心臟瓣膜病幻燈片

心臟瓣膜病

Valvularheartdisease心臟瓣膜病3-

心臟瓣膜病定義：各種原因引起的心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭?。┗蚬δ墚惓＃瑢?dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全。最常見二尖瓣受累，其次為主動(dòng)脈瓣。風(fēng)濕性心臟?。ê?jiǎn)稱風(fēng)心?。秋L(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。心臟瓣膜病3-第一節(jié)

二尖瓣疾病心臟瓣膜病3-一、二尖瓣狹窄（mitralstenosisMS）

1、病因和病理：

(1）風(fēng)濕熱：最常見，2/3為女性，至少2年形成二尖瓣狹窄。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25%，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40%。主動(dòng)脈瓣可同時(shí)受累。

(2）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退行性病變（二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化）、類風(fēng)濕及SLE。心臟瓣膜病3-風(fēng)濕熱累及二尖瓣部位有:①瓣膜交界處；②瓣葉游離緣；③腱索④以上部位的結(jié)合。使之粘連融合，導(dǎo)致二尖瓣狹窄。心臟瓣膜病3-分為兩型：①隔膜型：瓣膜交界處粘連，瓣葉增厚、僵硬；②漏斗型：粘連波及腱索甚至乳頭肌，瓣葉亦明顯增厚，使瓣膜結(jié)構(gòu)融合呈漏斗狀，常伴關(guān)閉不全?？梢鹱笮姆吭龃?、右心室增大等。心臟瓣膜病3-2.病理生理：(1）二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓的影響。

二尖瓣開口面積左房室跨瓣壓差左房壓正常4～6cm20（舒張期）正常輕度狹窄1.5～2.0cm2輕度升高輕度升高中度狹窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狹窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg心臟瓣膜病3-(2）左心房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左房壓↑→肺V壓↑→PCWP↑→肺A壓↑↓肺淤血→肺水腫（PCWP↑↑)(3）肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響肺A壓↑↑→右心室擴(kuò)張→右心衰可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心臟瓣膜病3-3、臨床表現(xiàn)(1）癥狀：（瓣口面積<1.5cm2）

1)呼吸困難最常見的早期癥狀勞力性→靜息時(shí)→端坐呼吸→陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫。

2)咯血①痰中帶血，肺毛細(xì)血管破裂②大咯血，肺V壓↑→支氣管V壓↑→支氣管V破裂③粉紅色泡沫樣痰，見于肺水腫④暗紅色痰，見于肺梗死

心臟瓣膜病3-4)咳嗽常見，尤其在冬季明顯，一般為干咳。原因：支氣管粘膜淤血水腫易患支氣管炎或增大的左心房壓迫左主支氣管。5)聲嘶較少見。左房大、肺A高壓壓迫喉返N所致心臟瓣膜病3-（2）體征：重度二尖瓣狹窄者——“二尖瓣面容”

1）二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖區(qū)可聞及S1↑、開瓣音——提示瓣膜彈性尚可②心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張中晚期雜音，可觸及舒張期震顫心臟瓣膜病3-2）肺動(dòng)脈高壓：P2↑

肺動(dòng)脈擴(kuò)張：L2、3可聞及短的收縮期噴射性雜音和舒張期嘆氣樣雜音（GrahamSteell雜音）。右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全：L4、

5有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。心臟瓣膜病3-4、實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）x-Ray①心影：左心房大：后前位：右心緣可有雙心房；左前斜位：左心房使左主支氣管上抬；右前斜位：食管下段左房壓跡（后移）。右心室大、主A結(jié)小、肺A擴(kuò)張-“梨形”心②肺淤血征象心臟瓣膜病3-（2）心電圖：左房大表現(xiàn)：“二尖瓣型P波”（PⅡ0.12s、PV1Ptf值增大）。電軸右偏、右心室大表現(xiàn)（RV11.0mv)心臟瓣膜病3-（3）超聲心動(dòng)圖：是二尖瓣狹窄診斷及量化的可靠方法

