急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀

急性心力衰竭中國急診管理指南(2022)解讀2021版解讀指南概述《中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)》的發(fā)布對(duì)于指導(dǎo)急診醫(yī)師科學(xué)化、規(guī)范化的AHF評(píng)估、診斷與治療發(fā)揮了重要作用。隨著急診醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)理論與技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及心衰診斷、評(píng)估和治療已是急診“全程化”管理的重要工作，原“指南”有更新之必要。指南推薦類別及證據(jù)水平推薦類別:Ⅰ類為已證實(shí)和(或)一致認(rèn)為有益和有效;Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或存在爭議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱa類，尚不充分的為Ⅱb類;Ⅲ類為已證實(shí)或者一致認(rèn)為無用或者無效，甚至可能有害。證據(jù)水平:證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析為A級(jí)；證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為B級(jí)；證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)為C級(jí)。1疾病概述疾病概述心力衰竭(heaRtfailuRe，HF)是由于心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力受損的一組臨床綜合征，其病理生理學(xué)特征為肺淤血和(或)體循環(huán)淤血、伴或不伴有組織器官低灌注，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力(活動(dòng)耐量受限)和(或)液體潴留(外周水腫)，以及血漿利鈉肽水平升高。心衰是大部分心血管疾病發(fā)展的最終階段，其發(fā)病率高，目前我國≥35歲人群心衰的患病率為1.3%(女性1.2%，男性1.4%)，估計(jì)有心衰患者890萬。呼吸困難乏力液體潴留疾病概述▲急性心力衰竭(acuteheaRtfailuRe，AHF)是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高，臨床上可以表現(xiàn)為新發(fā)的AHF(左心或右心衰竭)以及急性失代償心力衰竭(ADHF)，其中ADHF多見，約占70%。與ADHF相比，新發(fā)的AHF有更高的院內(nèi)病死率，但出院后病死率和再住院率較低。急性右心衰竭雖較少見，但近年有增加的趨勢(shì)。2疾病因和誘因疾病概述心衰的常見病因包括心肌損傷(如心肌梗死、心肌炎、心肌病等)、心瓣膜病變［狹窄和(或)關(guān)閉不全］等，其中新發(fā)急性左心衰竭最常見的病因包括由急性心肌缺血、機(jī)體嚴(yán)重感染和急性中毒等導(dǎo)致的急性心肌細(xì)胞損傷或壞死，以及急性心瓣膜功能不全和急性心包壓塞;ADHF大多是由一個(gè)或多個(gè)誘因所致，例如感染、嚴(yán)重心律失常、心衰患者不恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整或停用藥物及靜脈輸入液體(尤其是含鈉液體)過多過快等。3臨床表現(xiàn)、初始評(píng)估和緊急處理臨床表現(xiàn)肺淤血/肺水腫的癥狀和體征端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯血痰或粉紅色泡沫痰、紫紺、肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音、P2亢進(jìn)、S3和(或)S4奔馬律。體循環(huán)淤血的癥狀和體征頸靜脈充盈或怒張、外周水腫(雙側(cè))、肝淤血(腫大伴壓痛)、肝－頸靜脈回流征、胃腸淤血(腹脹、納差)、胸腔或腹腔積液。臨床表現(xiàn)肺淤血/肺水腫體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)▲低心排血量與組織器官低灌注的表現(xiàn)低血壓(收縮壓＜90mmHg)、四肢皮膚濕冷、少尿［尿量＜0.5mL/(kg·h)］、意識(shí)模糊、頭暈、血乳酸升高、肝功能異常、血肌酐水平增長≥1倍或腎小球?yàn)V過率下降＞50%。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓?！