糖尿病腎病預(yù)防攻略

糖尿病腎病預(yù)防攻略目錄腎臟基本知識（腎臟的結(jié)構(gòu)，腎臟的功能）糖尿病腎病的流行病學(xué)情況糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病的治療新的歐洲高血壓治療指南分析腎臟基本知識腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的功能腎臟的結(jié)構(gòu)外形:兩個、蠶豆狀、拳頭大小位置：腹膜后脊柱兩側(cè)結(jié)構(gòu)：腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動脈腎靜脈腎臟的功能通過排泄尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進入人體的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動力強大的超自動化機器！目錄腎臟基本知識（腎臟的結(jié)構(gòu)，腎臟的功能）糖尿病腎病的流行病學(xué)情況糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病的治療新的歐洲高血壓治療指南分析目錄腎臟基本知識（腎臟的結(jié)構(gòu)，腎臟的功能）糖尿病腎病的流行病學(xué)情況糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病的治療新的歐洲高血壓治療指南分析我國30省市住院糖尿病患者腎臟并發(fā)癥中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組.全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及其相關(guān)危險因素10年回顧性調(diào)查分析中國糖尿病雜志2003年第11卷第4期232-237（回顧性分析1991年1月1日至2000年12月31日期間在全國30個省、市、自治區(qū)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T1DM及T2DM患者24496例）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病慢性并發(fā)癥調(diào)查組結(jié)果糖尿病腎病患病率隨年齡增長而增加參數(shù)ESRD糖尿病腎病未校正校正后未校正校正后小于40歲1.01.01.01.040-65歲2.4(2.0–2.8)1.5(1.2–1.8)1.5(1.2–1.8)1.0(0.8–1.2)65-75歲3.4(2.9–4.1)2.0(1.6–2.4)1.8(1.5–2.21.1(0.8–1.3)DiabetesCare26:2392–2399,2003糖尿病是導(dǎo)致ESRD的主要原因糖尿病患者數(shù)（千）每百萬人口中患病率多囊腎腎小球腎炎高血壓604

RenalDataSystem,USRDS2008AnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease,ESRD)大量蛋白DKD進展為ESRD速度為其他腎臟病變14倍DKD患病率隨糖尿病病程延長增加1.陸美琪，朱林，陳家偉，等.江蘇省徐州市5000例煤礦職工糖尿病患病率及患病因素調(diào)查.

江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，1999，3(1)；89-912.KidneyInt63:225–232,2003病程5年內(nèi)病程5-10年病程11-19病程>20年者診斷初期糖尿病診斷10年后英國2型糖尿病患者微白蛋白尿患病率2中國2型糖尿病糖尿病腎病患病率120年以上糖尿病ESRD40.8/1000人目錄腎臟基本知識（腎臟的結(jié)構(gòu)，腎臟的功能）糖尿病腎病的流行病學(xué)情況糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病的治療新的歐洲高血壓治療指南分析糖尿病引起的慢性腎病，包括GFR<60ml/min/1.73m2

或尿微量白蛋白/肌酐（UACR）>30mg/g持續(xù)超過3個月糖尿病腎病

——DiabeticKidneyDisease糖尿病腎病可分為五期Ⅰ期為腎小球高濾過期；Ⅱ期為間斷性微量白蛋白尿；Ⅲ期為持續(xù)性微量白蛋白尿期；Ⅳ期為臨床蛋白尿期；Ⅴ期為腎功能衰竭期。糖尿病腎病早期表1慢性腎臟病的分期

