保險欺詐的誘因及法律監(jiān)管對策研究

保險欺詐的誘因及法律監(jiān)管對策研究【摘要】近幾年，在我國保險行業(yè)發(fā)展一片向好的情況下，保險欺詐這一保險業(yè)發(fā)展過程中的痛點，也在逐漸為人們所關(guān)注。保險欺詐的手段多樣化，隱蔽性強，識別難度大，一直以來都是保險行業(yè)發(fā)展面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文通過文獻研究法、對比分析法對保險欺詐的誘因及法律監(jiān)管對策進行研究。借鑒其他國家的先進經(jīng)驗的同時結(jié)合我國國情和保險行業(yè)發(fā)展的實際情況，對如何建立健全我國保險欺詐的監(jiān)管體系提出有關(guān)建議，完善我國保險監(jiān)管制度的頂層設(shè)計，發(fā)揮保險監(jiān)管應(yīng)有的作用，促進我國保險業(yè)的良性發(fā)展?！娟P(guān)鍵詞】保險欺詐；誘因；法律監(jiān)管

Researchontheinducementofinsurancefraudandthecountermeasureoflegalsupervision[Abstract]Inrecentyears,withthedevelopmentofChina'sinsuranceindustryinagoodcondition,insurancefraud,apainpointinthedevelopmentoftheinsuranceindustry,isalsograduallyconcernedbypeople.Insurancefraudhasbeenagreatchallengetothedevelopmentoftheinsuranceindustryduetoitsdiversifiedmeans,strongconcealmentanddifficultyinidentification.Thispaperstudiesthecausesofinsurancefraudandthecountermeasuresoflegalsupervisionthroughliteratureresearchandcomparativeanalysis.BasedontheadvancedexperienceofothercountriesandtheactualsituationofChina'sinsuranceindustry,thispaperputsforwardsomeSuggestionsonhowtoestablishandimproveChina'sinsurancefraudsupervisionsystem,improvethetop-leveldesignofChina'sinsurancesupervisionsystem,giveplaytothedueroleofinsurancesupervision,andpromotethesounddevelopmentofChina'sinsuranceindustry.[Keywords]InsurancefraudInducementLegalsupervision

目錄1前言 前言1.1研究背景我國保險業(yè)作為金融業(yè)的重要組成部分，自改革開放以來蓬勃發(fā)展，展現(xiàn)出了旺盛的生命力。保險行業(yè)作為國民經(jīng)濟的重要組成部分，與宏觀經(jīng)濟的聯(lián)系日益緊密。近幾年，無論是國際還是國內(nèi)經(jīng)濟市場，整個市場及商業(yè)環(huán)境都在發(fā)生著深刻的變化。隨著大數(shù)據(jù)時代及全球一體化時代的到來，在全球這個大經(jīng)濟市場中，每個國家都在互相產(chǎn)生影響。保險作為一種商品，也同樣跟隨著潮流“走出去”，邁入了國際這個大市場。當今的時代背景使得我國保險行業(yè)正面臨著前所未有的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)。通俗來講，保險的主要運行原理是集中眾多需要獲得風險保障的投保人的財富，當其中一部分人發(fā)生風險事故的時候，保險可以對這部分人提供經(jīng)濟補償。但是有部分人卻利用保險實施詐騙，以此來獲得額外的利益。與保險相伴相生的保險欺詐，近幾年來稱為了保險業(yè)的關(guān)注熱點，保險欺詐不僅侵害了保險公司的合法利益，同時還間接提高了保險產(chǎn)品的成本，降低了保險購買者的消費欲望，侵犯了消費者的權(quán)益，有些行為嚴重的保險欺詐甚至對整個社會都會造成不良影響。如何識別、防范、監(jiān)管保險欺詐行為，一直都是保險行業(yè)及監(jiān)管機構(gòu)的一項重要課題。保險欺詐的眾多誘因，是發(fā)生保險欺詐現(xiàn)象的直接導(dǎo)火索，也是研究保險欺詐過程中不可忽略的部分。對保險欺詐行為的監(jiān)管、對保險欺詐實施者的懲處，這些都是深刻地影響著保險欺詐行為的因素。當前我國的保險業(yè)也正在發(fā)生深刻的變化，傳統(tǒng)風險與新型風險相互交織，保險欺詐對于部分人來說仍然充滿誘惑力，而我國目前對保險欺詐的法律監(jiān)管對策與保險行業(yè)及保險欺詐的變化是不相匹配的。如何建立健全相關(guān)的法律監(jiān)管制度，也是當前一項重要的工作。1.2研究目的和意義保險行業(yè)及信息科技等的快速發(fā)展，把更加復(fù)雜的保險欺詐帶入市場。保險欺詐實施者一旦得逞，帶來危害性后果是毋庸置疑的。所以，為了保險業(yè)整體更加健康良好地發(fā)展，研究保險欺詐為什么發(fā)生，也就是對其誘因的研究是非常有必要的。本文希望以研究保險欺詐的成因為基礎(chǔ)，重點探究保險欺詐的制度誘因及目前我國保險欺詐的法律監(jiān)管對策。期望能通過研究，能針對減少保險欺詐現(xiàn)象、建立健全保險欺詐法律監(jiān)管體系提出相應(yīng)的建議，為我國保險行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展保駕護航。1.3研究內(nèi)容本文研究內(nèi)容包括保險欺詐的定義、分類、國內(nèi)外現(xiàn)狀、危害性等，并以此為理論基礎(chǔ)研究分析保險欺詐的誘因；另外，在對比分析國際上保險監(jiān)管制度體系的同時探究我國保險欺詐監(jiān)管體系制度的建立健全工作。1.4研究方法在研究方法上，本文運用文獻分析法、比較分析法對保險欺詐的誘因及法律監(jiān)管對策進行研究。（1）文獻分析法。研究總結(jié)國內(nèi)外的文獻，結(jié)合我國保險欺詐現(xiàn)狀，將該問題放在行業(yè)發(fā)展環(huán)境之中，從不同角度去研究保險欺詐的誘因，為更深層次的進一步研究奠定好理論基礎(chǔ)。（2）比較分析法。將中國、美國及英國等其他國家關(guān)于保險欺詐的現(xiàn)狀及法律監(jiān)管體系進行對比分析，以此來達到合理借鑒其他國家在保險欺詐監(jiān)管體系及治理保險欺詐現(xiàn)象措施的目的。

2保險欺詐的基礎(chǔ)理論2.1保險欺詐的定義及類型2.1.1保險欺詐的定義在國際市場上，一般情況下總是將保險欺詐與保險詐騙罪劃上等號。但是從更嚴謹?shù)膶用嫔蟻碇v，保險欺詐的含義要比保險犯罪更加深刻一些。保險欺詐究竟為何物，不同的學(xué)者持有多種不同的觀點。有很大部分人都會先入為主地認為，保險欺詐單指投保方的欺詐，投保方的保險欺詐是指投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的，以虛構(gòu)保險標的，編造保險事故或保險事故發(fā)生原因，夸大損失程度，故意制造保險事故等手段，致使保險人陷于錯誤認識而向其支付保險金的行為。本文也將較多筆墨著重于投保方的保險欺詐行為研究。2.1.2保險欺詐的類型說到保險欺詐的類型，可以將保險欺詐按照各種各樣不同的標準去劃分為各種不同類型的保險欺詐。首先，按照欺詐的性質(zhì)，保險欺詐包括保險硬欺詐和保險軟欺詐：保險硬欺詐是指保單持有人在保單承保的范圍之內(nèi)，故意地編造或制造保險事故；保險軟欺詐是指保單持有人或索賠人夸大合法的索賠，也被稱為機會欺詐。其次，按照實施保險欺詐的主體這個標準來劃分，保險欺詐則可以分為投保方欺詐、保險方欺詐及第三方欺詐，這些主體具體包括了投保人、被保險人、受益人、保險人及代理人、公估機構(gòu)等主體。另外，按照險種分類，保險欺詐可以分為人壽保險欺詐、健康保險欺詐、財產(chǎn)保險欺詐等等多種保險欺詐。2.1.3廣義保險欺詐與狹義保險欺詐有許多學(xué)者形成了一套為公眾及行業(yè)市場所認可的理論，這個理論簡單概括起來就是，保險欺詐存在著廣義的保險欺詐及狹義的保險欺詐。在發(fā)生保險交易的過程中，當事人即投保方和保險方雙方都存在著可能性去實施保險欺詐。投保方違反誠信原則，未如實告知關(guān)于被保險人或者被保財產(chǎn)的真實情況，以達到保險人承保的目的，或者是故意制造保險事故或者是夸大保險損失程度讓保險公司進行賠付，謀取保險金，以上所述情況均屬于投保方欺詐。當保險人在償付能力不足或存在未經(jīng)相關(guān)批準擅自經(jīng)營業(yè)務(wù)時，并且利用保險合同為格式合同這一特點，在設(shè)計保單或者擬定保險條款的時候設(shè)下陷阱，又或者在進行保險展業(yè)的時候為了業(yè)績向保戶胡亂承諾，擴大保險責任范圍，以上所述情況均屬于保險人欺詐。但與此同時，在進行保險交易的過程所涉及的有時候不僅僅是兩方，有時候也會涉及保險代理人、保險中介機構(gòu)、保險公估機構(gòu)等，而這些個人或者機構(gòu)也會有實施保險欺詐的可能性。綜上所述，廣義的保險欺詐是指保險欺詐的主體不僅包括了保險相對人即投保方和保險人，還應(yīng)該包括保險中介，保險公估機構(gòu)等保險交易過程中所涉及的第三者機構(gòu)。狹義上的保險欺詐，市場上則普遍認為是投保方實施的保險欺詐行為。這個方面的保險欺詐，確實也是保險市場需要嚴加識別、防范的部分。本文也將重點研究狹義的保險欺詐，即重點研究保險相對人的保險欺詐行為。隨著社會全面的不斷發(fā)展，特別是經(jīng)濟和信息科技的繁榮發(fā)展，保險制度不斷完善，在這期間保險欺詐也隨之不斷演變，表現(xiàn)形式也越發(fā)復(fù)雜，保險欺詐者在實施保險欺詐行為時也并非是獨立的，反而是協(xié)同欺詐現(xiàn)象更為普遍多見，所以，廣義的保險欺詐和狹義的保險欺詐并非是對立的關(guān)系，也沒有絕對的分界線。2.2保險欺詐的現(xiàn)狀及其危害性2.2.1我國保險欺詐的現(xiàn)狀保險欺詐在保險制度誕生時便已隨之產(chǎn)生，在保險制度不斷發(fā)展進步的過程中保險欺詐也隨之不斷變化?，F(xiàn)如今，隨著經(jīng)濟及科技的發(fā)展，保險產(chǎn)品在某種程度上也像手機等電子產(chǎn)品一樣更新?lián)Q代速度非常之快，這一特點也體現(xiàn)在了購買保險產(chǎn)品前后的服務(wù)上面。受這個時代的特點影響，在保險欺詐也日益呈現(xiàn)出了專業(yè)化、團伙化、復(fù)雜化等特征。想通過保險來獲得賠償和利益已成為一部分投保人或被保險人的畸形心態(tài)，在許多人身上都有所體現(xiàn)，這部分人的目的就在于想利用保險來賺取本不應(yīng)屬于自己的利益。根據(jù)國際保險監(jiān)管者協(xié)會（IAIS，InternationalAssociationofInsuranceSupervisors，，又稱國際保險監(jiān)督官協(xié)會）測算，全球每年約有20%-30%的保險賠款涉嫌欺詐。我國保險行業(yè)每年約有20%的保險賠款涉嫌保險欺詐。其中，我國車險行業(yè)的欺詐滲漏占理賠金額的比例達到20%至30%，對應(yīng)每年損失超過200億元。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反欺詐體系，已成為亟需解決的問題[1]。表2-12019年中國保險欺詐賠款支出估算數(shù)值保險保費收入及原保險賠付支出數(shù)據(jù)來自中國銀行保險監(jiān)督管理委員會統(tǒng)計數(shù)據(jù)：保險保費收入及原保險賠付支出數(shù)據(jù)來自中國銀行保險監(jiān)督管理委員會統(tǒng)計數(shù)據(jù)：2019年1-12月保險業(yè)經(jīng)營情況表中國2019年涉嫌保險欺詐賠款支出估算單位：億元原保險保費收入原保險賠付支出涉及保險欺詐比例保險欺詐賠款支出426451289420%2578.82.2.2其他國家保險欺詐的現(xiàn)狀美國作為擁有全球最龐大、成熟度最高保險市場的國家，公眾的風險意識較強，對保險的認識認知也相對其他國家來說成熟。但是在這個大市場里，保險欺詐現(xiàn)象也同樣是層出不窮。根據(jù)聯(lián)邦調(diào)查局估計，每年保險欺詐的總成本（不包含醫(yī)療保險）超過400億美元。保險欺詐每年給美國家庭帶來400到700美元的損失。在20世紀80年代后期，保險信息協(xié)會采訪了索賠理算師，得出的結(jié)論是，每年財產(chǎn)、意外險行業(yè)產(chǎn)生的損失和損失理算費用（理賠費用）中，欺詐占了大約10%。按照這一標準，從2013年到2017年的5年時間里，財產(chǎn)/傷亡欺詐每年達到約300億美元。這個數(shù)字會根據(jù)行業(yè)、經(jīng)濟狀況和其他因素而波動。根據(jù)反保險欺詐聯(lián)盟(CAIF)、，僅工傷保險欺詐一項每年就會給保險公司和雇主造成60億美元的損失。英國，曾經(jīng)的日不落帝國，保險制度便是一開始從英國的海上保險發(fā)展而來的，英國是保險發(fā)展歷史最悠久的國家。在保險法律制定方面，英國在1906年的制定發(fā)布的《海上保險法》在全世界范圍內(nèi)也具有巨大的影響。英國保險協(xié)會估計，保險業(yè)每年有20億英鎊資金流失，增加了每個家庭約50英鎊的保費成本[2]。2.2.3保險欺詐的危害我國保險業(yè)從改革開放以來發(fā)展迅速，到現(xiàn)在充當著經(jīng)濟穩(wěn)定器的作用。但是在保險業(yè)高度發(fā)展的同時，保險欺詐也在隨之演變。保險欺詐行為一旦發(fā)生，造成危害是不可避免的結(jié)果。第一，保險欺詐損害保險公司的利益，影響保險行業(yè)的健康發(fā)展。保險欺詐對保險公司及整個保險行業(yè)無疑是影響深遠的。保險公司為了減少因保險欺詐而賠付的額外支出，不得不提高保險費率，收取多一點保費，才能保持正常運營。保險公司向保險相對人收取的保費主要包括凈保費和附加保費等（見圖1-1），風險保費部分是為了滿足保險公司承擔的風險事故賠付而收取的凈保費，針對風險類產(chǎn)品。純風險保費是保險公司依據(jù)承保的保險標的風險大小的信息，評估出的風險概率和損失的貨幣數(shù)額；而額外風險保費則是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)和對保險相對人的逆選擇行為、道德風險和保險欺詐行為造成的損失計算得出，由信息不對稱導(dǎo)致的保險人沒有獲取的風險信息而產(chǎn)生的額外費用[3]。圖1-1保費的構(gòu)成而保險欺詐行為會大大增加保險公司所需收取的額外風險保費，導(dǎo)致許多誠實的投保方為此付出更多的保費，這也在一定程度上降低了消費者的購買欲望。如若保險欺詐現(xiàn)象繼續(xù)頻繁發(fā)生，對保險公司及整個保險行業(yè)的良性發(fā)展是存在重大阻礙的。第二，識別保險欺詐難度大，法律訴訟成本高，未得到重視。近幾年，隨著社會經(jīng)濟、信息科技等的發(fā)展，保險欺詐逐漸呈現(xiàn)出了全球化、智能化、隱蔽性強的特點。這也導(dǎo)致了在保險欺詐識別方面困難重重。首先，在許多保險公司內(nèi)，依舊主要依靠員工的工作經(jīng)驗以及理賠人員或者核保人員的直覺來識別保險欺詐，這是不夠客觀且極容易出錯的一個過程。其次，在保險欺詐行為發(fā)生后，保險公司在收集欺詐者實施欺詐行為時的證據(jù)難度較大，成本較高，即使最后勝訴了，勝訴的收益一般也低于前期付出的成本。最后，作為識別保險欺詐的主要責任主體，保險公司對保險欺詐行為的重視程度是遠遠不夠的。在現(xiàn)如今競爭如此激烈的保險市場當中，許多保險公司把保險業(yè)務(wù)的擴展放在經(jīng)營發(fā)展的第一位，忽略了其他方面的投入。除此，對社會公眾來說，對一般保險欺詐案件的關(guān)注是遠遠低于刑事犯罪等案件，與此同時，目前來說監(jiān)管部門及司法機關(guān)對保險欺詐領(lǐng)域的關(guān)注也同樣不夠多。第三，保險欺詐行為違反了保險法遵循的基本原則，嚴重危害社會。從目前市場上存在的保險欺詐來看，實施保險欺詐的主體的手段主要包括了投保方在投保時隱瞞或者是虛報應(yīng)告知保險人的法定范圍內(nèi)的事項，這明顯地違反了保險法的最大誠信原則。甚至有個別人選擇故意制造保險事故以及夸大損失程度等來實施保險欺詐，這種行為明顯地違反了保險法應(yīng)遵循的基本原則中的保險利益原則。保險利益原則的作用便是杜絕出現(xiàn)利用保險進行賭博的情況，防止出現(xiàn)道德危險，是為了維持保險行業(yè)整體的優(yōu)良秩序及促進保險市場更加健康及良性的發(fā)展而制定的基本原則。目前發(fā)現(xiàn)的保險欺詐案件很可能只是冰山一角，在現(xiàn)如今保險行業(yè)如此快速的發(fā)展背后隱藏的保險欺詐行為將會是難以想象的。保險欺詐這一行為的存在，影響的不僅僅是保險欺詐案件中的個別人，更會影響到保險公司以及整個保險行業(yè)，甚至對社會的誠信體系也存在著嚴重的侵害。

3保險欺詐的誘因分析3.1從社會角度看保險欺詐的誘因保險欺詐是隨保險制度產(chǎn)生的一種新的詐騙行為，在市場經(jīng)濟背景下，保險起到為社會經(jīng)濟起重要保障、分擔損失，充當社會的穩(wěn)定器。一方面，在保險制度快速發(fā)展的情況下，保險市場中出現(xiàn)的保險產(chǎn)品種類逐漸增多，保險金額也相對地得到快速提升，一旦成功實施保險欺詐，欺詐者能得到的額外利益是極大的，這對許多人的誘惑力是極強的。另一方面，在當前的大環(huán)境看來，人們在風險意識、價值觀念、對保險的認知方面都是較為淺薄的。至今為止仍然有許多人認為買了保險就必須得到保險賠償，不然就是虧錢；再者也有人認為保險公司有足夠的資本，就算欺騙保險公司獲取利益，對保險公司也沒有多大的損失。綜上所述，在當前的保險市場大環(huán)境和社會公眾缺少反欺詐意識的雙重影響下，類似于保險欺詐的經(jīng)濟犯罪消失是基本不可能的，甚至于在近幾年保險欺詐案件一直呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。3.2從保險購買者角度看保險欺詐的誘因就目前許多保險欺詐案例來看，實施保險欺詐的一方往往是保險購買者。作為我國保險欺詐重災(zāi)區(qū)的車險行業(yè)，許多車主在投保后不久就立馬報案向保險公司要求理賠，這一看便是明顯的騙保。另外，由于許多機動車輛保險購買者自身的保險知識不夠充分，很多人有過度相信保險代理人或者是維修廠廠家的心理，這也給了有心人可乘之機。許多車險購買者在車輛出險后的后續(xù)工作全都交給代理人或者維修廠去跟進，而在車輛修理完畢之后，車主并不能識別出車輛有沒有二次損傷、受損零件是更換了或者僅僅是進行了修補等情況。這也導(dǎo)致了即使有保險欺詐的事實，許多保險購買者通常是無法進行有效的識別的。有些時候，就算投保人發(fā)現(xiàn)了保險欺詐行為，也覺得沒什么大事甚至覺得是合理的。除此之外，大多數(shù)保險欺詐不像其他犯罪行為，大部分保險欺詐都不是嚴重的暴力行為，對保險制度及社會的危害不是直接的。從保險合同的另一個性質(zhì)來看，保險合同是射幸合同，投保人購買了保險產(chǎn)品，想要以此來獲得風險保障。而保障并不能夠使保險標的一直不受傷害或者是使被保險人的財富逐漸增多，而是為了在保險標的受損的時候，投保方的財富能夠不增不減或者是降低財富的損失程度。但是有些有著畸形心態(tài)的投保人就會產(chǎn)生不公平的心理，覺得“其他人為什么就可以獲得保險賠償我為什么就沒有”。更別說到現(xiàn)在為止，認為購買了保險支付了保費就應(yīng)當獲得賠償?shù)娜巳匀槐缺冉允?。歸根到底，保險欺詐的根本原因還是在于利益驅(qū)使，許多保險購買者開展保險欺詐的根本動機就是為了獲得額外的利益。3.3從保險公司角度看保險欺詐的誘因保險欺詐案件的數(shù)量在近幾年是在減少的，但是涉及保險欺詐的賠款支出，卻是在不斷增加的。近幾年來，保險欺詐更以團伙作案為主，甚至有著一套專業(yè)的作案手法，這對保險行業(yè)來說是一個有難度的課題。從保險角度來看，保險欺詐發(fā)生的誘因主要存在于以下幾點：首先，保險營銷員脫落率高，素質(zhì)偏低。根據(jù)《2018年中國保險中介市場生態(tài)白皮書》數(shù)據(jù)顯示，“2017年中國保險行業(yè)營銷員新增數(shù)量超過400萬人,脫落率高達70%”。保險公司的營銷人員脫落率高、素質(zhì)也相對來說比較低、保險本身的認知不足也導(dǎo)致了在銷售保險時一味地只追求把保險賣出去，而忽略了應(yīng)該遵循的原則。許多應(yīng)聘者都對保險行業(yè)的了解甚微，對保險行業(yè)接觸過少，這也導(dǎo)致了許多保險從業(yè)者在從事保險行業(yè)的年限并不會很長。另一方面，現(xiàn)如今社會上還存在著一大部分人將保險銷售與傳銷、騙人等劃上等號，這也導(dǎo)致了目前社會上想要學(xué)習保險知識、從事保險行業(yè)的人是不多的。保險公司為了發(fā)展的需要，在選擇員工時往往并沒有過于認真嚴謹?shù)睾Y選，這也導(dǎo)致了進入保險公司工作的人士素質(zhì)參差不齊，這也使得保險公司存在著發(fā)生內(nèi)部案件的風險，即保險公司內(nèi)部的員工利用職務(wù)之便，與投保方或者其他第三方互相勾結(jié)欺騙保險公司，來獲得意外之財?？偠灾?，保險營銷員甚至是從事保險行業(yè)其他崗位的人員的脫落率高，都使得保險公司發(fā)生保險欺詐的風險大大提高。其次，保險公司以保費論英雄，忽略保險欺詐。在當前競爭激烈的保險市場當中，許多保險機構(gòu)仍然將銷售保險放在第一位，與此同時忽略了許多應(yīng)該注意的事項。為了達到成功銷售保險的目的，許多保險公司存在著在承保時沒有向投保方盡到說明保險條款義務(wù)、在向消費者說明保險條款時含糊其辭等現(xiàn)象。這也明顯地違反了保險法的基本原則，某種程度上也算是保險公司對投保方實施了保險欺詐。除此之外，保險公司反欺詐體系建設(shè)不夠全面，宣傳教育力度較小。從目前存在的保險公司的組織架構(gòu)來看，設(shè)立反欺詐專崗的公司是極少的。公司沒有具備專業(yè)反欺詐相關(guān)知識的員工，在保險交易過程中又依賴于工作人員的經(jīng)驗為主要方法來識別保險欺詐發(fā)生的風險，這在一定程度上也增加了保險欺詐發(fā)生的幾率。另外，保險公司在公司內(nèi)部的反欺詐知識的宣傳教育是遠遠不足的。就本人在企業(yè)實習時觀察而知，保險公司對反欺詐的宣導(dǎo)培訓(xùn)講座是少之又少的，就算有舉辦相關(guān)講座，參加培訓(xùn)的員工數(shù)量也并不多。許多員工還是沒有把風險管理這一方面的建設(shè)健全工作放在心上，而是一心撲在了保險業(yè)務(wù)上。圖3-1保險公司目前進行客戶識別工作時主要采取的辦法圖片數(shù)據(jù)來源于《全球保險欺詐調(diào)查報告》圖片數(shù)據(jù)來源于《全球保險欺詐調(diào)查報告》保險公司外部壓力大，反欺詐難度較大。從保險公司內(nèi)部看來，反欺詐壓力是極大的。一方面，公安部門的“天眼布控”未全部聯(lián)網(wǎng)，保險公司取證較難；隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)達，維權(quán)成本低，協(xié)商談判難度加大，特別是反欺詐案件，往往會通過消費者協(xié)會、銀行保險監(jiān)督管理委員會等投訴或者利用媒體等手段，利用外部監(jiān)督管理機構(gòu)等來施壓保險公司，從而想獲得不當?shù)美蛘哳~外的賠付，致使保險公司理賠壓力加大。另一方面，目前鑒定市場混亂，車物鑒定標準高于車輛實際維修標準，特別是人傷鑒定，經(jīng)常是“低殘高評”超出正常的傷殘評定等級，造成保險公司賠付增加。保單設(shè)計不合理，考慮不夠全面?，F(xiàn)代社會瞬息萬變，保險公司經(jīng)常隨著時代變化推出新的保險商品，而在層出不窮的新型保險商品、保障項目面世前，保險公司在設(shè)計保單時會有所忽略。