脑葱孕菘?caRdiogenicshock)心源性休克是指因心臟功能障礙導(dǎo)致心排血量明顯減少而引起組織器官嚴(yán)重灌注不足的臨床綜合征，常見于急性心肌梗死(acutemyocaRdialinfaRction，AMI)、暴發(fā)性心肌炎等，也可能是進(jìn)展的ADHF，主要表現(xiàn):沒有低血容量存在的情況下，收縮壓＜90mmHg持續(xù)＞30min，或需要血管收縮藥才能維持收縮壓＞90mmHg;存在肺淤血或左室充盈壓升高(肺毛細(xì)血管楔壓≥18mmHg)，心臟指數(shù)明顯降低［CI≤2.2L/(min·m2)］;同時(shí)伴有至少一個(gè)組織器官低灌注的表現(xiàn)，如意識(shí)改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)▲呼吸衰竭呼吸衰竭是由于心力衰竭、肺淤血或肺水腫導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸功能障礙，引起動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低，標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下靜息呼吸空氣時(shí)PaO2＜60mmHg，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高(＞50mmHg)而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)初始評(píng)估和緊急處理院前階段積極采取下列措施可能帶來早期獲益:①完善心電圖，檢測(cè)血漿利鈉肽和心肌肌鈣蛋白I/T，無創(chuàng)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測(cè)等。②若SpO2＜90%，應(yīng)及時(shí)給予常規(guī)氧療如鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，對(duì)于呼吸困難明顯的患者除非禁忌證可盡早使用無創(chuàng)正壓通氣治療或經(jīng)鼻高流量濕化氧療，必要時(shí)可考慮氣管插管行有創(chuàng)通氣支持。不論是院前階段、還是直接入急診科的疑似AHF患者，首次醫(yī)療接觸(FMC)時(shí)的首要措施都是緊急評(píng)估循環(huán)、呼吸(包括氣道)和意識(shí)狀態(tài)，并給予必要的支持治療。初始評(píng)估與緊急處理③建立靜脈通路，若需要應(yīng)用升壓藥物，可首選去甲腎上腺素，也可酌情使用多巴胺、間羥胺，維持循環(huán)基本穩(wěn)定;亦或根據(jù)患者高血壓和(或)淤血程度決定血管擴(kuò)張劑、利尿劑的應(yīng)用。④盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備急診科、心內(nèi)科和(或)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的大中型醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心。在急診科循環(huán)和(或)呼吸評(píng)估與支持基本穩(wěn)定的同時(shí)，盡快采取綜合措施迅速識(shí)別出AHF的致命性病因以及促使心功能惡化的各種可逆性因素，如急性冠脈綜合征(ACS)、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、急性機(jī)械性損傷、急性肺栓塞、急性感染、心包壓塞等，簡稱，給予相應(yīng)緊急處理。初始評(píng)估與緊急處理院前和急診科對(duì)AHF患者的初始評(píng)估和緊急處理流程充分體現(xiàn)急診特有的“救命－治病”思維與臨床實(shí)踐診斷與進(jìn)一步綜合評(píng)估▲AHF的最初診斷(疑診)大多是以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)開始的。早評(píng)估、早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后?！鳤HF的診斷應(yīng)具備三個(gè)要素:AHF的病因或誘因、新發(fā)生或惡化的心衰癥狀和體征、血漿利鈉肽水平升高(＞診斷的界值)。診斷與進(jìn)一步綜合評(píng)估4臨床分型與分級(jí)臨床分型與分級(jí)AHF除新發(fā)AHF和ADHF兩大類型外，還可依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)特征等進(jìn)行分型與分級(jí)。根據(jù)是否存在肺/體循環(huán)淤血(干濕)和組織器官低灌注(暖冷)的臨床表現(xiàn)，快速地將AHF分為四型(見下表)，其中以暖而濕型最常見。此臨床分型與血流動(dòng)力學(xué)分類對(duì)預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，暖和干的患者6個(gè)月病死率為11%，而冷和濕的患者達(dá)40%。此外，該分型的突出優(yōu)勢(shì)還在于簡潔、便于快速應(yīng)用，特別適用于AHF急診管理。6個(gè)月病死率為11%6個(gè)月病死率為40%臨床分型與分級(jí)根據(jù)患者的收縮壓可快速將AHF分為三種情況，有利于初步確定血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用與否以及評(píng)估近期預(yù)后。大多數(shù)的AHF患者表現(xiàn)為收縮壓正常(90～140mmHg)或收縮壓升高(＞140mmHg，高血壓性AHF)，這部分患者的近期預(yù)后多較好，只有少數(shù)(＜10%)表現(xiàn)為收縮壓降低(＜90mmHg，低血壓性AHF)，后者應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張劑，且多與預(yù)后不良相關(guān)。