M型：EF斜率↓、A峰消失、后葉前向移動(dòng)和瓣葉增厚

B型：瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度，測(cè)量瓣口面積。房、室大小

Doppller：測(cè)量跨瓣壓差、瓣口面積彩色多普勒：觀察二尖瓣的射流。心臟瓣膜病3-（4）心導(dǎo)管檢查手術(shù)或介入治療前做心導(dǎo)管檢查，測(cè)PCWP、LVEDP及跨瓣壓差，計(jì)算瓣口面積。心臟瓣膜病3-5、診斷和鑒別診斷（1）診斷①心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音②x-Ray或心電圖：左心房大③超聲心動(dòng)圖確診心臟瓣膜病3-（2）鑒別診斷主要與心尖區(qū)舒張期雜音鑒別①相對(duì)性二尖瓣狹窄：短促的舒張期雜音，由于經(jīng)二尖瓣口血流↑，見于嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、大量左至右分流的先心病、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（甲亢、貧血）。②Austin---Flint雜音，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。③左房粘液瘤：產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音。心臟瓣膜病3-6、并發(fā)癥：（1）心房纖顫：常見，

50%患者可發(fā)生（2）急性肺水腫：為嚴(yán)重并發(fā)癥（3）栓塞：20%可發(fā)生體循環(huán)栓塞。包括腦動(dòng)脈栓塞占2/3；其次為外周動(dòng)脈栓塞及內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。（4）右心衰竭：晚期并發(fā)癥。（5）感染性心內(nèi)膜炎：少見（6）肺部感染：常見心臟瓣膜病3-7、治療：（1）一般治療：

1)預(yù)防風(fēng)濕熱長(zhǎng)期應(yīng)用芐星青霉素

2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎

2）無癥狀者：避免過勞、預(yù)防感染、限制鈉鹽—保護(hù)心功能（2）并發(fā)癥的處理：

1）大量咯血坐位、鎮(zhèn)靜劑、iv利尿劑——肺V壓↓心臟瓣膜病3-2）急性肺水腫

注意：避免用擴(kuò)張小A為主、減輕心臟后負(fù)荷的藥物。應(yīng)選用擴(kuò)張V、減輕前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；避免使用正性肌力藥物，僅在有快速Af

時(shí)IV西地蘭—減慢室率。3）慢性心房顫動(dòng)，病程<1年，左房直徑

<60mm,無高度或完全性AVB及病竇者，可行藥物或電復(fù)律。預(yù)防血栓形成。不宜復(fù)律而室率快者可用地高辛（0.125～0.25mgqdpo）心臟瓣膜病3-4)預(yù)防栓塞應(yīng)用華法林

5)右心衰竭的治療：限制鈉鹽；應(yīng)用利尿劑和地高辛（3）介入和手術(shù)治療為治療本病的有效方法（當(dāng)瓣口面積＜1.5cm2有癥狀或癥狀進(jìn)行性加重應(yīng)用）。根據(jù)病變類型及適應(yīng)證選擇相應(yīng)方法。心臟瓣膜病3-二、二尖瓣關(guān)閉不全（mitralincompetence，MI）

1、病因和病理：（1）慢性二尖瓣關(guān)閉不全

1）風(fēng)心病最常見的病因。

2）二尖瓣脫垂瓣葉的海綿層有過多的粘液物質(zhì)并侵犯纖維層。

3）冠心病缺血、纖維化使乳頭肌功能不全。

4）腱索斷裂原因不明。

5）二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化為退行性改變，多見老年。心臟瓣膜病3-6）感染性心內(nèi)膜炎