保險公司在設(shè)計保單時，應(yīng)該按照不同險種各自的特點去設(shè)計保單，在簽訂保險合同時也應(yīng)該盡好向保戶說明保險條款等相關(guān)義務(wù)。在設(shè)計保單時，保險公司應(yīng)做好全面研究，充分考慮到道德風險，做到從源頭去斬斷發(fā)生保險欺詐的可能性。3.4從法律角度看保險欺詐的誘因從法律層面來看，我國目前在專門針對保險欺詐的立法仍顯得不足。我國《保險法》雖然規(guī)定了保險欺詐的民事責任，但在實際的法庭審判中，難免存在著法官有著先入為主的情況，一開始就將保險公司認為是存在優(yōu)勢的一方，把投保方認為是弱勢的。而這種情況的發(fā)生，使得許多保險欺詐者逃過了法律的制裁，逃過了本應(yīng)承擔的責任。除了《保險法》以外，我國對保險欺詐有所涉及的還有《刑法》。根據(jù)《刑法》第198條“保險詐騙罪：是指以非法獲取保險金為目的，違反保險法規(guī)，采用虛構(gòu)保險標的、保險事故或者制造保險事故等方法，向保險公司騙取保險金，數(shù)額較大的行為。”來看，刑法中僅僅是針對保險詐騙進行定刑，而保險欺詐遠遠不止刑法中規(guī)定的保險詐騙這一單一的形態(tài)，而大部分的保險欺詐也沒有達到涉及金額較大這一標準。在審判中，涉嫌保險詐騙罪被追究刑事責任的情況是很少發(fā)生的。因為保險詐騙犯罪涉及到了較為專業(yè)的領(lǐng)域和知識，大部分案件所涉及的金額也不大，司法部門破案能力有限，再加上保險公司協(xié)助調(diào)查能力有相對有限，從根本上就存在報案容易但是立案難，破案更難，起訴難上加難的窘境。保險欺詐者違法所需要付出的代價低，在一定程度上也使得更多的人想要進行保險欺詐。

4各國保險欺詐法律監(jiān)管對策對比分析4.1各國保險欺詐立法對比從目前我國針對保險欺詐的法律體系來看，我國在這一方面的法律法規(guī)制定是相對來說比較簡單的。對保險欺詐有所涉及的主要是《中華人民共和國保險法》和《中華人民共和國刑法》，而其中刑法如上文所述只對保險詐騙進行定刑。保險法對保險欺詐的民事責任以及行政責任進行的規(guī)定，但是并沒有對保險欺詐的監(jiān)管部門、監(jiān)管方式等有明確的規(guī)定，對防范、識別保險欺詐的指導(dǎo)作用并不是很大。對保險欺詐針對性最強的便是中國保監(jiān)會在2018年印發(fā)的《反保險欺詐指引》，共有47條，分為四章內(nèi)容構(gòu)成。但是從該指引的具體內(nèi)容來看。它雖說是為了保險反欺詐而專門制定的，但是法律層級不高，甚至嚴格意義上不能算是真正的法律，在保險欺詐案件判決中也沒有很大的借鑒性意義，尤其是該《指引》缺少懲戒性條款，在實踐中的應(yīng)用性并不強。從目前我國整個保險法律體系來看，處于最核心地位的《中華人民共和國保險法》里對保險反欺詐提及的地方也只是寥寥幾處，并沒有專門針對反欺詐的具體章節(jié)或者條款，對保險反欺詐的規(guī)定比較淺顯籠統(tǒng)。針對性最強的《反保險欺詐指引》在法律體系中也屬于較低層次的法律，嚴格意義上并不能算是法律。由此可見，我國當前保險反欺詐法律體系較為籠統(tǒng)、不具備權(quán)威性。另一方面，我國更是沒有針對特定的險種制定反欺詐法律法規(guī)制定，特別是在健康保險、機動車輛保險等欺詐行為頻發(fā)的險種，其實有針對性地去研究制定專門的反保險欺詐法律制度是非常有必要的。頻發(fā)保險欺詐行為的險種更是值得仔細研究，只有從根源上制定好法律制度，法官在審判時才能做到有法可依，判決結(jié)果也比較能夠服眾。表4-1我國保險監(jiān)管主要法律法規(guī)制度制度主體頒布時間法律法規(guī)名稱全國人大常委會1995年6月中華人民共和國保險法中國保監(jiān)會2018年2月反保險欺詐指引中國保監(jiān)會2009年9月保險公司管理規(guī)定中國人民銀行2009年6月保險代理人管理規(guī)定（試行）中國人民銀行1996年7月保險管理暫行規(guī)定從上世紀九十年代開始，美國對保險欺詐采取了一系列強硬措施予以打擊，其思路大體可以概括為：立法先行、政府推動、險企為主、行業(yè)聯(lián)合、社會參與、共同治理，構(gòu)建多層次、全方位的反保險欺詐體系[6]。與我國不同的是，美國針對反保險欺詐專門制定了好幾部法案，主要有《反保險欺詐法》、《保險欺詐局法》、《車險承保前檢查法》、《保費欺詐法》等一系列法案。除此之外，保險起源地英國也針對保險反欺詐也制定了一系列專門的法律法案，例如有《社會保障反欺詐法案》、《養(yǎng)老金法案》等。4.2各國法律體系性質(zhì)對比與英美等其他國家不同，中國屬于大陸法系國家，同時也是典型的成文法國家。相對而言，英國、美國等判例法國家，根據(jù)判例法制度，某一判決中的法律規(guī)則不僅適用于當下判決的這一案件，而且往往作為一個標桿先例，適用于以后該法院或下級法院所管轄的案件。而成文法國家不同，這類型國家在判決時嚴格遵守法律條文來進行審判，所以這也使得我國在專門針對保險反欺詐這方面法律法規(guī)的建立變得更加重要。只有建立專門針對反保險欺詐的法律法規(guī)制度或者更詳盡地完善保險法或者刑法當中的相關(guān)法律條文，才能使得當前的法律監(jiān)管對策在保險欺詐案件中起到更多的指導(dǎo)性作用。4.3各國保險欺詐監(jiān)管機構(gòu)對比我國對保險行業(yè)進行監(jiān)管的機構(gòu)主要是中國銀行保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱“銀保監(jiān)會”），內(nèi)設(shè)27個部門，其中與保險行業(yè)相關(guān)部門中的并沒有專門打擊保險欺詐的專職部門，在官方網(wǎng)站也主要是對保險知識的科普宣傳，沒有關(guān)于反保險欺詐的專題專欄宣傳。銀保監(jiān)會作為我國重要的金融監(jiān)管機構(gòu)，其在全國各個省、自治區(qū)、直轄市都設(shè)立了地方銀保監(jiān)局，在所在轄區(qū)范圍內(nèi)進行行政監(jiān)管，但我國國情特殊，各個地區(qū)的人口數(shù)量、經(jīng)濟發(fā)展水平不盡相同，有些地方保險機構(gòu)已經(jīng)涉及鄉(xiāng)、鎮(zhèn)地區(qū)，可相關(guān)法律監(jiān)管機構(gòu)卻無法有相應(yīng)涉及[4]。同時，我國還有著保險業(yè)的自律性組織——中國保險行業(yè)協(xié)會，會員包括我國轄內(nèi)保險公司、保險公估機構(gòu)等。雖然中國保險行業(yè)協(xié)會下面設(shè)立了反保險欺詐專業(yè)委員會，但是在我國并沒有賦予自律性組織在法律監(jiān)管方面的權(quán)力；協(xié)會開展的反保險欺詐專題教育講座的次數(shù)不少，大多數(shù)也只是針對保險機構(gòu)，很少有針對保險消費者、社會公眾去進行范圍比較廣的宣傳教育。相比之下，保險監(jiān)管體系較為健全的美國針對反保險欺詐專門設(shè)立了幾個專職機構(gòu)。首先，美國建立了是保險反欺詐局（InsuranceFraudBureauIFB），負責接收商業(yè)保險欺詐的舉報，對舉報內(nèi)容進行資料上的歸納等等。保險反欺詐局在近五年的時間里利用訴訟的方式為利益受損方共追回欺詐款3億美元[5]從上述事實可見，美國保險反欺詐局在對保險欺詐的監(jiān)管方面起著非常重要的作用。除此之外，美國在1992年和1993年分別建立了國家保險犯罪局（NationalInsuranceCrimeBureauNICB）、全美保險反欺詐風險聯(lián)盟（CoalitionAgainstInsuranceFraudCAIF）這兩個組織。其中，CAIF組織由消費者組織、保險公司以及執(zhí)法部門各方面的人員機構(gòu)組成，其主要工作內(nèi)容是推動保險反欺詐立法，開展反欺詐宣傳教育活動，充當一個類似于保險柜及中介的角色，儲存保險行業(yè)內(nèi)的信息以及對于為保險行業(yè)內(nèi)各家公司的信息互換提供途徑。該組織在議會立法的過程中，一直致力于促使議會設(shè)立更為完善的商業(yè)保險反欺詐的法律法規(guī)[4]。在亞洲擁有較大保險市場的日本和韓國，在建立保險欺詐法律監(jiān)管部門也有我們值得學(xué)習借鑒的地方。日本，非壽險協(xié)會與警署要定期舉行會議，兩個機構(gòu)針對保險欺詐的犯罪行為互相配合，以達到在調(diào)查取證方面更加全面細致的目的，交流防范保險欺詐的經(jīng)驗教訓(xùn)。韓國的財產(chǎn)險保險協(xié)會建立了“黑名單”搜查系統(tǒng)，定期制作保險犯罪嫌疑犯及關(guān)系人的事故詳情表，供行業(yè)查閱。4.4各國對比分析的結(jié)論從各國的保險欺詐法律監(jiān)管總體情況來看，擁有較悠長的保險制度歷史的國家，在保險反欺詐方面都有著較為健全的立法，真正地做到了“立法先行”。我國與國際上其他國家相比，存在著法律體系建設(shè)匹配不上保險行業(yè)發(fā)展的狀況。對保險欺詐這樣的“毒瘤”，沒有專門針對該問題建立的法案，也沒有專門針對該問題建立的監(jiān)管機構(gòu)。有法必依的前提是有法可依，在法律法規(guī)制定的建立無疑是能夠從根源解決問題的必要前提。綜上所述，無論是在法律法規(guī)的建立健全方面還是監(jiān)管機構(gòu)的設(shè)立方面，我國反保險欺詐體系建設(shè)都有待進步。