依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低(＜40%)的心衰(HFREF)、LVEF保留(50%)的心衰(HFpEF)以及EF輕度降低(40%～49%)的心衰(HFmREF);此外，基線LVEF≤40%，再次測(cè)量時(shí)＞40%，且較基線水平提高10%，稱為射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(HFimpEF)。一般來說，HFREF多指傳統(tǒng)意義上的收縮性心衰，提示可能是正性肌力藥使用的適應(yīng)證。與HFpEF患者相比，HFmREF患者可從神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療中獲益，隨訪過程中有半數(shù)左右患者LVEF可能改善＞50%。HFimpEF是HFREF患者治療與隨訪過程中的診斷，可能屬于HFREF的一種亞型，其臨床結(jié)局相對(duì)較好。臨床分型與分級(jí)AMI出現(xiàn)AHF可應(yīng)用Killip分級(jí)，其與患者的近期病死率相關(guān)，見表45治療治療▲AHF治療目標(biāo)依據(jù)病情的不同階段而不同。早期急診搶救以迅速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護(hù)重要器官灌注和功能為主，后續(xù)階段應(yīng)進(jìn)一步明確與糾正心衰的病因和誘因、控制癥狀和淤血、預(yù)防血栓栓塞，病情趨穩(wěn)定后優(yōu)化治療方案，制定隨訪計(jì)劃，改善遠(yuǎn)期預(yù)后?！鳤HF治療原則減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮與舒張功能、積極去除誘因以及治療原發(fā)病因。AHF危及生命，對(duì)疑診AHF的患者，在完善檢查的同時(shí)即應(yīng)開始藥物和非藥物治療。治療一般性處理包括無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路以及必要的病情告知與患方的知情同意等。允許患者采取最舒適的體位。急性肺水腫(淤血)患者通常取端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10～20min后，可使肺血容量降低約25%。若患者出現(xiàn)組織器官低灌注表現(xiàn)，應(yīng)取平臥位或休克臥位，并注意保暖。一般處理氧療與呼吸支持治療超聲心動(dòng)圖檢查AHF并發(fā)心源性休克的患者雖不足5%，但其院內(nèi)病死率比不伴有休克的AHF患者高約10倍。AMI、重癥心肌炎、應(yīng)激性心肌病、急性瓣膜返流(感染性心內(nèi)膜炎、急性乳頭肌功能不全或斷裂等)是心源性休克的主要病因。對(duì)于所有疑似心源性休克的患者，除前述常規(guī)檢查外，強(qiáng)調(diào)盡早行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)于快速鑒別休克是心源性或非心源性原因有重要意義心源性休克的救治治療冠狀動(dòng)脈再灌注治療冠狀動(dòng)脈再灌注治療是AMI并發(fā)心源性休克患者有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要干預(yù)措施。對(duì)所有可疑ACS的心源性休克患者，推薦早期介入治療策略，2h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。對(duì)于急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)合并的心源性休克患者，若早期介入不能及時(shí)完成，可在權(quán)衡再灌注獲益、出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期造影時(shí)間延遲的基礎(chǔ)上，積極考慮靜脈溶栓治療。部分病例在必要時(shí)也可選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。心源性休克的救治治療正性肌力藥與血管收縮藥除外低血容量的心源性休克、心排量降低和組織器官低灌注，應(yīng)用靜脈正性肌力藥治療，一旦臨床狀況改善或是出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)則應(yīng)停用。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述提示，心源性休克使用正性肌力藥(左西孟旦)可獲得短期生存率改善的益處，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了研究的低質(zhì)量證據(jù)，而且這種獲益在長期隨訪中消失不在。應(yīng)用正性肌力藥后仍存在低血壓的心源性休克患者，可給予血管收縮藥提升平均動(dòng)脈壓和增加重要器官灌注，然而這多可增加左心室后負(fù)荷，因此正性肌力藥聯(lián)合使用血管收縮藥可能更為合理。AMI相關(guān)心源性休克的AHA科學(xué)聲明推薦去甲腎上腺素為一線血管收縮藥。有研究提示，與多巴胺相比，去甲腎上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的優(yōu)勢(shì)，副作用較少且病死率較低。