7）左心室顯著擴(kuò)大相對(duì)性MI8）其他：先天性畸形、類風(fēng)濕及SLE。（2）急性二尖瓣關(guān)閉不全

1）腱索斷裂

2）感染性心內(nèi)膜炎

3）急性心肌梗塞（乳頭肌急性缺血、壞死或斷裂）

4）創(chuàng)傷損害

5）人工瓣膜損壞心臟瓣膜病3-2.病理生理：（1）急性左心室來不及代償

1）LVEDP急劇↑→左房壓↑→肺淤血，甚致肺水腫。之后可致肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。

2）左室心搏出量下降（反流有關(guān)）心臟瓣膜病3-（2）慢性左心室代償能力較強(qiáng)，左心室肥厚擴(kuò)張，左房擴(kuò)張，發(fā)生心衰較晚。左心室代償性心搏出量增加。失代償期可出現(xiàn)左心衰竭。最終可引起肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭。心臟瓣膜病3-3、臨床表現(xiàn)（1）癥狀：急性：輕度的二尖瓣關(guān)閉不全僅有勞力性呼吸困難，嚴(yán)重反流很快發(fā)生急性左心衰竭。慢性：輕度可無癥狀；嚴(yán)重者表現(xiàn)疲乏無力，較晚為呼吸困難。心臟瓣膜病3-ⅰ風(fēng)心病無癥狀期較長(zhǎng)可>20年；明顯癥狀時(shí)多有不可逆的心功能損害。ⅱ二尖瓣脫垂較輕，多無癥狀，可有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位性暈厥等。心臟瓣膜病3-1）慢性①心尖搏動(dòng)有力，向左下移位②心音S1減弱（風(fēng)心?。?，正常（二尖瓣脫垂、冠心?。?；S2提前且呈寬分裂；有時(shí)可有第三心音S3

（2）體征：心臟瓣膜病3-③心臟雜音為全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫性雜音，向左腋下傳導(dǎo)（風(fēng)心?。?；向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)（后葉病變）。二尖瓣脫垂時(shí)為隨喀喇音之后的收縮晚期雜音。腱索斷裂時(shí)，呈海鷗鳴或音樂性。嚴(yán)重返流時(shí)，心尖部S3之后促的舒張期隆隆樣雜音。心臟瓣膜病3-2）急性心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，P2亢進(jìn)，心尖部S4常見，心臟雜音不如慢性響，非全收縮期雜音。心臟瓣膜病3-4、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）X-Ray急性：肺瘀血、肺水腫征；慢性：左心房、左心室增大，肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫征等。（2）心電圖急性：竇速常見；慢性：左房左室增大，非特異性

ST-T改變，房顫常見。心臟瓣膜病3-（3）超聲心動(dòng)圖

M型及二維超聲不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。脈沖和彩色多普勒可確定診斷，并可半定量反流程度：左房?jī)?nèi)最大射流面積<4cm2（輕度反流），

4～8cm2（中度反流），

>8cm2（重度反流）。（4）放射性核素心室造影

用以判定心功能（5）心導(dǎo)管檢查：左心室造影評(píng)價(jià)反流的程度。心臟瓣膜病3-5、診斷和鑒別診斷（1）診斷急性：①突然發(fā)生的呼吸困難，②心尖區(qū)收縮期雜音；③X線：心影不大、肺瘀血；④病因已明確慢性：①心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增大（診斷）；②超聲心動(dòng)圖（確診）心臟瓣膜病3-（2）鑒別診斷

ⅰ三尖瓣關(guān)閉不全雜音在L4、5肋間最清楚，吸氣時(shí)↑

ⅱ室間隔缺損雜音在L4、5、6肋間最清楚，不向左腋下傳導(dǎo)，常伴收縮期震顫。以上有賴于超聲心動(dòng)圖確診。心臟瓣膜病3-6、并發(fā)癥（1）房顫，見于3/4嚴(yán)重患者；（2）感染性心內(nèi)膜炎，較二尖瓣狹窄常見；（3）體循環(huán)栓塞，較二尖瓣狹窄少見；（4）心力衰竭，急→早，慢→晚；（5）二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括：感染性心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全和心力衰竭。心臟瓣膜病3-7、治療（1）急性降低肺靜脈壓（擴(kuò)張小A、V