（定義和分期依據(jù)K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南）分期臨床特征ML/MIN/1.73M21腎損傷，GFR正?；蛟黾覩FR》902腎損傷，GFR輕度下降60-893GFR中度下降30-594GFR嚴重下降15-295腎衰竭《15糖尿病腎?、衿冢耗I小球高濾過期腎臟肥大，GFR增加尿蛋白排泄率正常，應(yīng)激時（運動、血糖控制不良、發(fā)熱、高血壓）增加血壓正常胰島素治療后，腎臟肥大、高灌注、高GFR可逆轉(zhuǎn)沒有病理組織學(xué)的損害糖尿病腎?、蚱冢洪g斷白蛋白尿期GFR正?；蛟龈吣虻鞍着判孤剩║AE）正常，劇烈運動后可增高病程大于2年者運動后UAE可明顯增加病程小于2年者UAE無明顯增加血壓正?；啄ぴ龊瘢的せ|(zhì)增加糖尿病腎?、笃冢涸缙谔悄虿∧I病固定的微量白蛋白尿（尿AER＞30mg/24h或＞20μg/min）GFR升高或正常血壓可升高但仍在正常范圍（＜140/90mmHg），夜間血壓不降腎小球和腎小管基底膜增厚，腎小球和腎小管上皮細胞肥大，系膜基質(zhì)增寬,小動脈壁玻璃樣變，并已開始出現(xiàn)腎小球荒廢糖尿病腎?、羝冢号R床糖尿病腎病期大量白蛋白尿，尿AER＞300mg/24h或蛋白尿＞500mg/24h，腎病綜合癥水平的蛋白尿GFR降低，血肌酐仍正常，腎功能進行性減退血壓升高，明顯高血壓腎組織呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化，小管間質(zhì)纖維化和早期動脈粥樣硬化糖尿病腎病Ⅴ期：終末期腎功能衰竭腎臟濾過功能進行性下降，GFR多＜10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，由于腎小球閉鎖，尿蛋白可減少。伴嚴重的高血壓、低蛋白血癥和水腫。病人普遍有氮質(zhì)血癥引起的胃腸反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐，并可繼發(fā)貧血和嚴重的高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣搐搦，還可繼發(fā)尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變。腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢。糖尿病腎病診斷1.考慮DKD可能：糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）合并微量白蛋白尿大量白蛋白尿10年以上1型糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿糖尿病視網(wǎng)膜病變合并CKD符合一條應(yīng)考慮DKD2.以下情況應(yīng)考慮其他原因的慢性腎臟病變不合并DR；短期內(nèi)腎功能急劇下降；持續(xù)難控制高血壓；腎病綜合征；尿沉渣管型尿；其他系統(tǒng)疾病癥狀；ACEI/ARB治療2-3月血肌酐升高超過30%

一級預(yù)防：人群：非選擇性預(yù)防目的：阻止高危人群糖尿病發(fā)生要點：早期發(fā)現(xiàn)、早期治療

——糾正早期糖代謝紊亂（IGT、IFG）；

糖尿病腎病的“三級預(yù)防”既往有妊娠糖尿病的婦女或/和曾經(jīng)分娩過巨大胎兒的婦女,PCOS巨大生活壓力多食缺乏體力活動肥胖年齡≥40歲有糖尿病家族史糖尿病高危人群2030版中國2型糖尿病防治指南二級預(yù)防：人群：糖尿病人群及糖尿病腎病高危人群（有糖尿病腎病家族史、合并代謝綜合征等）目的：防止尿微量白蛋白出現(xiàn)及進展要點：確診糖尿病即篩查尿微量白蛋白（尿白蛋白/肌酐）

至少每年篩查一次

飲食、運動、戒煙

控制高血壓（140/80mmHg，年輕患者130/80）

糾正血脂紊亂

改善微循環(huán)及其他藥物治療

糖尿病腎病的“三級預(yù)防”三級預(yù)防：人群：已經(jīng)確診的糖尿病腎病患者目的：預(yù)防腎功能不全進展要點：最大限度減輕糖尿病腎病患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量糖尿病腎病的“三級預(yù)防”ADA糖尿病指南糖尿病腎病建議一般建議：為減少糖尿病腎病發(fā)生危險和進展將血糖控制在最佳水平（HbA1c小于7%）將血壓控制在最佳水平篩查建議：UAE監(jiān)測:2型糖尿病:從診斷糖尿病開始每年監(jiān)測

1型糖尿病:從診斷糖尿病≥5年后開始，每年監(jiān)測血肌酐監(jiān)測：

所有成人糖尿病患者，不論UAE水平，至少每年一次DiabetesCare2009,32,SUPPLEMENT1:S13-S61中國2007糖尿病指南糖尿病腎病篩查早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病---尿微量白蛋白監(jiān)測尿微量白蛋白/肌酐：