多巴胺可用于心動(dòng)過緩或快速心律失常如房顫風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。目前仍缺乏足夠的證據(jù)表明AMI相關(guān)的心源性休克使用血管收縮藥和正性肌力藥能降低病死率。心源性休克的救治治療機(jī)械循環(huán)支持(MCS)裝置可改善心臟功能，提供足夠的心輸出量，從而提高器官組織灌注，促進(jìn)器官功能恢復(fù)。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持裝置治療難治性心源性休克，亦或是為治療心源性休克的病因以及為等待心臟移植爭取機(jī)會(huì)。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)用于循環(huán)支持的常規(guī)適應(yīng)證包括外科手術(shù)解決急性機(jī)械問題(如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流)前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運(yùn)重建的圍術(shù)期。多中心研究發(fā)現(xiàn)，IABP對(duì)AMI合并心源性休克的患者沒有生存獲益。近期的觀察性研究也表明IABP治療心源性休克的效果有限，且可能存在潛在的危害。新近的指南不推薦常規(guī)使用IABP治療心肌梗死后心源性休克。心源性休克的救治治療體外膜肺氧合(ECMO)治療可部分或全部代替心肺功能，為呼吸和心臟提供支持。近年來，研究表明，靜脈－動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA－ECMO)短期應(yīng)用可改善預(yù)后，且可在床邊經(jīng)皮啟動(dòng)，已漸成為對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng)的心源性休克的一線治療。由于VA－ECMO在主動(dòng)脈中提供逆行血流，可能增加左心室后負(fù)荷，導(dǎo)致左心室壓力增加，阻礙心肌恢復(fù)并可能延遲心臟收縮力的改善，而IABP可在提供血流動(dòng)力學(xué)支持的基礎(chǔ)上能降低左室后負(fù)荷，兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效避免單獨(dú)應(yīng)用VA－ECMO的上述副作用，可促進(jìn)患者心臟功能的恢復(fù)，提高VA－ECMO脫機(jī)的成功率以及降低患者病死率。此外，有研究還提出在VA－ECMO基礎(chǔ)上增加一個(gè)心室輔助裝置(VAD)用于主動(dòng)為左心室減負(fù)荷的策略，但目前尚無足夠、可靠的證據(jù)支持其使用。盡管VA－ECMO使用在逐年增加，但難治性心源性休克患者的預(yù)后仍然很差。臨床醫(yī)生除全面、謹(jǐn)慎評(píng)估VA－ECMO的最佳適應(yīng)證外，其啟動(dòng)時(shí)機(jī)也很關(guān)鍵。心源性休克的救治治療心源性休克的救治治療利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥是治療AHF的主要藥物，具體方案基于AHF的病理生理學(xué)特征或臨床分型。高血壓導(dǎo)致急性肺水腫的患者需要積極的擴(kuò)血管、降壓治療;對(duì)于血壓正常的容量超負(fù)荷患者，優(yōu)選利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑;低血壓但血管內(nèi)容量超負(fù)荷患者無法耐受血管擴(kuò)張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥一般不適用于HFpEF的患者。不同臨床類型的AHF治療策略見圖2。藥物治療治療利尿劑利尿劑是治療心衰的重要基石，通過增加尿量和減輕水腫有效治療AHF的作用已被臨床觀察所證實(shí)。無論病因?yàn)楹危腥萘砍?fù)荷證據(jù)的AHF患者均應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑，但對(duì)于有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達(dá)到足夠的灌注前應(yīng)避免應(yīng)用利尿劑。藥物治療治療袢利尿劑作為治療AHF的一線藥物，多首選靜脈注射或滴注。呋塞米(速尿)一般首劑量為20～40mg，也可用布美他尼(丁尿胺)1～2mg或托拉塞米10mg。單次靜脈給藥和持續(xù)輸注在有效性及安全性終點(diǎn)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DOSE試驗(yàn)提示，與低劑量利尿劑相比，較高劑量的利尿劑對(duì)AHF患者的呼吸困難癥狀緩解、水腫減輕有更好的作用，但主要的有效性結(jié)局(60天病死率、再住院率及因AHF急診)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;高劑量的利尿劑還可能引起神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活與電解質(zhì)紊亂，后者往往與不良結(jié)局有關(guān)。利尿劑劑量應(yīng)個(gè)體化，一般情況下起始靜脈治療采用較低常規(guī)劑量是合理的，而長期使用袢利尿劑的患者或有大量水鈉潴留或高血壓的患者可能需要更高的劑量，靜脈給藥應(yīng)≥2～2.5倍的口服維持劑量，其后根據(jù)療效和患者狀態(tài)逐步調(diào)整。藥物治療治療在淤血的AHF患者使用袢利尿劑后的前6h尿量＜100～150mL/h和(或)2h尿鈉含量＜50～70mEq，一般提示對(duì)利尿劑反應(yīng)不良。推薦早期評(píng)價(jià)利尿劑反應(yīng)，以識(shí)別利尿劑抵抗患者，通過調(diào)整給藥方式、增加劑量、聯(lián)合應(yīng)用利尿劑(如噻嗪類)或其他藥物［如重組人腦利鈉肽(Rh－BNP)］等快速改善利尿效果。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和腎功能，過度利尿可能引起低血容量、AKI和電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等?；颊叩挠傺徑?、病情趨于穩(wěn)定，即應(yīng)開始靜脈向口服袢利尿劑的轉(zhuǎn)換，盡可能以最低的劑量維持療效。藥物治療治療血管加壓素受體拮抗劑選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點(diǎn)。EVEREST研究結(jié)果表明，ADHF患者短期應(yīng)用托伐普坦(Tolvaptan)，可使容量負(fù)荷加重的患者呼吸困難和水腫明顯減輕，臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)，并使低鈉血癥患者的血鈉正?；?雖長期治療未見病死率的降低，心血管死亡及住院的復(fù)合終點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在低鈉亞組(Na+＜130mEq/L)，托伐普坦治療組的心血管病死率和心衰再住院率均低于常規(guī)治療組，且對(duì)腎功能無不良影響。國內(nèi)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也提示，常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用托伐普坦片治療心源性水腫的有效性和安全性皆良好。然而，TACTICS－HF研究卻顯示，AHF住院24h內(nèi)在給予標(biāo)準(zhǔn)劑量呋塞米的基礎(chǔ)上加服托伐普坦和安慰劑，雖水腫明顯減輕，但治療期間可能經(jīng)歷腎功能惡化的危險(xiǎn)有所增加，且住院期間和出院后的主要臨床結(jié)局差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物治療治療血管擴(kuò)張劑經(jīng)靜脈常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸酯類、硝普鈉、α－受體阻滯劑(烏拉地爾)，Rh－BNP由于較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，也歸入此類。雖然血管擴(kuò)張劑治療AHF在降低患者病死率方面的獲益尚缺乏充分的證據(jù)，但血管擴(kuò)張劑可降低靜脈張力(優(yōu)化前負(fù)荷)和動(dòng)脈張力(降低后負(fù)荷)，仍是治療AHF的重要部分，特別是對(duì)伴有高血壓的AHF治療有效。除外特定血管擴(kuò)張劑應(yīng)用的禁忌證外，SBP＞110mmHg的AHF患者可安全使用;SBP90～110mmHg的患者可酌情謹(jǐn)慎使用，臨床嚴(yán)密察;SBP＜90mmHg或有癥狀性低血壓的患者避免使用血管擴(kuò)張劑。血管擴(kuò)張劑在初始治療時(shí)通常選擇靜脈用藥，監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)其變化及時(shí)調(diào)整劑量，直至心衰的癥狀緩解或收縮壓降至110mmHg左右。避免過度降壓，其與預(yù)后不良相關(guān)。藥物治療——血管擴(kuò)張劑治療硝酸甘油與硝酸異山梨酯硝酸酯類藥作用主要是擴(kuò)張靜脈容量血管、降低心臟前負(fù)荷，較大劑量時(shí)可同時(shí)降低心臟后負(fù)荷，在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血。硝酸甘油靜脈給藥一般采用微量泵輸注，從10～20μg/min開始，以后每5min遞增5～10μg/min，直至心衰的癥狀緩解或收縮壓降至110mmHg左右;硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h，根據(jù)癥狀體征可以增加到不超過10mg/h。病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥，為避免耐藥，可采用偏心給藥。嚴(yán)重心動(dòng)過緩(＜40次/min)或心動(dòng)過速(＞120次/min)患者也不宜使用硝酸酯類藥物。藥物治療——血管擴(kuò)張劑治療硝普鈉硝普鈉能均衡地?cái)U(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，同時(shí)降低心臟前、后負(fù)荷，適用于急性左心衰特別是伴有高血壓的患者。