藥物等），增加心排血量和糾正病因。外科為根本治療措施。（2）慢性1）內(nèi)科治療①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱；②無癥狀、心功能正常者，定期隨訪；③房顫的處理同MS；④心力衰竭的治療：限制鈉鹽；應(yīng)用

ACEI、利尿劑和洋地黃。心臟瓣膜病3-2）外科治療為根本治療措施。

①人工瓣膜置換術(shù)，早期選擇為好；

②二尖瓣修補(bǔ)術(shù)心臟瓣膜病3-第二節(jié)主動(dòng)脈瓣疾病心臟瓣膜病3-一、主動(dòng)脈瓣狹窄1、病因和病理（1）風(fēng)心?。撼Ｒ?，幾乎無單獨(dú)的主動(dòng)脈瓣狹窄，大多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害。（2）先天性畸形

1）先天性二葉瓣（發(fā)生率1%～2%）鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄為成人孤立性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因。男>女。由于瓣葉纖維化所致。心臟瓣膜病3-2）先天性主動(dòng)脈瓣狹窄。①先天性單葉瓣，少見；②二葉瓣和三葉瓣出生時(shí)即有交界處融合。心臟瓣膜病3-（3）退行性老年鈣化性主A瓣狹窄。

65歲以上常見。瓣葉主A面有鈣化結(jié)節(jié)，贅生物限制瓣葉活動(dòng)。常伴二尖瓣環(huán)鈣化。（4）其他少見原因。大的贅生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜炎，SLE，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴瓣葉節(jié)結(jié)性增生等。心臟瓣膜病3-2、病理生理正常瓣口面積：3.0cm2。當(dāng)瓣口面積≤1.0cm2出現(xiàn)跨瓣壓差。主動(dòng)脈瓣狹窄的代償→左室向心性肥厚→左室順應(yīng)性下降→左室舒張末壓↑→左房后負(fù)荷↑→左房代償性肥厚擴(kuò)張→肺V和肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高不明顯。以維持CO。

失代償期→左室舒張末容量↑→室壁張力↑→心肌缺血，纖維化→左室功能衰竭。心臟瓣膜病3-嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)心肌缺血機(jī)制：①左室壁增厚、心室收縮壓↑、射血時(shí)間延長(zhǎng)，增加心肌氧耗。②左心室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少；③舒張期心內(nèi)膜下血管受壓增大；④左室舒張末壓↑致舒張期主動(dòng)脈-

左心室壓差↓→冠脈灌注壓減少。心臟瓣膜病3-3、臨床表現(xiàn)(1)癥狀：出現(xiàn)晚.典型主動(dòng)脈瓣狹窄常見的三聯(lián)癥：呼吸困難，心絞痛，暈厥1）呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見首發(fā)癥狀，見于90%有癥狀者.進(jìn)而可有端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。2）心絞痛：見于60%有癥狀者。其原因，主要是心肌缺血；少數(shù)是冠狀A(yù)栓塞（瓣膜的鈣質(zhì)）；部分患者同時(shí)伴有冠心病。心臟瓣膜病3-3）暈厥或接近暈厥：見于1/3有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生。其機(jī)制：①周圍血管擴(kuò)張，主A瓣口限制CO的相應(yīng)增加；②心肌缺血加重，左心功能↓，使CO↓;③左心室收縮壓急劇上升，過度激活心室內(nèi)壓力感受器，興奮血管減壓反應(yīng)，外周血管阻力下降；心臟瓣膜病3-④運(yùn)動(dòng)時(shí)突然體循環(huán)減少，心室充盈減少,心搏量進(jìn)一步下降；⑤休息時(shí)暈厥由于心律失常（AF，

AVB或VF）→心排血量下降。以上均可導(dǎo)致BP↓,引起腦缺血所致。心臟瓣膜病3-（2）體證

1）心音：S1正常，A2減弱或消失，S2常為單一性；可聞及S4，或S2逆分裂（嚴(yán)重狹窄）。

2）收縮期噴射性雜音：時(shí)相：S1稍后或緊縮噴射音開始，S2前終止。性質(zhì)：吹風(fēng)樣、粗糙、遞增—遞減型。部位：R2，L3肋間最響。傳導(dǎo)：向頸A、胸骨左下緣和心尖部傳導(dǎo)，常伴有震顫。心臟瓣膜病3-狹窄越重，雜音越長(zhǎng)。左心衰時(shí)或心排血量下降時(shí)，雜音減弱或消失。3）其他：細(xì)遲脈：上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)晚期：收縮壓和脈壓↓。如有左心室擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下移位。心臟瓣膜病3-4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（1）X線：心影正?；蜉p度擴(kuò)大，升主A窄后擴(kuò)張。晚期可有肺瘀血征。（2）心電圖：嚴(yán)重狹窄者左室肥厚伴ST-T改變和左房大?？捎蠥VB，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，Af或室性心律失常。心臟瓣膜病3-（3）超聲心動(dòng)圖：是診斷及判斷狹窄程度的重要方法。二維超聲心動(dòng)圖：可以探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常。顯示瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度，測(cè)量瓣口大小及房、室大小。有助于確定病因。

Doppller：通過測(cè)量主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算跨膜壓差、瓣口面積。定量狹窄程度心臟瓣膜病3-（4）心導(dǎo)管檢查手術(shù)前做心導(dǎo)管檢查方法：右心導(dǎo)管

房間隔

左心室逆行

主A根部。測(cè)量左室-主A收縮期峰壓差。根據(jù)壓差可計(jì)算瓣口面積：

1.0cm2輕度；0.75－1.0cm2中度；

0.75cm2重度，平均跨膜壓差

50mmHg心臟瓣膜病3-

6、診斷和鑒別診斷（1）診斷：

1）典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音（診斷）；

2）超聲心動(dòng)圖（確診）。病因診斷合并主A瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變，多為風(fēng)心病。單純主A瓣狹窄：年齡15

歲，多為單葉瓣畸形；16－65歲，多為先天性二葉瓣畸形；65歲，多為退行性老年鈣化性病變。

心臟瓣膜病3-2）鑒別診斷：與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別。1）先天性主A瓣上狹窄，雜音在右鎖骨下最響，向胸骨右緣和右頸A傳導(dǎo)。2）先天性主A瓣下狹窄，常合并主A輕度關(guān)閉不全，無噴射音。難以與主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別。

3）梗阻性肥厚型心肌病，收縮期二尖瓣前葉前移左室流出道梗阻

收縮中、晚期噴射性雜音，胸骨左緣最響，不向頸部傳導(dǎo)。以上有賴于超聲心動(dòng)圖確診。心臟瓣膜病3-7、并發(fā)癥（1）心律失常：10%伴Af，致左房壓增高，使心排血量下降產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫，可發(fā)生AVB；左室肥厚、心肌缺血可致室性心律失常。（2）心臟性猝死：見于1－3%的患者。（3）感染性心內(nèi)膜炎：不常見（4）體循環(huán)栓塞：少見（5）心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程短，故終末期右心衰少見。（6）胃腸道出血：多見于老年人患者，出血多為隱匿性和慢性。心臟瓣膜病3-8、治療（1）內(nèi)科治療治療目的：確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)。治療措施：

1）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；如為風(fēng)心病，預(yù)防風(fēng)濕熱。

2）無癥狀者，輕度2年復(fù)查一次；中重度6～12個(gè)月復(fù)查一次，避免過勞。

心臟瓣膜病3-3）預(yù)防和及時(shí)治療房顫；其他心律失常也應(yīng)給予及時(shí)治療。4）心絞痛可用硝酸酯類藥物。5）心力衰竭的治療：限制鈉鹽；可用洋地黃；小心應(yīng)用利尿劑。避免用擴(kuò)張小A的血管擴(kuò)張劑，以防BP

過低。心臟瓣膜病3-（2）外科治療人工瓣膜置換術(shù)為主要方法指證：重度狹窄

0.75cm2或平均跨膜壓差

50mmHg，伴三大癥狀為手術(shù)指證心臟瓣膜病3-（3）經(jīng)皮球囊主A瓣成形術(shù)治療對(duì)象：高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?。適應(yīng)癥:1）嚴(yán)重狹窄伴心源性休克2）嚴(yán)重狹窄伴心力衰竭3）嚴(yán)重狹窄的妊娠婦女4）拒絕手術(shù)治療者心臟瓣膜病3-

二.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.病因和病理由主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部疾病所致（1）慢性

1）主動(dòng)脈瓣疾?、亠L(fēng)心病:占2/3,單純關(guān)閉不全少見，常伴有主動(dòng)脈瓣狹窄及二尖瓣損害。

心臟瓣膜病3-②

感染性心內(nèi)膜炎:單純性關(guān)閉不全的常見原因。分為急性、亞急性或

慢性關(guān)閉不全。③先天性畸形ⅰ二葉主動(dòng)脈瓣，占單純關(guān)閉不全的1/4，兒童期可發(fā)??；ⅱ室間隔缺損伴一瓣葉脫垂、先天性主動(dòng)脈穿孔等。④主動(dòng)脈瓣粘液樣變性⑤強(qiáng)直性脊柱炎:瓣葉基底部和遠(yuǎn)端邊緣增厚伴瓣葉縮短。心臟瓣膜病3-2）主動(dòng)脈根部擴(kuò)張→瓣環(huán)擴(kuò)大→瓣葉不能對(duì)合。①梅毒性主動(dòng)脈炎，30%發(fā)生率②Marfan綜合癥:遺傳性結(jié)締組織病→主A中層囊性壞死所致。常累及骨、關(guān)節(jié)、眼、心臟和血管。③

強(qiáng)直性脊柱炎—升主動(dòng)脈擴(kuò)張④特發(fā)性升主動(dòng)脈性擴(kuò)張⑤嚴(yán)重高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化心臟瓣膜病3-（2）急性

1）感染性心內(nèi)膜炎

2）創(chuàng)傷

3）主動(dòng)脈夾層:夾層水腫--使主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大,瓣環(huán)瓣葉撕裂

4）人工瓣膜破裂心臟瓣膜病3-2、病理生理（1）急性舒張期左室容量負(fù)荷急劇↑→左室舒張壓急劇↑→左房壓↑→肺淤血，甚至肺水腫。同時(shí)心排血量下降。（2）慢性代償期①左室舒張末容量↑→左室心博量↑②外周阻力↓，心率↑→舒張期縮短→反流減輕。使左室能較長(zhǎng)期維持正常CO和肺V壓無明顯↑。心臟瓣膜病3-失代償期①心室收縮功能↓→左心衰竭左室重量↑→心肌耗氧↑

主動(dòng)脈舒張壓↓→冠脈血流↓心肌缺血加重左心衰竭↓心臟瓣膜病3-3、臨床表現(xiàn)（1）癥狀

1）急性輕者可無癥狀。重者可出現(xiàn)急性左心衰和低血壓。

2）慢性代償期長(zhǎng)，多年無癥狀,甚至耐受運(yùn)動(dòng).首先出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適，頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等。晚期左心衰竭；心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)少；常有體位性頭暈，但暈厥罕見。心臟瓣膜病3-（2）體征

1）慢性①收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑，周圍血管癥常見。R2、3可捫及收縮期博動(dòng)。②心尖博動(dòng):向左下移位。常彌散而有力③心音:S1↓，A2↓或無（梅毒性主動(dòng)脈炎時(shí)其亢進(jìn)）。心尖部常有S3。心臟瓣膜病3-④

