨床