護(hù)理安全管理(制度)

護(hù)理安全工作制度

1、科室成立護(hù)理質(zhì)量安全管理小組，職責(zé)明確，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患

及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)處理。

2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯(cuò)

事故發(fā)生。

3、實(shí)施前瞻性管理，營(yíng)造先進(jìn)的護(hù)理安全文化，定期組織安全知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化

安全意識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為。

4、準(zhǔn)確評(píng)估患者安全高危因素并及時(shí)采取措施，防范不良事件的發(fā)生。

5、統(tǒng)一使用各項(xiàng)警示標(biāo)識(shí)，如藥物過(guò)敏、防跌倒、防壓瘡、防脫管等，標(biāo)識(shí)牌

醒目清晰、規(guī)范。

6、制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的流程、預(yù)案及護(hù)理措施，定期組織培訓(xùn)，達(dá)到人人掌

握。

7、定期對(duì)護(hù)理用具、儀器、設(shè)備等進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患者及時(shí)上報(bào)，

督促維修并做好記錄。

8、各類(lèi)藥品分類(lèi)放置、標(biāo)簽清晰；毒麻藥品專(zhuān)人、專(zhuān)柜加鎖保管；急救藥品齊

全，搶救器材做到四定（定品種數(shù)量、定專(zhuān)人管理、定期消毒滅菌、定位放

置）三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），保持備用狀態(tài)。

9、定期檢查病區(qū)各項(xiàng)設(shè)施的安全性，對(duì)科室水、電、暖加強(qiáng)管理，如有損壞及

時(shí)維修；注意病區(qū)治安、防火、防盜等。

10、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和各項(xiàng)消毒隔離措施，防止院內(nèi)感染發(fā)生。

11、各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗。未取得資格證書(shū)的護(hù)士不能獨(dú)立值班。

護(hù)理巡視制度

目的：

深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；加強(qiáng)對(duì)病人病情的觀察和掌握；增加與病人及家屬的交流

溝通；隨時(shí)對(duì)病人實(shí)施健康教育；促進(jìn)各項(xiàng)護(hù)理工作的落實(shí)。

一、參與巡視的人員：當(dāng)班在崗的所有護(hù)理人員。

護(hù)士長(zhǎng)上午巡視一次；護(hù)理組長(zhǎng)上下午各巡視一次，責(zé)護(hù)分組進(jìn)行巡視；中

午、夜間二人值班分二組進(jìn)行巡視；一人值班時(shí)按整點(diǎn)巡視一次。

二、巡視時(shí)間：根據(jù)醫(yī)囑病人護(hù)理級(jí)別完成重點(diǎn)及特殊病人的觀察處置要求，

保證整點(diǎn)全病區(qū)巡視；根據(jù)病情及時(shí)巡視。

1、一級(jí)護(hù)理病人1小時(shí)巡視一次。

2、二級(jí)護(hù)理病人2小時(shí)巡視一次。1AM-3AM-5AM-7AM-9AMTlAMTPM-3PM-5PM-

7PM-9PM-11PM

3、三級(jí)護(hù)理病人3小時(shí)巡視一次。1AM-4AM-7AMT0AMTPM-4PM-7PMT0PM

4、根據(jù)病區(qū)住院患者病情及需求及時(shí)巡視。

5、一級(jí)護(hù)理患者需建立《分級(jí)護(hù)理巡視記錄卡》，科室留存三年。

三、巡視內(nèi)容

1、認(rèn)真觀察病情：了解患者的主訴；意識(shí)及生命體征的觀察；輸液的觀察；對(duì)

病人使用的儀器設(shè)備的觀察；皮膚的觀察；進(jìn)行必要的查體等。

2、落實(shí)護(hù)理措施，予以必要的生活護(hù)理。

3、維持病房環(huán)境的整潔、舒適、安全、安靜。

4、做好針對(duì)性的健康教育。

四、輸液病人的巡視

1、穿刺部位觀察：查看病人的輸液穿刺部位是否有疼痛、發(fā)紅、腫脹等。

2、輸液滴數(shù)的觀察：查看莫菲氏滴管內(nèi)的液面是否過(guò)低或過(guò)高；輸液滴數(shù)是否

正常。常規(guī)輸液滴數(shù)為40-60gtt/分；特殊藥物要嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)或遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)

滴數(shù)；小兒嚴(yán)格按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴數(shù)；已引起反應(yīng)的藥物開(kāi)始滴數(shù)20gtt/分，觀察

15分鐘無(wú)反應(yīng)后再調(diào)節(jié)至合適的滴數(shù)。防止輸液速度過(guò)快引起藥物反應(yīng)。

3、患者的主訴：傾聽(tīng)患者的主訴，及時(shí)給予處理。

4、患者的需求：詢(xún)問(wèn)患者的需求，協(xié)助患者飲水、進(jìn)食、入廁、變換體位及心

理護(hù)理等。

預(yù)期目標(biāo)：對(duì)病人病情觀察及時(shí)，處理及時(shí)，及時(shí)滿足患者的需求，做好健康

教育及交流溝通，減少病人的投訴和糾紛。

五、巡視病房的方法

1、看：看病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征，切口、引流、臥位、輸液、皮膚、患

者的面色、表情、治療措施的進(jìn)行情況等；病區(qū)、病房環(huán)境。

2、問(wèn)：詢(xún)問(wèn)患者的感受、夜間睡眠、飲食情況等，對(duì)護(hù)理服務(wù)的要求，對(duì)護(hù)理

工作的意見(jiàn)和建議。

3、講：回答病人及家屬的提問(wèn)，進(jìn)行健康教育，告訴患者及家屬應(yīng)注意的問(wèn)

題。

4、查：檢查各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)情況，檢查護(hù)理的效果和質(zhì)量。

六、巡視病房的注意事項(xiàng)

1、禮貌服務(wù)，文明用語(yǔ)，措詞溫柔，注意保護(hù)病人的隱私，關(guān)心體貼病人。

2、病情及時(shí)向值班或管床醫(yī)生匯報(bào)。

3、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不能解決時(shí)，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。

4、巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)病人不在病房，應(yīng)積極查找病人的去向，并向主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)

匯報(bào)，電話與患者或家屬聯(lián)系；通過(guò)多種途徑?jīng)]有查找到病人去向時(shí)，應(yīng)向科

室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等匯報(bào)，并繼續(xù)查找病人。

5、加強(qiáng)安全隱患的巡查，如防跌倒、防墜床、防自殺、防新生兒丟失、病房環(huán)

境、閑雜人員等，杜絕不安全事件的發(fā)生。

醫(yī)囑制度

1、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員應(yīng)具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與癥用手士資格，其他人員不得

下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

2、每日查房后，醫(yī)生應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出醫(yī)囑，要求層次分明，內(nèi)容清楚、完

整。護(hù)士轉(zhuǎn)抄或整理必須準(zhǔn)確，不得涂改，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)

必須簽名并注明時(shí)間。

3、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必

要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑

時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)，口頭醫(yī)囑

下達(dá)后，護(hù)士須復(fù)誦兩遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行，事后醫(yī)師6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；每項(xiàng)

醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開(kāi)醫(yī)囑的草率行為。

4、白班護(hù)士查對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑并轉(zhuǎn)抄次日治療單，夜班護(hù)士查對(duì)擺放的次日醫(yī)囑確

認(rèn)無(wú)誤，護(hù)上長(zhǎng)每周組織總查對(duì)1-2次；轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真

查對(duì)后，方可執(zhí)行。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在治療板上注明。

6、無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊

急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記

錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

各項(xiàng)操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作，向患者講解該項(xiàng)操作的目的，必要性。

2、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來(lái)的不適，取得患者配合。

3、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言，行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。

5、操作中不得訓(xùn)斥，命令患者，做到耐心，細(xì)心誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士應(yīng)熟練

各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。

6、無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

輸液工作制度

1、護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)生醫(yī)囑開(kāi)具的輸液量及輸入藥物及時(shí)間為患者執(zhí)行輸液，不

得隨意停輸和加量。

2、嚴(yán)格根據(jù)患者病情及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)，特殊病情、特殊藥物滴數(shù)由主管醫(yī)

生決定。

3、配液、輸液必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、三查八對(duì)，藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格掌握配

伍禁忌。

4、輸液中加強(qiáng)巡視，主動(dòng)更換液體，密切觀察滴數(shù)及局部和全身反應(yīng)。如有反

應(yīng)，要根據(jù)輕重立即減速或停止輸液，并匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理，余液暫時(shí)保留備

查。

5、靜脈使用刺激性強(qiáng)的特殊藥物，應(yīng)確定針頭在靜脈內(nèi)，液體輸入通暢后方可

加藥，并密切觀察輸液部位，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

6、連續(xù)輸液超過(guò)24小時(shí)，必須每天更換輸液器，并密切檢查穿刺局部反應(yīng)，

如有異常，更換部位。

7、注意血管的保護(hù)，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始（搶救除外）。

8、配液應(yīng)寫(xiě)清床號(hào)、姓名、劑量及簽名，續(xù)瓶時(shí)在輸液卡上簽名、時(shí)間、滴

速，以備查。

9、輸液完畢，做好用物分類(lèi)處理。

10、使用靜脈留置針應(yīng)按要求進(jìn)行處理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)更換穿刺部位防止靜脈

炎的發(fā)生。

輸液質(zhì)量與安全管理制度

為確保病人輸液治療安全，杜絕護(hù)患糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理部根據(jù)靜脈

輸液操作規(guī)范，并結(jié)合我院靜脈輸液過(guò)程中的不安全因素，特制定以下管理規(guī)

定。

（一）、環(huán)境管理

治療室整潔、干凈，不堆放雜物，無(wú)菌操作前需要濕式清掃臺(tái)面，空氣消毒每

日2次，非工作人員禁止入內(nèi)。

（二）、配藥管理

1、配藥護(hù)士嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手戴口罩。檢查液體有無(wú)混濁、變色、絮狀物；

檢查瓶體及軟包裝有無(wú)裂痕或漏液、液體的生產(chǎn)日期及有效期。配藥前核對(duì)所

加藥物的有效期，檢查藥品質(zhì)量，確保輸液安全。配藥時(shí)要對(duì)輸液瓶進(jìn)行消

毒，嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度，以避免注射器內(nèi)殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)

生配伍反應(yīng)。

2、兩種濃度不同的藥物配伍時(shí)，應(yīng)先加注濃度高的藥物至輸液瓶中后加濃度低

的藥物，以減少發(fā)生反應(yīng)的速度。兩種藥物混合時(shí)，一次只加一種藥物至輸液

瓶，待混合均勻后液體外觀無(wú)異常變化再加另一種藥物。

3、有色藥液應(yīng)最后加，避免瓶中有細(xì)小沉淀不容易被發(fā)現(xiàn)。

4、藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，抗生素類(lèi)和性質(zhì)不穩(wěn)定的藥物配置后2小時(shí)內(nèi)用完，其他

性質(zhì)穩(wěn)定的藥物在4小時(shí)內(nèi)用完，配藥后必須簽名、簽時(shí)間。

（三）、查對(duì)管理

1、擺藥查對(duì)：長(zhǎng)期液體由輔助班擺藥，主班與輔助班查對(duì)；臨時(shí)液體由一人擺

藥，另一人查對(duì)。

2、輸液瓶貼查對(duì)：主班醫(yī)囑確認(rèn)，抄寫(xiě)輸液瓶貼需由另一護(hù)士再次查對(duì)。

3、輸液查對(duì)：輸液前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)"，輸液時(shí)詢(xún)問(wèn)患者姓名，核對(duì)與腕

帶信息是否一致，核對(duì)患者信息與輸液瓶貼、輸液卡信息是否一致。

4、皮試查對(duì)：凡需要行過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，護(hù)士需根據(jù)醫(yī)囑行皮試操作，首次使

用該藥物時(shí)，要查對(duì)藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果，陰性方可使用，杜絕未做皮試就輸

注藥物的嚴(yán)重違規(guī)行為。

5、拔針查對(duì)：液體輸完后，檢查治療臺(tái)上有無(wú)新增液體或遺漏液體，再次準(zhǔn)確

核對(duì)無(wú)誤后方可拔針。

6、微量泵、輸液泵使用查對(duì)：更換及巡視、交班時(shí)應(yīng)認(rèn)真查對(duì)，藥名、劑量等

標(biāo)識(shí)是否清楚，泵速是否準(zhǔn)確，管道是否通暢。

（四）、操作管理

1、輸液前應(yīng)先評(píng)估病人病情、年齡、治療方案、藥物性質(zhì)及血管等情況，選擇

最有效的輸液方式。

2、穿刺前及更換敷料時(shí)，用合格的消毒劑（0.5%碘伏，75%酒精）消毒皮膚

（一次性靜脈輸液鋼針穿刺處皮膚消毒范圍直徑25cm,靜脈留置針穿刺處皮膚

消毒

范圍直徑28cm）,干燥后才能進(jìn)針，如穿刺失敗2次，應(yīng)換人操作，并真誠(chéng)向

病人道歉，每次穿刺都必須更換輸液針頭。

3、穿刺后或更換液體時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人病情、年齡、藥物性質(zhì)、有無(wú)心臟疾病等

因素調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，并告知病人及家屬不擅自調(diào)節(jié)滴數(shù)。

4、操作完成后簽名、簽時(shí)間、滴速，但需注意此“時(shí)間”為實(shí)際操作的時(shí)間，

據(jù)實(shí)填寫(xiě)，不可隨意修改。

5、在輸液過(guò)程中應(yīng)做到主動(dòng)巡視，觀察液體滴數(shù)、余量，輸液管內(nèi)有無(wú)氣泡，

穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫外滲，病人有無(wú)輸液反應(yīng)，生活上有無(wú)特殊需要，如巡視中發(fā)

現(xiàn)液體滲漏等異常情況應(yīng)及時(shí)處理并給予指導(dǎo)。

6、使用密閉式輸液器或者精密式輸液器；對(duì)持續(xù)輸液的病人，應(yīng)每24小時(shí)更

換輸液器，包括延長(zhǎng)管等輔助裝置；不能用輸過(guò)血的輸血器進(jìn)行靜脈輸液。

7、特殊用藥需要嚴(yán)格控制滴速，并提醒病人或家屬；需要避光藥物一定要避光

輸注。

8、根據(jù)配伍禁忌及合理、準(zhǔn)確用藥原則，對(duì)病人輸注液體進(jìn)行排序，以避免藥

液銜接時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)按抗生素的血藥濃度時(shí)間及時(shí)正確給藥。

附：軟包裝溶液檢查方法

一擠二照三倒轉(zhuǎn)四復(fù)照：

一擠；雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無(wú)滲液，如發(fā)現(xiàn)有滲液，說(shuō)明軟包裝已有

裂縫，溶液已污染，不能使用；

二照：對(duì)光照看溶液的質(zhì)量，認(rèn)真觀察溶液有無(wú)沉淀、絮狀物、霉點(diǎn)等；

三倒轉(zhuǎn)：將溶液上下倒轉(zhuǎn)后再檢查有無(wú)漂浮物或絮狀物；

四復(fù)照：再一次對(duì)光照看溶液，檢查其質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)更換。

瓶裝溶液檢查方法：

與軟包裝溶液檢查方法類(lèi)似。

一擰二搖三照四倒轉(zhuǎn)：

一擰：用拇指、食指、中指三個(gè)手指輕輕地?cái)Q瓶塞，檢查其松緊情況，如不能

擰動(dòng)或輕微動(dòng)視為正常，如輕輕一擰其活動(dòng)度很大，則提示該溶液不能使用；

二搖：輕輕的搖動(dòng)瓶身；

三照四倒轉(zhuǎn)與軟包裝溶液檢查方法相同。

藥物過(guò)敏試驗(yàn)管理制度

1、護(hù)理人員給病人應(yīng)用藥物前必須詢(xún)問(wèn)是否有藥物過(guò)敏史，按要求做過(guò)敏試

驗(yàn)；凡有過(guò)敏史者，嚴(yán)禁做該藥物的過(guò)敏試驗(yàn)；飲酒兩周內(nèi)禁止做頭抱類(lèi)藥物

敏感試驗(yàn)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)前要警惕過(guò)敏試驗(yàn)的發(fā)生，治療盤(pán)內(nèi)備

藥物過(guò)敏搶救盒（內(nèi)備地塞米松、腎上腺素各一只等）。

3、正確實(shí)施藥物過(guò)敏試驗(yàn)。過(guò)敏試驗(yàn)藥液的配置、注入劑量及實(shí)驗(yàn)結(jié)果判斷都

應(yīng)按格執(zhí)行操作規(guī)程，過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者禁用。

4、該藥試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者或?qū)υ撍幱羞^(guò)敏史者，禁用此藥。同時(shí)在該病人醫(yī)囑

單、病歷夾上注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)，在床頭卡上注明過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)識(shí)，并告

知病人及其家屬。

5、藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者，從第一次注射開(kāi)始20-30分鐘注意觀察巡視病人有無(wú)

過(guò)敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。

6、抗生素類(lèi)應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過(guò)敏物

質(zhì)，引起過(guò)敏反應(yīng)，還可使藥物效果降低，影響治療效果。

7、經(jīng)藥物過(guò)敏試驗(yàn)后，凡接受該藥物治療的病人，停用此藥三天以上時(shí)，需重

做過(guò)敏試驗(yàn)，陰性者方可再用該藥。

病人自帶藥品護(hù)理管理制度

1、原則上不得使用病人自帶藥品，如因患者病情特殊，本院無(wú)法提供該藥品滿

足患者治療時(shí)，可考慮使用患者自帶藥品。

2、病人使用自帶藥品，醫(yī)患雙方需要簽《自帶藥品使用知情同意書(shū)》，并將

《自帶藥品使用知情同意書(shū)》置于患者病歷中存檔，且醫(yī)生必須下達(dá)自帶藥品

的醫(yī)囑。

3、主班護(hù)士將自帶藥品的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在治療本上，在后面標(biāo)注“（自帶藥）”，

責(zé)任護(hù)士根據(jù)治療本核對(duì)病人的自帶藥品，根據(jù)藥品的儲(chǔ)存要求妥善儲(chǔ)存，并

幫助病人及家屬清理并妥善儲(chǔ)存對(duì)于病人暫時(shí)不需用的藥品，與需要使用的藥

品分開(kāi)存放。

4、備藥前要仔細(xì)檢查藥品質(zhì)量、注意有無(wú)變質(zhì)、裂痕、失效等，如不符合要

求，或標(biāo)簽不清者不得使用。

5、責(zé)任護(hù)士根據(jù)治療本上自帶藥品醫(yī)囑為病人使用，口服藥做到“看服到

口”，病人因故未能及時(shí)用藥者，需要進(jìn)行交班，避免藥物漏用。

6、加強(qiáng)藥物知識(shí)宣教，指導(dǎo)病人觀察藥物作用及不良反應(yīng)，宣教藥物的正確儲(chǔ)

存方法等。

7、指導(dǎo)病人住院期間不要隨意使用自帶藥品，以免影響或加重病情。

輸血全過(guò)程血液管理制度

1、有明確規(guī)定的輸血流程，確保患者輸血過(guò)程中的安全。

2、檢驗(yàn)科人員血站取回血后立即完成交叉配血，核對(duì)無(wú)誤后用冷鏈箱儲(chǔ)存運(yùn)送

至住院部，避免強(qiáng)力震蕩，確保血液質(zhì)量。

3、護(hù)士接到血液后需經(jīng)雙人核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可輸血。

4、各類(lèi)血液制品按以下規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注：

紅細(xì)胞類(lèi)：應(yīng)在離開(kāi)檢驗(yàn)科30分鐘內(nèi)使用，輸血前15分鐘以15-30滴/分（1-

2ml/分）速度輸注，2u紅細(xì)胞在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢。

血小板：以患者能耐受的最快速度輸注，輸血前15分鐘以30-75滴/分（2-

5巾1/分）速度輸注，一般1個(gè)治療量血小板要求在30分鐘內(nèi)輸注完畢。

③冷沉淀：以患者能耐受的最快速度輸注，lu冷沉淀輸注速度為10分鐘以

內(nèi)。④血漿：以患者能耐受的最快速度輸注，輸血前15分鐘以30-75滴/分

（2-5ml/分）速度輸注，200ml血漿要求在30分鐘內(nèi)輸注完畢。

4、特殊情況下可使用輔助設(shè)備如血液復(fù)溫器、壓力輸注器（專(zhuān)人守護(hù)，預(yù)防空

氣栓塞）。

5、在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。

6、輸血速度應(yīng)先慢后快，再根據(jù)患者的病情、年齡調(diào)整輸血速度，并監(jiān)護(hù)輸血

過(guò)程，發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。

7、同一患者同時(shí)輸注多種血液制品，按照輸血小板、冷沉淀、血漿、紅細(xì)胞依

次輸注。

輸血器的使用規(guī)范及流程

1、使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器，做到“三證”齊全。

2、檢查產(chǎn)品包裝，密封性是否完好，注意檢查質(zhì)量和有效期，核對(duì)產(chǎn)品型號(hào)，

靜脈針規(guī)格符合要求。

3、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，執(zhí)行輸血查對(duì)制度及“三查十對(duì)”。

4、在輸血過(guò)程中排氣時(shí)，應(yīng)盡量避免擠壓莫菲式滴管，以免由于液體快速?zèng)_向

輸血器的莫菲式滴管，而產(chǎn)生大量混入液體內(nèi)的氣泡，應(yīng)排盡輸血器內(nèi)的空

氣，莫菲式滴管液面高度應(yīng)以2/3為宜，最低不可低于1/2高度。

5、輸血前后用生理鹽水沖洗，連續(xù)使用不同供血者的血液時(shí)，中間生理鹽水沖

洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。

6、輸血完畢后，一次性輸血器使用后嚴(yán)格規(guī)范化操作及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理。

輸血反應(yīng)護(hù)理報(bào)告處理制度

輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者

有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。

1、減慢或停止輸血，更換輸血器改換生理鹽水靜脈滴注以維持靜脈通道。

2、立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，及時(shí)檢查、治

療和搶救，并查找原因，嚴(yán)密觀察并作好記錄。

3、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，換輸血器靜脈滴注生

理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核

對(duì)檢查：

①核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。

②盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)和尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，

應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。

③抽取患者血樣連同血袋及輸血器送檢驗(yàn)科做細(xì)菌學(xué)檢查。

④填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡。

⑤及時(shí)做好護(hù)理記錄。

護(hù)理標(biāo)識(shí)使用規(guī)定

1、科室護(hù)理人員必須熟練掌握護(hù)理標(biāo)識(shí)的臨床應(yīng)用。

2、病房及有特殊要求區(qū)域應(yīng)有防滑、安靜、禁煙等提示性標(biāo)識(shí)。

3、每張病床固定床號(hào)，床號(hào)標(biāo)識(shí)在床頭上方。每個(gè)病床有相應(yīng)病歷夾，病歷夾

上標(biāo)明床號(hào)。病歷夾架上按序標(biāo)明病歷序號(hào)。

4、設(shè)備標(biāo)識(shí)：設(shè)備上應(yīng)標(biāo)有科室編號(hào)、設(shè)備編號(hào)。測(cè)量設(shè)備應(yīng)標(biāo)有校準(zhǔn)標(biāo)記。

中心吸引、供氧有明確的“吸引”、“吸氧”標(biāo)識(shí)。瓶裝氧氣掛“有氧（標(biāo)注

壓力）”、“無(wú)氧”及“四防”標(biāo)記。

5、藥品標(biāo)識(shí)：注射藥、內(nèi)服藥、外用藥以及放射性藥品、高濃度藥物、毒麻藥

物、精神藥物等高危藥品，分開(kāi)放置，有醒目標(biāo)識(shí)。

6、飲食類(lèi)別標(biāo)識(shí)：禁食、治療飲食、普通飲食均在病人床頭卡上進(jìn)行標(biāo)識(shí)。

7、護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)：在病人一覽牌和床頭牌上有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)。告病危病人用黃

色三角標(biāo)識(shí)貼在一覽卡右上角；告病重病人用綠色三角標(biāo)識(shí)貼在一覽卡右上

角。

8、藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)：藥物過(guò)敏的病人要有三種過(guò)敏標(biāo)識(shí)分別警示醫(yī)務(wù)人員注意：

①佩戴的腕帶上注明“XX”過(guò)敏；②床頭掛有藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)；③病歷夾內(nèi)第一

頁(yè)夾有藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)。

9、腕帶標(biāo)識(shí)：凡在我院住院的病人均應(yīng)佩戴腕帶，內(nèi)外康復(fù)科病人佩戴藍(lán)色腕

帶，產(chǎn)科病人佩戴粉紅色腕帶。

10、各種管道標(biāo)識(shí)：留置導(dǎo)管的病人都要在管道的適當(dāng)位置上貼有管道標(biāo)識(shí)。

高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管用紅色管道標(biāo)識(shí)，中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管用黃色管道標(biāo)識(shí)，低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管用綠色

管道標(biāo)識(shí)。

11、特殊用藥標(biāo)識(shí)：臨床上因病情需要，需特殊用藥的病人要掛有特殊用藥標(biāo)

識(shí)。

12、血型標(biāo)識(shí)：輸血病人要在輸液架上掛有各種血型標(biāo)識(shí)（A、B、0、AB、RH

陰性）。

13、特殊治療標(biāo)識(shí)：需特殊治療的病人要在輸液架上掛有特殊治療標(biāo)識(shí)，如：

膀胱沖洗、腸外營(yíng)養(yǎng)等。

14、各種安全標(biāo)識(shí)：護(hù)士評(píng)估患者存在發(fā)生壓瘡、跌到/墜床、管道滑脫等風(fēng)險(xiǎn)

時(shí)，必須在床頭掛上相應(yīng)的安全警示標(biāo)識(shí)。

危重病人安全護(hù)理制度

1、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

2、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處

理。

3、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)，必要時(shí)使用約束帶。

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)事

故的發(fā)生。

5、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

6、保證患者床單位清潔，及時(shí)為患者更換被服。

7、掌握患者的病情及治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)

間、手術(shù)名稱(chēng)、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

8、保證各種管道通暢并妥善固定，采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安

全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄

制度。

9、熟練掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及故障的排除，儀器報(bào)警時(shí)能及

時(shí)判斷處理。

10、急救藥品、器材應(yīng)做到''五定"。即定位安置、定數(shù)量品種、定專(zhuān)人管

理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時(shí)補(bǔ)充，有記錄并保持備用狀態(tài)。

壓瘡管理制度

1、壓瘡呈報(bào)：住院病人發(fā)生壓瘡（無(wú)論是院外帶入或院內(nèi)發(fā)生），科室均要及

時(shí)填寫(xiě)“壓瘡評(píng)估及護(hù)理記錄單”及“壓瘡報(bào)告、反饋表”并在24小時(shí)內(nèi)上

報(bào)，科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部登記備案后在48小時(shí)內(nèi)到科室核查，提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

2、壓瘡護(hù)理：住院病人發(fā)生壓瘡，責(zé)任護(hù)士必須視病情采取相應(yīng)的治療及護(hù)理

措施，與主管醫(yī)生溝通開(kāi)具“壓瘡護(hù)理”醫(yī)囑并執(zhí)行。保持床單位清潔，定時(shí)

進(jìn)行皮膚護(hù)理，合理使用防壓瘡用具，促進(jìn)壓瘡愈合。

3、壓瘡管理：

①院內(nèi)發(fā)生壓瘡，不可避免壓瘡除外，每例扣除科室當(dāng)月“一級(jí)護(hù)理”質(zhì)量2

分并與護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制考核掛鉤，護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)批評(píng)，另給與責(zé)任護(hù)士

100元經(jīng)濟(jì)處罰。

②院外帶入II°-iv°壓瘡治愈后，經(jīng)護(hù)理部鑒定情況屬實(shí)者，每例獎(jiǎng)勵(lì)科室當(dāng)

月“一級(jí)護(hù)理”質(zhì)量2分并與護(hù)士長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制考核掛鉤，同時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)科室100

元-500元/例。

③發(fā)生壓瘡、燙傷隱瞞不報(bào)，一經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，扣發(fā)科室200元，

④無(wú)論院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均應(yīng)將病人轉(zhuǎn)歸反饋至護(hù)理部，進(jìn)行認(rèn)

真總結(jié)、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。

患者發(fā)生跌倒/墜床意外事件報(bào)告制度

1、當(dāng)患者不慎發(fā)生跌倒/墜床后，首先妥善處理患者，上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，然后按傷

情認(rèn)定的結(jié)果來(lái)劃分護(hù)理不良事件的等級(jí)，并根據(jù)護(hù)理不良事件等級(jí)在規(guī)定時(shí)

間內(nèi)向護(hù)理部上報(bào)。

一級(jí)傷情認(rèn)定按IV級(jí)護(hù)理不良事件上報(bào)，二級(jí)傷情認(rèn)定按III級(jí)護(hù)理不良事件上

報(bào)，三級(jí)傷情認(rèn)定按n級(jí)護(hù)理不良事件上報(bào)。

2、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織科室護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析，完善整改措施，持續(xù)改進(jìn)。

3、護(hù)理部接到報(bào)告后，根據(jù)護(hù)理不良事件等級(jí)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到科室核查和指

導(dǎo)處理，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論、分析、提出改進(jìn)意見(jiàn)。

患者墜床與跌倒傷情認(rèn)定制度

一旦患者不慎跌倒/墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即趕到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看患者

全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的的癥狀、骨折或肌肉、韌

帶損傷等情況，根據(jù)受傷程度分為以下三級(jí)：

1、一級(jí)

指有需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚

小撕裂傷。

處理：攙扶或用輪椅將患者送回病房，囑其臥床休息，安慰患者，測(cè)量血壓、

脈博，根據(jù)病情作進(jìn)一步檢查治療。

2、二級(jí)

指需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護(hù)理處置或傷情觀察。

處理：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療護(hù)理處置，加

強(qiáng)病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

3、三級(jí)

指發(fā)生了需要醫(yī)療處理及會(huì)診的傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀

態(tài)改變等，傷害程度嚴(yán)重影響患者治療過(guò)程及造成住院天數(shù)延長(zhǎng)。

處理：（1）對(duì)有疑骨折、肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和程度，采

取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療處置。（2）對(duì)摔傷頭部、意識(shí)障礙等

危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即保護(hù)頸椎，將患者安置在病房，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的

急救措施，并嚴(yán)密觀察生命體征的變化。

患者身份識(shí)別制度

（-）住院病人身份識(shí)別制度

1、確認(rèn)住院患者身份的唯標(biāo)識(shí)是；新農(nóng)合卡號(hào)，醫(yī)?？ㄌ?hào)、身份證號(hào)、住院

號(hào)、所有住院患者均應(yīng)按要求佩戴腕帶，腕帶信息包括：姓名、性別、年齡、

住院號(hào)等。接診護(hù)士在填寫(xiě)腕帶后需由病人或家屬再次核對(duì)，以確?；颊呱矸?/p>

正確。

2、護(hù)士為患者進(jìn)行標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等各種操

作、治療、護(hù)理、檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)患者身

份，至少同時(shí)使用2種以上身份識(shí)別方式，如姓名性別、出生日期、住院號(hào)

等，禁止以房間號(hào)或床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。

3、當(dāng)同病區(qū)出現(xiàn)同名患者時(shí)，應(yīng)在一覽牌作警示標(biāo)識(shí)，將出生日期和住院號(hào)作

為患者的身份識(shí)別依據(jù)。

4、對(duì)暫時(shí)無(wú)法識(shí)別身份的患者如手術(shù)、神志不清、新生兒、不同語(yǔ)種、語(yǔ)言交

流障礙等，將住院號(hào)、診斷、入院時(shí)作為腕帶信息，用于患者身份識(shí)別。

5、患者在進(jìn)行檢驗(yàn)、放射、超聲等診療時(shí)，操作者需認(rèn)真核對(duì)病人腕帶上的信

息，并讓病人或其近親屬陳述病人姓名再次核對(duì)，以確?；颊呱矸菡_。

6、若腕帶損壞時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，并向患者做好宣教，以取得配合。

7、鼓勵(lì)患者參與身份識(shí)別的所有階段，使其了解患者身份識(shí)別錯(cuò)誤帶來(lái)的風(fēng)

險(xiǎn)，及時(shí)表達(dá)對(duì)安全及潛在錯(cuò)誤的關(guān)心，詢(xún)問(wèn)對(duì)其治療的正確性。

8、將患者身份識(shí)別制度及流程納入各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃，定期督查落

實(shí)，持續(xù)改進(jìn)工作。

（二）同名患者的身份識(shí)別

1、所有住院患者均佩戴手腕帶，作為各項(xiàng)診療操作前識(shí)別患者的標(biāo)識(shí)。

2、如遇住院同名患者，應(yīng)在一覽牌上作警示標(biāo)識(shí)，各項(xiàng)診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)使

用床號(hào)、姓名、出生日期、住院號(hào)核對(duì)患者身份。

3、門(mén)診如遇同名患者，各項(xiàng)診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)采用姓名、出生日期、住址及

就診卡號(hào)核對(duì)患者身份。

（三）身份不明患者的身份標(biāo)識(shí)方法

1、醫(yī)護(hù)人員接診身份不明患者后由接診醫(yī)護(hù)人員為患者按“無(wú)名氏”進(jìn)行臨時(shí)

命名，如果有多名患者時(shí)按“無(wú)名氏L2.3”等順延，辦理就診卡。

2、如患者住院，由住院收費(fèi)處將患者的臨時(shí)命名輸入信息系統(tǒng)，獲取住院號(hào)/

就診卡號(hào)，填寫(xiě)患者手腕帶。

3、如患者在住院期間身份已確認(rèn)，將信息系統(tǒng)中患者身份信息更改，重新填寫(xiě)

手腕帶。

4、當(dāng)給患者用藥、輸血或血液制品、抽血標(biāo)本、采集其他臨床檢驗(yàn)、檢查標(biāo)本

或進(jìn)行其他任何治療、操作、處置時(shí)，都必須用執(zhí)行單與患者腕帶上的姓名及

病案號(hào)核對(duì)，無(wú)誤后方可進(jìn)行。

（四）嬰兒查對(duì)

1、產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士將新生兒給母親辨認(rèn)性別。

2、實(shí)行雙腕帶，助產(chǎn)士寫(xiě)好新生兒腳圈，包括床號(hào)、姓名、出生時(shí)間、經(jīng)產(chǎn)婦

確認(rèn)無(wú)誤后系在新生兒雙踝處。

3、助產(chǎn)士在新生兒病歷上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒

別牌，包括床號(hào)、姓名、性別、出生時(shí)間、體重、分娩方式。

4、助產(chǎn)士與病房護(hù)士做好交接班查對(duì)制度，交待產(chǎn)婦分娩情況、新生兒出生情

況，并共同查看新生兒鑒別牌、腳圈、性別及一般情況。

5、給新生兒注射、用藥時(shí)除嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)制度外，還必須查對(duì)新生兒

胸牌（母親床號(hào)、姓名、新生兒性別、出生日期、時(shí)間、體重）、腳圈標(biāo)識(shí)

（母親姓名、床號(hào)、新生兒性別）、兩處查對(duì)無(wú)誤后方可實(shí)施操作。

6、沐浴時(shí)應(yīng)檢查腳圈標(biāo)記和包被牌的姓名是否相符，如有脫落者應(yīng)立即補(bǔ)上。

7、新生兒沐浴、撫觸后回病房時(shí)，須核對(duì)母親床頭卡，新生兒胸牌，腳圈標(biāo)識(shí)

上的床號(hào)、母親姓名。母嬰核對(duì)無(wú)誤后再入母嬰同室。

8、在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時(shí)或母嬰出院更衣時(shí)，須核對(duì)新生兒床頭卡、胸牌

中的母親床號(hào)與姓名，新生兒性別與腳圈標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后方可出

院。

9、出院時(shí)必須嚴(yán)格查對(duì)出院卡片、醫(yī)囑和嬰兒的各種標(biāo)記及嬰兒性別、姓名，

同姓名者要核對(duì)出生時(shí)間、體重和性別無(wú)誤時(shí)，方可辦理出院。

消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，工作時(shí)間應(yīng)衣帽整齊；進(jìn)行無(wú)菌操作

時(shí)，必須戴口罩、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2、認(rèn)真執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅

菌，接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒，各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一

人一針一管，執(zhí)行率達(dá)100%.

3、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，保持環(huán)境清潔，每日濕式拖掃2次，物表每日擦抹消

毒2次，治療室、換藥室、搶救室等每日空氣消毒1小時(shí)。定期對(duì)空氣、物

表、醫(yī)務(wù)人員手及使用中的消毒液采樣監(jiān)測(cè)。

4、病室床單位每日實(shí)行1次濕式掃床，做到一床一套、一桌一巾，病區(qū)拖把嚴(yán)

格分區(qū)使用、標(biāo)識(shí)醒目，用后清潔消毒、晾干備用。病人出院或死亡后做好終

末消毒處理。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清

點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。病人被褥要隨臟隨換并送洗

衣房清洗、消毒。

6、無(wú)菌物品必須一人一用一消毒或滅菌，體溫表、止血帶一用一消毒，用后清

潔消毒、晾干備用?？芍貜?fù)使用的醫(yī)療器械及物品如：氧氣濕化瓶、霧化器管

等，消毒浸泡后晾干備用。

7、存放無(wú)菌器械的容器、敷料缸、持物鉗等，要定期消毒滅菌，持物鉗干燥保

存，根據(jù)使用頻率每4-8小時(shí)更換一次。消毒瓶每周消毒更換2次。

8、抽出的藥液不得超過(guò)2小時(shí)，開(kāi)啟的無(wú)菌溶液必須在4小時(shí)內(nèi)使用，各種溶

媒不得超過(guò)24小時(shí)，各類(lèi)消毒敷料、棉球打開(kāi)后24小時(shí)內(nèi)使用。

9、采用化學(xué)消毒或滅菌時(shí)，應(yīng)根據(jù)物品的不同情況分別選用高、中、低效消毒

劑。使用消毒劑必須了解其性能、使用方法、有效濃度、影響因素等。

10、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病消毒隔離原則：

（1）門(mén)診應(yīng)設(shè)預(yù)檢分診，疑有傳染病者，應(yīng)立即采取消毒隔離措施，對(duì)病人的

排泄物及用品，需進(jìn)行終末消毒處理。

（2）傳染病人按病種分區(qū)隔離，到他科診療時(shí)應(yīng)采取隔離預(yù)防措施。工作人員

進(jìn)出污染區(qū)時(shí)，按常規(guī)穿脫防護(hù)用品。

（3）傳染病人使用過(guò)的物品，未經(jīng)消毒不得帶出病房，不得交叉使用，病人用

過(guò)的被服，應(yīng)消毒后再送洗衣房。

（4）傳染病人出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后，應(yīng)進(jìn)行終未消毒處理。

（5）傳染病人所產(chǎn)生的生活垃圾應(yīng)按醫(yī)療廢物處理。

手衛(wèi)生制度

1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。

2、全院必須配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。設(shè)流動(dòng)水洗手，重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)配

備非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，盛放皂液的容器為一次性使用，應(yīng)配

備干手物品或設(shè)施，避免二次污染，應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。

3、遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用速干手消毒劑指征。

4、洗手之前應(yīng)摘除手部飾物，指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖。醫(yī)務(wù)人員遵照七步洗手法

洗手或衛(wèi)生手消毒，認(rèn)真揉搓雙手至少15s,應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚。包括

指背、指尖、指縫、指關(guān)節(jié)。

5、手術(shù)室配備合格的外科手消毒設(shè)施，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒，配備清潔指

甲用品及手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清

潔、滅菌或一次性使用，清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。手消毒劑采用一次

性包裝、非手觸式手消毒劑的出液器。配備干手物品，干手巾應(yīng)一人一用一滅

菌，盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。

6、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，再進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：

a接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

b直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

7、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用速干手消毒劑：

a直接接觸病人前后；

b接觸不同病人間或從病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；

c無(wú)菌操作前：處理清潔或無(wú)菌物品之前；

d處理污染物品后；

e穿脫隔離衣服前后，摘手套后；

f接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后；

g接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后；

h處理藥物或配餐前；

8、外科手消毒應(yīng)遵守的原則：

a先洗手，后消毒；

b不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒，嚴(yán)格按

照外科手消毒流程圖進(jìn)行手消毒，在整個(gè)手消毒過(guò)程中應(yīng)保持雙手前并高于肘

部，使水由手流向肘部。

9、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。手消毒

效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)210cfu/cm2；外科手

消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)W5cfu/cm2.

10、醫(yī)務(wù)人員手如果沒(méi)有明顯的污染，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

11、加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。

12、院感科根據(jù)各科室規(guī)范的手消毒劑、擦手紙、洗手液的月領(lǐng)用量；工作人

員適時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生；正確執(zhí)行七步洗手法；正確使用手套，戴手套；清潔/消毒

手細(xì)菌培養(yǎng)等情況每半年進(jìn)行手衛(wèi)生綜合質(zhì)量考核評(píng)分，總評(píng)分年終計(jì)入醫(yī)院

總體質(zhì)量考核體系，獎(jiǎng)懲以年度為單位，未達(dá)標(biāo)者按照醫(yī)院制定的處罰實(shí)施。

安全注射制度

1、所有，醫(yī)療保健人員，必須樹(shù)立安全注射意識(shí)，增強(qiáng)工作責(zé)任感，在預(yù)防接

種、醫(yī)療注射時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)禁發(fā)生注射事故；

2、注射部位皮膚消毒，用無(wú)菌鑲子夾取75%乙醇棉球或用無(wú)菌棉簽蘸75%乙醇,

螺旋式的由內(nèi)向外消毒，涂擦直徑大于5CM,消毒區(qū)不可用手觸摸，接種疫苗時(shí)，

不能用碘伏消毒，局部用75%乙醇消毒時(shí)，待干后再接種，接種完不可用乙醇棉

球壓針眼；

3、使用一次性注射器、輸液器、輸血器等一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，由醫(yī)院統(tǒng)一采

購(gòu)、供應(yīng)，采購(gòu)時(shí)要索取三證（生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、合格證），到貨后要

認(rèn)真填寫(xiě)入庫(kù)登記，并有出庫(kù)、使用后銷(xiāo)毀登記，使用前要認(rèn)真檢查包裝是否完

好，并在有效期內(nèi)使用，使用后必須回收銷(xiāo)毀，過(guò)期及破損的一次性衛(wèi)生用品要

定期報(bào)損銷(xiāo)毀，嚴(yán)禁繼續(xù)使用，嚴(yán)禁二次使用。

4、認(rèn)真進(jìn)行安全注射的培訓(xùn)，督導(dǎo)、考核，每年對(duì)護(hù)理工作人員培訓(xùn)考核一次，

不合格的限期糾正，再次進(jìn)行考核，對(duì)再次考核仍不合格及造成注射事故者，按

照醫(yī)院的相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處罰；

5、對(duì)一次性醫(yī)療用品（注射器、輸液器）的領(lǐng)取、使用和銷(xiāo)毀數(shù)量、時(shí)間進(jìn)行

如數(shù)如實(shí)登記并簽名，不得有絲毫馬虎和敷衍；

6、使用一次性注射器時(shí)必須做到一人一針一管一用一銷(xiāo)毀，卡介苗注射時(shí)針頭

必須專(zhuān)用。

輸血安全護(hù)理管理制度

1、輸血治療前，經(jīng)管醫(yī)生必須與病人或家屬談話，并簽署輸血同意書(shū)。

2、護(hù)士接到輸血醫(yī)囑后，根據(jù)醫(yī)囑，完善輸血全套，血型，交叉配血等各項(xiàng)費(fèi)

用收取，立即通知檢驗(yàn)科完善其化驗(yàn)檢查。

3、凡申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞、全血者，護(hù)士必須一起與檢驗(yàn)科醫(yī)生共同核對(duì)患者住院

號(hào)、姓名、性別、年齡等信息無(wú)誤后方可采血。

4、同時(shí)由二名患者以上需進(jìn)行血型檢查或交叉配血時(shí)，必須一人一次分別采集

學(xué)血標(biāo)本，嚴(yán)禁一次采集兩名或以上患者的血標(biāo)本。

5、檢驗(yàn)科血液準(zhǔn)備好后，住院護(hù)士?jī)擅藢?duì)患者血袋信息無(wú)誤后方可領(lǐng)回。

6、輸血前、輸血時(shí)、輸血后，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查十對(duì)”制度，并做好簽

字交接工作。

7、輸血時(shí)應(yīng)掛上具有醒目的血型標(biāo)識(shí)牌，并告知患者血型。

8、輸血時(shí)應(yīng)先快后慢，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，注意聽(tīng)取病人主訴，嚴(yán)

密觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)報(bào)告制度報(bào)檢驗(yàn)科和護(hù)理部相

關(guān)部門(mén)。

9、輸血完畢，將血型及交叉配血報(bào)告單存入病歷，將血袋放入專(zhuān)用的單獨(dú)存放

的黃色垃圾袋中，及時(shí)送檢驗(yàn)科保存。

10、做好輸血相關(guān)的護(hù)理記錄，包括輸血時(shí)間、種類(lèi)、量、血型以及有無(wú)輸血

反應(yīng)等，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄單及輸血登記本。

11、定期進(jìn)行輸血安全知識(shí)培訓(xùn)，組織輸血護(hù)理質(zhì)量檢查，確保輸血安全。

護(hù)理質(zhì)量控制與管理制度

護(hù)理質(zhì)量管理是按照護(hù)理質(zhì)量形成的過(guò)程和規(guī)律制定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，

按照護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)質(zhì)量的全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

1、護(hù)理質(zhì)量實(shí)施三級(jí)管理模式，即護(hù)理部一護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)理組長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控。

2、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施細(xì)則和質(zhì)量控制考核獎(jiǎng)懲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3、成立科室護(hù)理質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂、質(zhì)量檢查及監(jiān)督工作，

每月進(jìn)行各項(xiàng)質(zhì)量檢查，作好記錄，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析討論，提出指導(dǎo)性

意見(jiàn)。負(fù)責(zé)制定科內(nèi)護(hù)士績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，每月負(fù)責(zé)全科護(hù)士績(jī)效考核評(píng)定。

4、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)要嚴(yán)格落實(shí)一日五查房工作，并有詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及

時(shí)處理和改進(jìn)。

第一次：（8:10Anr8:40Am）查房?jī)?nèi)容：晨間護(hù)理落實(shí)的情況；大手術(shù)、急危重

病人、特殊病人護(hù)理落實(shí)的情況；術(shù)前準(zhǔn)備完成的情況；護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)、標(biāo)本

收集及夜班工作完成等情況。

第二次：（9AmT0Am）查房?jī)?nèi)容：病房環(huán)境及各種治療、護(hù)理技術(shù)操作、健康宣

教及基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行情況。

第三次：（HAm-12N）查房?jī)?nèi)容：查對(duì)及執(zhí)行醫(yī)囑情況，病人生命體征監(jiān)測(cè)及

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)情況，病人飲食護(hù)理的落實(shí)等情況。

第四次：（2：30Pm-3:30Pm）查房?jī)?nèi)容：午間各項(xiàng)工作的完成情況，產(chǎn)婦護(hù)理指

導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等健康教育工作落實(shí)情況。體溫單繪制及護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)等情

況。

第五次：（4Pm-5Pni）查房?jī)?nèi)容：大手術(shù)及危重病人護(hù)理、治療落實(shí)情況；儀

器、設(shè)備、藥品、物品等用物準(zhǔn)備情況；

護(hù)理安全（不良）事件識(shí)別與管理制度

（一）、護(hù)理安全（不良）事件等級(jí)劃分

護(hù)理不良事件根據(jù)性質(zhì)、后果的輕重程度分類(lèi)：I級(jí)事件（警訊事件）、II

級(jí)事件（不良后果事件）、in級(jí)事件（未造成后果事件）、w級(jí)事件（臨界錯(cuò)誤

事件）。

1、I級(jí)事件（警訊事件）：凡在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任、不遵守規(guī)章制度

和技術(shù)操作規(guī)程、作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟悉，而給患者帶來(lái)嚴(yán)重痛苦，造成殘廢

或死亡等不良后果者，分類(lèi)如下：

一級(jí)事故：由于護(hù)理人員的過(guò)失，直接造成患者死亡者。

二級(jí)事故：造成患者殘廢，全部或部分喪失勞動(dòng)能力者。

三級(jí)事故：造成組織器官損傷并累及功能障礙者；或因護(hù)理措施不當(dāng)使病

情加??；或一度惡化延長(zhǎng)治療時(shí)期，增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)者。

2、n級(jí)事件（不良后果事件）：凡在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)不嚴(yán)、違

反操作規(guī)程或技術(shù)水平低等原因造成的錯(cuò)誤，給患者造成痛苦，延長(zhǎng)治療時(shí)

間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但未造成死亡、殘廢和組織器官損傷而導(dǎo)致功能障礙者。

3、III級(jí)事件（未造成后果事件）：由于護(hù)理人員在工作中的錯(cuò)誤，造成患者一

般性痛苦，或錯(cuò)誤性質(zhì)雖嚴(yán)重但未造成患者不良反應(yīng)者。

4、IV級(jí)事件（臨界錯(cuò)誤事件）：護(hù)理工作中發(fā)生的一般性錯(cuò)誤，不直接影響治

療也未造成患者任何痛苦。；

（二）、護(hù)理安全（不良）事件評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

n級(jí)事件（不良后果事件）

1、不遵守值班、交接班制度、擅離職守或未按級(jí)別護(hù)理要求觀察病情，患者病

情發(fā)生重要變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，貽誤治療者。

2、未做青霉素過(guò)敏試驗(yàn)或做了青霉素過(guò)敏試驗(yàn)未及時(shí)觀察結(jié)果又不再重做，而

將青霉素類(lèi)藥物注入患者體內(nèi)但未發(fā)生不良后果者。其他藥物因上述情況而發(fā)

生不良后果者。

3、錯(cuò)用、漏用毒、麻、限、劇藥及特殊治療用藥，未造成不良后果者。

4、因查對(duì)不嚴(yán)，輸入發(fā)霉、變質(zhì)、過(guò)期液體，未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

5、各種注射消毒不嚴(yán)或部位選擇不當(dāng)，引起局部感染或因誤傷神經(jīng)引起神經(jīng)短

期麻痹，經(jīng)采取措施為產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果者。

6、輸錯(cuò)血未造成不良后果者，輸血時(shí)污染血液或因加入藥物發(fā)生溶血、凝血或

輸血瓶?jī)?nèi)掉入異物影響治療搶救，造成浪費(fèi)者。

7、重?；颊摺⑷樾g(shù)后的患者或無(wú)陪伴患兒，因護(hù)理不當(dāng)（或有陪伴卻未向陪

伴交待注意事項(xiàng)）而發(fā)生墜床、跌倒，致使患者發(fā)生輕度受傷者。

8、因護(hù)理不當(dāng)未盡到責(zé)任，導(dǎo)致非高?；颊甙l(fā)生iii期以上壓瘡、n度及以上燙

傷/凍傷/藥物灼傷，短期治療難以治愈者。

9、錯(cuò)、漏、損壞、遺失、未及時(shí)送檢重要標(biāo)本（腦脊液、胸水、腹水、活檢組

織等），影響檢查和治療者。

10、因護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致管道滑脫并發(fā)生嚴(yán)重不良后果者。

11、將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發(fā)出用于患者；發(fā)錯(cuò)器械包或包內(nèi)

少放、錯(cuò)放主要用物影響搶救者。

12、未遵守操作規(guī)程導(dǎo)致靜脈藥物外滲，造成局部組織感染壞死者。

13、誤用未滅菌器械給患者檢查或治療，無(wú)嚴(yán)重不良后果者。

14、接錯(cuò)手術(shù)患者或擺錯(cuò)手術(shù)體位、在消毒皮膚時(shí)發(fā)現(xiàn)者。

15、手術(shù)室護(hù)理人員不按規(guī)定清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布等物品，將紗布、器械、棉

片等遺留在創(chuàng)口或被檢查器官中，經(jīng)及時(shí)治療和糾正后無(wú)嚴(yán)重不良后果者。

16、其他相當(dāng)于上述情形者。

HI級(jí)事件（未造成后果事件）

1、凡規(guī)定做皮試而未做皮試用藥后無(wú)不良反應(yīng)（青霉素類(lèi)藥物除外）；做了皮

試未及時(shí)觀察結(jié)果又不再重做用藥物后無(wú)不良反應(yīng)。

2、非一般性藥物按給藥事件延遲或提前給藥超過(guò)2小時(shí)者。

3、錯(cuò)做或漏做滴眼藥、滴鼻藥等臨床治療者。

4、誤發(fā)、漏發(fā)各種治療飲食，對(duì)病情有一定影響者；手術(shù)患者應(yīng)禁食而未禁食

以致拖延手術(shù)時(shí)間者。

5、由于手術(shù)器械、敷料等準(zhǔn)備不全，以致延誤手術(shù)時(shí)間，但未造成不良后果

者。

6、將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器材發(fā)出但未用于患者；發(fā)錯(cuò)器材包或保

內(nèi)少放、錯(cuò)放主要用物而未影響搶救者。已滅菌器械使用時(shí)發(fā)現(xiàn)有污物或血跡

者。

7、各類(lèi)消毒包、器械包，因配制不全、滅菌處理不合格而影響手術(shù)或檢查者

（即使用科室在使用時(shí)發(fā)現(xiàn)）但無(wú)不良后果者。

8、未遵守操作規(guī)程導(dǎo)致靜脈輸液藥物外滲或外漏達(dá)到3級(jí)（腫脹直徑達(dá)

15CM）,或高危藥外滲達(dá)到2級(jí)（腫脹直徑達(dá)2.5CM）,但未造成感染和壞死

者。

9、非高?；颊甙l(fā)生了H期壓瘡或因護(hù)理措施落實(shí)不足導(dǎo)致高危患者發(fā)生了HI期

及以上壓瘡、I度及以上燙傷/凍傷/藥物灼傷者，且無(wú)不良后果者。

10、因護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致高危導(dǎo)管滑脫，未發(fā)生不良后果者。

11、其他相當(dāng)于上述情形者。

IV級(jí)事件（臨界錯(cuò)誤事件）

1、錯(cuò)誤執(zhí)行一般性治療和一般性藥物（維生素類(lèi)和溶媒類(lèi)），對(duì)病情未造成影

響。

2、非一般性藥物按給藥時(shí)間延遲或提前給藥小于2小時(shí)者。

3、執(zhí)行對(duì)象錯(cuò)誤，但是藥名、劑量、時(shí)間、給藥方式均相同者。

4、錯(cuò)誤執(zhí)行各種治療飲食，對(duì)病情未造成影響。

5、一般標(biāo)本采集錯(cuò)誤，對(duì)治療無(wú)影響。

6、