出現(xiàn)在1型糖尿病患者DN發(fā)生的最早期是2型糖尿病患者DN發(fā)展的重要標記物

尿微量白蛋白/肌酐

早期糖尿病腎病最敏感的標志，也是目前診斷早期DN

的非侵襲性方法中的“黃金標準”DiabetesCare2009,32,SUPPLEMENT1:S13-S61ADA糖尿病腎病分期（根據(jù)UAE)DiabetesCare28:176–188,2005分期蛋白尿的臨界值臨床特征微量白蛋白尿20–199ｕg/min夜間血壓異常降低和血壓增高30–299mg/24h甘油三酯、總膽固醇、LDL-膽固醇、飽和脂肪酸增高30–299mg/g*代謝綜合征成分發(fā)生頻率增加，內(nèi)皮功能異常，與糖尿病視網(wǎng)膜病、截肢以及心血管疾病有關(guān)，增加了CVD死亡率，GFR穩(wěn)定大量白蛋白尿?≥200ｕg/min高血壓≥300mg/24h甘油三酯、總膽固醇、LDL-膽固醇、增高>300mg/g*無癥狀心梗，進行性GFR下降*隨機尿樣

?總蛋白尿的測定（500mg/24hor430mg/l隨機尿樣分析）也能用來定義該期UAE：尿蛋白排泄率CVD：心血管疾病GFR:腎小球率過濾目錄腎臟基本知識（腎臟的結(jié)構(gòu)，腎臟的功能）糖尿病腎病的流行病學(xué)情況糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病的治療新的歐洲高血壓治療指南分析糖尿病腎病的防治措施控制高血糖治療高血壓飲食療法保護腎功能（包括減肥、戒煙、糾正血脂紊亂等）控制高血糖是防治糖尿病腎病的首要和根本措施選擇腎臟安全的降糖藥—疾病所需選擇腎臟安全的降糖藥，降糖更安心糖尿病患病率與日俱增老年糖尿病患者比率增加糖尿病心腦腎并發(fā)癥多見，其中糖尿病腎病患病率隨年齡增長而增加糖尿病腎病患病率隨糖尿病病程延長增加糖適平?—腎安全性最高的磺脲類降糖藥100%5%50%60~70%65~75%氯磺丙脲格列吡嗪格列齊特格列本脲格列喹酮格列喹酮——代謝產(chǎn)物僅有5%經(jīng)腎臟排泄腎臟排泄率低，不損傷腎功能磺脲類降糖藥腎臟排泄率對比A組：24小時尿白蛋白30~300mg，n=220；B組：24小時尿白蛋白＞300mg，n=101；C組：腎功能不全，血肌酐130μmol/L～450μmol/L，n=88糖適平?不增加腎功能不全患者的腎臟負擔(dān)——治療前后血肌酐無明顯變化，24小時尿白蛋白水平呈下降趨勢24h尿白蛋白（mg/24h）糖適平?適用于腎功能不全患者WHO推薦——糖適平?為輕到中度腎功能不全患者首選磺脲類降糖藥格列喹酮大部分經(jīng)糞便排泄，而不像其它磺酰脲類藥物主要經(jīng)腎排泄，因此不會在腎功能受損的患者體內(nèi)蓄積臨床證據(jù)顯示：格列喹酮可有效且安全地用于腎病患者，以及暫無腎功能指標惡化證據(jù)的患者或有癥狀性低血糖的患者糖適平適用于糖尿病腎?、竦舰羝谔沁m平?單藥治療，全面降糖王楊天，趙明，王燕燕等.糖適平治療537例2型糖尿病的臨床分析.實用糖尿病雜志.2007.3（1）：35-37（回顧性研究：n=87，格列喹酮(糖適平?)單藥治療2型糖尿病前后空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）值變化）空腹血糖(mmol/L)餐后2h血糖(mmol/L)HbA1C(%)糖適平?適用于中老年糖尿病患者歐洲2型糖尿病政策組及美國糖尿病學(xué)會建議：老年患者應(yīng)該停用長效磺脲類藥物中老年患者應(yīng)選用短效磺脲類降糖藥

目錄腎臟基本知識（腎臟的結(jié)構(gòu)，腎臟的功能）糖尿病腎病的流行病學(xué)情況糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病的治療新的歐洲高血壓治療指南分析