常用劑量3μg/(kg·min)，通常以0.5μg/(kg·min)開始，根據(jù)治療反應(yīng)以0.5μg/(kg·min)遞增，逐漸調(diào)整，直至癥狀緩解、收縮壓由原水平下降30mmHg或血壓降至110mmHg左右為止。停藥應(yīng)逐漸減量，以免反跳。通常療程不超過72h，長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎。靜脈輸注時(shí)需避光。烏拉地爾烏拉地爾主要阻斷突觸后α1受體，使外周阻力降低，同時(shí)激活中樞5－羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，外周交感張力下降。可降低心臟負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，改善心功能，對(duì)心率無明顯影響。通常靜脈注射12.5～25mg，如血壓無明顯降低可重復(fù)注射，然后以0.4～2mg/min靜脈滴注維持，并根據(jù)血壓調(diào)整。藥物治療——血管擴(kuò)張劑治療Rh－BNPRh－BNP具有擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈作用，降低前、后負(fù)荷，增加心排血量，增加鈉鹽排泄(不影響鉀離子)，并抑制腎素－血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，無直接正性肌力作用。ASCEND－HF研究等證實(shí)Rh－BNP不影響腎功能，可改善預(yù)后。該藥可作為血管擴(kuò)張劑單獨(dú)使用，也可與其他血管擴(kuò)張劑(如硝酸酯類)合用，還可與正性肌力藥(如多巴酚丁胺等)合用。給藥方法:1.5～2μg/kg負(fù)荷劑量緩慢靜脈注射，繼以0.0075～0.01μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注，最大可調(diào)整至0.015～0.02μg/(kg·min);對(duì)于血壓較低患者，可直接以維持量靜脈滴注。國內(nèi)新近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究觀察了序貫使用Rh－BNP與ARNI(停用Rh－BNP當(dāng)日啟用沙庫巴曲/纈沙坦)治療ADHF患者的有效性和安全性，結(jié)果提示，Rh－BNP與沙庫巴曲/纈沙坦的序貫治療可明顯改善患者的心功能，提高生存質(zhì)量，降低3個(gè)月內(nèi)心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療——血管擴(kuò)張劑治療藥物治療——血管擴(kuò)張劑治療臨床上應(yīng)用的正性肌力藥主要包括兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑、鈣增敏劑和洋地黃類藥。對(duì)于LVEF降低與低心排血量的AHF患者，如果存在低血壓等組織灌注不足，或在采取氧療、利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥以緩解癥狀。靜脈給予正性肌力藥時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓、心律(率)。藥物治療——正性肌力藥治療兒茶酚胺類：常用多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺(Dopamine)是劑量依賴性藥物，小劑量［1～4μg/(kg·min)］時(shí)主要興奮多巴胺受體，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用;5～10μg/(kg·min)時(shí)主要興奮β－受體，可增加心肌收縮力和心排血量，10～20μg/(kg·min)時(shí)α－受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加。多巴酚丁胺(Dobutamine)主要通過激動(dòng)β1－受體發(fā)揮作用，具有很強(qiáng)的正性肌力效應(yīng)，在增加心排血量的同時(shí)伴有左室充盈壓的下降，且具有劑量依賴性，常用于嚴(yán)重收縮性心衰的治療。多巴酚丁胺的劑量一般在2～20μg/(kg·min)，但藥物反應(yīng)的個(gè)體差異較大，老年患者對(duì)藥物的反應(yīng)明顯下降。常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速。用藥72h后可出現(xiàn)耐受。正在應(yīng)用β－受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴酚丁胺。藥物治療——正性肌力藥治療磷酸二酯酶抑制劑常用藥物有米力農(nóng)、奧普力農(nóng)、依諾昔酮等。米力農(nóng)增加患者心臟指數(shù)的作用不具有劑量依賴性，但其肺血管擴(kuò)張作用隨劑量的增加而增強(qiáng)，首劑25～75μg/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.375～0.75μg/(kg·min)滴注，常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。