5完善我國保險欺詐法律監(jiān)管對策的建議5.1對保險欺詐進行分類監(jiān)管保險欺詐的手段復(fù)雜，主體眾多，為保險欺詐的識別、防范增加了很大難度。從目前看來，我國保險欺詐監(jiān)管的主要問題之一便是沒有對保險欺詐按照一定標準進行分類。對保險欺詐進行分類，有利于采取針對性更強的監(jiān)管措施。表5-1保險欺詐分類監(jiān)管保險欺詐類型作用機理法律成本發(fā)生率保險監(jiān)管措施人身險財產(chǎn)險責任險未如實告知型掩蓋風險小高隱瞞制度保證制度虛假陳述制度軟欺詐出險后夸大損失中中專門立法，第三方專業(yè)機構(gòu)評估損失硬欺詐故意制造保險事故大低專門立法，行政、刑事監(jiān)管措施雙重保障，重點提高法律執(zhí)行率5.2建立健全保險反欺詐舉報制度群眾的力量往往是很大的，不少的犯罪者都是在警民合作下抓獲的。對于保險欺詐，也可以參考國際上其他國家的做法，開設(shè)反保險欺詐舉報熱線，鼓勵群眾在發(fā)現(xiàn)保險欺詐違法犯罪行為時積極舉報；除此之外，也可以在銀保監(jiān)會、中國保險行業(yè)協(xié)會、各保險公司及其他保險相關(guān)機構(gòu)的官方網(wǎng)站上開設(shè)專門針對保險欺詐的舉報板塊，并鼓勵保險公司及其他相關(guān)機構(gòu)在工作場所、營業(yè)場所等場景積極宣傳。當然，也要建立對舉報保險欺詐人員的獎勵制度，同時要更加注重做好舉報者保護工作，只有這樣才能激勵更多的公眾參與到保險反欺詐工作中，讓保險欺詐無所遁形。5.3建立健全保險欺詐監(jiān)管體系首先，就立法層面來看，建議我國制度實施專門針對保險反欺詐的法律法規(guī)制度，或者是針對現(xiàn)有保險欺詐監(jiān)管制度進行一定程度上的修訂完善。我國《刑法》對保險欺詐行為懲罰力度較輕，定罪條件較嚴格，導(dǎo)致了還是有一些欺詐者沒有得到相應(yīng)的懲罰，應(yīng)進一步完善保險欺詐的整體法律體系，對實施保險欺詐的主體、保險欺詐罪名成立的條件都進行更加準確的界定，制定更嚴厲的懲罰性條款。同時各執(zhí)法機關(guān)也要與保險行業(yè)更多地互相配合合作，加大執(zhí)法力度，嚴厲打擊保險欺詐行為。其次，建議建立專門針對保險反欺詐的監(jiān)管機構(gòu)，或者在銀保監(jiān)局下增設(shè)專職部門對保險欺詐進行監(jiān)督管理。另外呢，還由司法、執(zhí)法機關(guān)與銀保監(jiān)、保險行業(yè)協(xié)會等組織共同去設(shè)立一個專職反保險欺詐的部門機構(gòu)。將反欺詐滲透到每一個環(huán)節(jié)當中，各專業(yè)機構(gòu)之間加強合作，增強交流，提高識別、防范、破解保險欺詐的能力。最后，不可忽視的是各保險機構(gòu)公司內(nèi)部以及保險公司之間的監(jiān)管體系建設(shè)。當前，反保險欺詐工作在保險公司內(nèi)主要是包含在機構(gòu)的合規(guī)建設(shè)、掃黑除惡專項斗爭、反洗錢等工作當中，專門針對保險反欺詐開展工作的情況極少。我國保險行業(yè)競爭激烈，行業(yè)內(nèi)就保險欺詐方面的信息共享遠遠不足。綜上所述，為了建立科學(xué)有效的保險反欺詐體系，保險公司作為第一道防線必須要做好做足工作。保險公司內(nèi)部的反欺詐部門或反欺詐專職崗位的設(shè)立；保險公司彼此之間在這一方面的信息共享、數(shù)據(jù)共享，對保險反欺詐監(jiān)管體系的健全都是意義重大的。5.4加強保險反欺詐宣傳教育一方面，對公眾進行正確的引導(dǎo)，使公眾能夠正確地認識到保險欺詐的危害性。讓人們明白，保險欺詐不僅僅只是在侵害著保險公司的經(jīng)營效益，更是在間接地損害眾多保險消費者的正當利益，這與我們每一個人都是息息相關(guān)的。另一方面，向公眾強調(diào)保險欺詐后果的嚴重性。具體可以通過分享實際案例、將保險欺詐者名單在某個平臺上公開，建立專門的資料庫以供各行各業(yè)進行查詢，以此來達到警示公眾的效果。除此之外，對保險公司內(nèi)部員工的宣傳教育也是少不了的，特別是承保、理賠之類處于關(guān)鍵崗位的員工以及保險營銷員這些直接接觸到保險欺詐的人群。只有提高了對保險欺詐的防范意識，才能從源頭上減少保險欺詐對保險行業(yè)及社會的侵蝕。參考文獻[1]金融壹賬通,中國保險學(xué)會,對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué).2019年中國保險行業(yè)智能風控白皮書[R].:金融壹賬通公眾號,2019-06.[2]ABI.UKInsuranceKeyFacts[EB/OL].AssociationofBritishInsurers,Sep,2012[2013-1-12]:11.[3]劉軼.保險欺詐及其監(jiān)管問題的中美比較研究[D].河北大學(xué),2017.[4]周秀娟,華清.完善我國商業(yè)保險欺詐法律監(jiān)管路徑探析——以美國監(jiān)管經(jīng)驗為借鑒[J].長白學(xué)刊,2018(06):85-90.

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論文的綜合研究法介紹1.什么是綜合研究法所謂綜合研究法就是綜合運用相關(guān)學(xué)科知識進行研究的方法