心臟雜音：

嘆氣樣遞減型,舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾,

呼氣未明顯。向胸骨左緣或心尖部傳導(dǎo)。

雜音由瓣膜引起者在胸骨左中下緣明顯。升主動(dòng)脈擴(kuò)張引起者，胸骨右上緣明顯，向左緣傳導(dǎo)。老人雜音可于心尖部最響。呈樂音性時(shí)；見于瓣膜脫垂、撕裂、穿孔重度反流者，心尖部可聞及Austin-Flint

雜音。心臟瓣膜病3-2）急性收縮壓和舒張壓及脈壓正?；蚴鎻垑狠p度減低。無明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常。心動(dòng)過速常見。

S1↓，P2↑，S3常見。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音短而調(diào)低。心臟瓣膜病3-

4、實(shí)驗(yàn)室和其他

（1）X線檢查

1）急性：心臟大小正常，無主動(dòng)脈擴(kuò)大，常有肺瘀血或肺水腫征。

心臟瓣膜病3-2）慢性：左室擴(kuò)大，左房大。

由于左室心搏量↑，使升主動(dòng)脈繼發(fā)性擴(kuò)張，可累及整個(gè)主動(dòng)脈弓。嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾緸镸arfam綜合征或中層囊性壞死。

肺瘀血征等。 心臟瓣膜病3-

（2）心電圖：急性：竇速和非特異性ST-T改變慢性：左心室肥厚伴勞損心臟瓣膜病3-（3）超聲心動(dòng)圖：

M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲動(dòng)—AI可靠征象，主動(dòng)脈瓣舒張期纖細(xì)撲動(dòng)—瓣葉破裂。

B型：瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)改變，有助于病因確定。

脈沖多譜勒和彩色多譜勒：在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流—最敏感的確定主動(dòng)脈瓣返流方法?？捎?jì)算主動(dòng)脈瓣返流程度，判斷其嚴(yán)重程度。

食道超聲：可診斷主動(dòng)脈夾層和感染性心內(nèi)膜炎。心臟瓣膜病3-4）放射性核素心室造影：測(cè)定左室收縮、舒張末容量，射血分?jǐn)?shù)，判定返流程度

（5）磁共振顯像診斷主動(dòng)脈疾病如夾層動(dòng)脈瘤準(zhǔn)確。并定量返流量和反流分?jǐn)?shù)（6）主動(dòng)脈造影：手術(shù)前選擇性主動(dòng)脈造影可半定量返流程度心臟瓣膜病3-5、診斷和鑒別診斷（1）診斷：典型主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音周圍血管征。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。（2）鑒別診斷主動(dòng)脈舒張?jiān)缙陔s音位于胸骨左緣明顯時(shí)應(yīng)與grahamsteell雜音鑒別。后者見于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張，致肺動(dòng)瓣關(guān)閉不全者，有肺動(dòng)脈高壓體征：L-2、3肋間抬舉樣搏動(dòng)，P2↑。心臟瓣膜病3-6、并發(fā)癥（1）感染性心內(nèi)膜炎，較常見。（2）室性心律失常，常見（3）心臟猝死，少見。（4）心力衰竭急性者，出現(xiàn)早。 慢性者，出現(xiàn)晚。心臟瓣膜病3-

7、治療（1）急性：內(nèi)科治療：內(nèi)科治療為術(shù)前準(zhǔn)備，目的為穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。靜點(diǎn)硝普鈉——減輕肺淤血、減少反流量，增加排血量。可用利尿劑、正性肌力藥。