早期的研究提示，米力農(nóng)、依諾昔酮可能增加急性失代償HFREF患者心臟不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。鹽酸奧普力農(nóng)在低劑量時(shí)，以肺血管擴(kuò)張作用為主，隨著劑量的增加，增加心排血量的作用更為突出并占主導(dǎo)地位，并且不明顯增加心率和心肌耗氧量，特別適用于肺淤血伴心排血量降低的AHF患者，每日總量不超過0.6mg/kg，即相當(dāng)0.4μg/(kg·min)連續(xù)24h。肥厚性梗阻型心肌病患者、孕婦與妊娠者禁用該類藥物。藥物治療——正性肌力藥治療鈣增敏劑(左西孟旦)鈣增敏劑與肌鈣蛋白C(Tnc)結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性而不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，并能改善心臟舒張功能，同時(shí)激活血管平滑肌的K+通道，擴(kuò)張組織血管。對(duì)于缺血性心肌病，尤其是ACS伴HFREF患者有一定優(yōu)勢(shì)。幾項(xiàng)研究結(jié)果顯示，左西孟旦增加ADHF患者的每搏輸出量和LVEF，改善臨床癥狀，導(dǎo)致BNP水平明顯下降，安全性良好。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，左西孟旦不增加伴有腎功能異常的急性HFREF患者的短期或長期病死率。兩項(xiàng)Meta分析表明，左西孟旦能降低左心室功能不全患者的血肌酐濃度，急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)下降，還可改善患者的腎小球?yàn)V過率和尿量;可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)和心臟的獲益，總病死率降低。左西孟旦宜在低心排血量或組織低灌注時(shí)盡早使用，負(fù)荷量12μg/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.1～0.2μg/(kg·min)滴注，維持用藥24h;如血壓偏低，可直接靜脈滴注維持量24h。使用過程中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常如持續(xù)性室性心動(dòng)過速應(yīng)停用。藥物治療——正性肌力藥治療洋地黃類藥洋地黃類藥是唯一既有正性肌力作用又有負(fù)性傳導(dǎo)作用的藥物，對(duì)于HFREF特別是伴房顫快速心室率(＞110bpm)的AHF患者多是首選?？蛇x用毛花甙丙(西地蘭)0.2～0.4mg緩慢靜注;必要時(shí)2～4h后再給0.2～0.4mg，24h總量不超過1.0～1.2mg。也可選用靜脈地高辛注射液。使用洋地黃之前，應(yīng)描記心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或高血鈣、低血鉀等，AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免用洋地黃藥物;單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時(shí)，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室排血量增加，加重肺水腫。待心率穩(wěn)定改為地高辛口服，較低劑量的地高辛可能為HFREF的患者帶來更好的預(yù)后。RATE－AF試驗(yàn)12個(gè)月的隨訪結(jié)果提示，地高辛可能作為永久性房顫伴心衰老年患者長期心率控制和改善癥狀的一線治療。還應(yīng)注意，對(duì)于有基礎(chǔ)合并癥如慢性腎臟病、存在影響地高辛代謝的因素如合并其他用藥及老年患者，宜定時(shí)測(cè)定血地高辛濃度。藥物治療——正性肌力藥治療藥物治療——正性肌力藥治療血栓栓塞是心衰患者重要的并發(fā)癥。由于多種生理與病理因素，心衰患者存在血液高凝狀態(tài)，易于血栓形成。心衰患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為每年1.0%～4.5%。住院的心衰患者發(fā)生有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)分別為非心衰患者的2.15倍和1.21倍，且由于臨床表現(xiàn)不一，鑒別困難，心衰患者發(fā)生血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。MEDENOX研究發(fā)現(xiàn)，心衰住院患者給予依諾肝素40mg，每日1次，與安慰劑組相比，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)從14.5%降低到4.0%。藥物治療——抗凝治療治療心衰伴發(fā)房顫進(jìn)一步增加血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。伴發(fā)房顫、CHA2DS2－VASc評(píng)分男性≥2分或女性≥3分的心衰患者，應(yīng)接受維生素K拮抗劑(華法林)或新型口服抗凝藥(NOAC)治療，除非有禁忌證。與華法林相比，NOAC將卒中/體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低了14%，大出血率降低了23%，顱