外科手術(shù)：根本措施血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如嚴(yán)重肺水腫，應(yīng)立即手術(shù)。主動(dòng)脈夾層，緊急手術(shù)。活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎者，抗炎治療7-10天后手術(shù)。創(chuàng)傷或人工瓣膜功能障礙者–擇期手術(shù)。 心臟瓣膜病3-（2）慢性；1）內(nèi)科治療①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；如為風(fēng)心病，預(yù)防風(fēng)濕熱。②梅毒性主動(dòng)脈炎：青霉素一療程③舒張壓大于90mmHg，應(yīng)降壓治療④無癥狀的輕或中度反流者，限制體力活動(dòng)，定期隨訪⑤心力衰竭：ACEI類，洋地黃，利尿劑⑥心絞痛–

硝酸酯類藥⑦積極糾正各種心律失常，如AfAVB竇緩等⑧伴有感染者，積極控制感染。心臟瓣膜病3-2）外科治療人工瓣膜置換術(shù)指征：①有癥狀的左心功能不全者；②無癥狀伴左心功能不全者，持續(xù)或進(jìn)行性左室收縮末容量↑或EF↓。③有癥狀的左心室功能正常者，如內(nèi)科治療無改善可手術(shù)禁忌癥：LVEF≤0.15—0.20LVEDD≥80mm[預(yù)后]重度AI內(nèi)科治療5年存活率75%，10

年為50%。心臟瓣膜病3-第三節(jié)

三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣疾病

心臟瓣膜病3-一、三尖瓣狹窄[病因和病理]1、風(fēng)心病:最常見,單獨(dú)存在者少見，多伴有關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄及二尖瓣損害。臨床診斷僅占5%,女性多見。2、先天性三尖瓣閉鎖和類癌綜合癥血流動(dòng)力學(xué)異常:1)舒張期跨三尖瓣壓差：

>1.9mmHg，提示三尖瓣狹窄

>5mmHg→右房壓↑→體循環(huán)淤血表現(xiàn)

2)右心室排血量↓心臟瓣膜病3-[臨床表現(xiàn)]1.癥狀:心排血量下降→疲乏；體循環(huán)淤血→腹脹。可并發(fā)房顫和肺栓塞。

2.體征：1)頸靜脈怒張

2)胸骨左下緣有三尖瓣開瓣音

3)胸骨L4、5或劍突附近弱短的舒張期隆隆樣雜音，伴震顫。

4)肝大伴收縮期前博動(dòng)

5)腹水和全身水腫。心臟瓣膜病3-[實(shí)驗(yàn)室和其他]1、X線檢查

心影擴(kuò)大，右心房和上腔靜脈突出。2、心電圖

Ⅱ和v1導(dǎo)聯(lián)p波振幅>0.25mv--右房大

3、超聲心動(dòng)圖是三尖瓣狹窄診斷可靠方法

B型：瓣膜增厚形態(tài)及活動(dòng)度。房、室大小

Doppller：測(cè)量跨瓣壓差。

彩色多普勒：觀察三尖瓣口右室側(cè)高速“火焰形”的射流4、心導(dǎo)管檢查測(cè)量跨瓣壓差心臟瓣膜病3-[診斷和鑒別診斷]

典型聽診表現(xiàn)和體循環(huán)淤血，而不伴有肺淤血表現(xiàn)。注意：二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄者。確診有賴于超聲心動(dòng)圖。

[治療]1、內(nèi)科治療：限制鈉鹽、利尿、控制Af的心室率。

2、外科治療：三尖瓣壓差>5mmHg或瓣口面積

<2.0CM2--手術(shù)治療，但死亡率高于二尖瓣狹窄2～3倍。3、經(jīng)皮球囊三尖瓣成形術(shù)：適應(yīng)證尚不明確。心臟瓣膜病3-二、三尖瓣關(guān)閉不全[病因、病理和病理生理]較狹窄多見。功能性三尖瓣關(guān)閉不全：常見。右心室擴(kuò)大→瓣環(huán)擴(kuò)大→瓣葉不能閉合見于右心室收縮壓↑或肺動(dòng)脈高壓的心臟病的病人。器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全：較少見。三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形)；風(fēng)心病三尖瓣脫垂；感染性心內(nèi)膜炎等。