預(yù)防老年人跌倒墜床宣教含內(nèi)容模板

一例跌倒護(hù)理不良事件分析PREVENTIONANDNURSINGOFFALLS

匯報時間：2022.X.XX匯報人：XXX事件回顧處理措施事件反饋標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理CONCENTS目錄事件回顧BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm事件回顧病人基本情況介紹患者，女，xx歲，于20xx年xx月xx日因發(fā)現(xiàn)尿檢異常5年余，近日查血肌酐220umol/L，為求進(jìn)一步治療，門診以“慢性腎功能不全”收入院，既往有高血壓、冠心病、心絞痛病史18年。入院時護(hù)士評估：患者自理能力評分100分，危險因素：評估跌倒墜床為高危，告知留1陪人，已落實相關(guān)入院告知并簽字。事件經(jīng)過患者于20xx年xx月xx日下午xx時間自行在走廊散步，由于保潔員剛拖完地，地面濕滑，不慎發(fā)生跌倒，左側(cè)肢體著地，責(zé)任護(hù)士立即報告值班醫(yī)生，檢查患者四肢活動情況并進(jìn)行評估，患者述左髖部疼痛難忍，遵醫(yī)囑立即行左股骨正側(cè)位片，結(jié)果示：左股骨粗隆間骨折。請骨創(chuàng)科醫(yī)生會診，給予皮牽引術(shù)，擇期手術(shù)治療。使用氣墊床預(yù)防壓瘡，安撫患者及家屬，囑其安心臥床休息，再次告知家屬相關(guān)安全注意事項，護(hù)士加強(qiáng)巡視，進(jìn)一步觀察病情變化，家屬加強(qiáng)陪護(hù)，如發(fā)現(xiàn)其他癥狀及時通知醫(yī)生積極處理。該事件造成患者的痛苦，家屬的負(fù)擔(dān)，并影響到患者及家屬對醫(yī)院的潛在抱怨，造成了一定的不良影響。護(hù)士長調(diào)查責(zé)任護(hù)士已經(jīng)做過相關(guān)宣教，病人及家屬表示理解并簽字，但未引起足夠重視。事情發(fā)生時保潔員剛拖完地，面比較濕滑，雖已擺放警示標(biāo)牌，但未及時口頭提醒。雖然近年來國內(nèi)外對預(yù)防住院患者跌倒已有很多報道，對住院跌倒患者已進(jìn)行了風(fēng)險評估，篩選了高?；颊?，并給予反復(fù)的健康教育，但住院跌倒患者對預(yù)防跌倒的依從性僅為30%，致使仍有跌倒發(fā)生。處理措施該事件發(fā)生后，及時對患者進(jìn)行救治、安慰，及時上報護(hù)理不良事件。組織全體護(hù)士分析原因，制定整改措施，重新修訂《患者入院、住院、出院告知書》。強(qiáng)化安全管理，增強(qiáng)安全教育實效性；同時要求保潔人員對此事件進(jìn)行反省、思考，以此為教訓(xùn)，提升安全意識。與物業(yè)公司積極協(xié)調(diào)解決家屬提出的賠償事宜。高齡認(rèn)知能力差身體虛弱依從性差不夠重視忽略陪護(hù)的重要性節(jié)假日期間人員少安全宣教不到位主動服務(wù)意識不強(qiáng)拖把過濕，地面濕滑標(biāo)識有效性差原因分析病人因素家屬因素護(hù)士因素物業(yè)因素BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm整改措施整改措施主要措施：1、連續(xù)性評估：了解患者病情，責(zé)任護(hù)士每日評估患者活動能力。由于老年人行動能力及生活自理能力相對較差，部分老年人主觀上認(rèn)為“我能行”，過高估計自己行動能力，自理愿望強(qiáng)烈，因此對患者及家屬的提醒和監(jiān)督更應(yīng)具有針對性，強(qiáng)化健康教育效果。與家屬溝通，指導(dǎo)家屬交接時，告訴當(dāng)班護(hù)士，家屬24小時陪伴，下床活動要攙扶，外出前告知護(hù)士。2、落實措施：床邊標(biāo)識，安全宣教，床欄使用，提醒，醫(yī)護(hù)溝通。建立相鄰床位相互提醒機(jī)制。就治療、恢復(fù)狀況與醫(yī)生及時溝通。責(zé)任護(hù)士上班期間，做好病房環(huán)境管理工作，發(fā)現(xiàn)地面潮濕或其它安全隱患及時處理。護(hù)士長重點(diǎn)督查跌倒高危人群的宣教和指導(dǎo)措施。建議老年人日常生活或康復(fù)鍛煉時，要選擇鞋跟低且寬、舒適的硬底鞋。整改措施主要措施3、培訓(xùn)監(jiān)管：強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識，落實安全措施。與物業(yè)做好溝通，提高保潔人員的安全意識?？剖医M織預(yù)防跌倒的應(yīng)急演練?？剖壹訌?qiáng)考核，重點(diǎn)是評估和交接班。質(zhì)控小組人員對跌倒評估和措施進(jìn)行持續(xù)追蹤，及時反饋。護(hù)士對高?；颊卟粌H要注重宣教還要持續(xù)追蹤觀察患者行為是否正確，針對性地進(jìn)行指導(dǎo)，制定入院跌倒健康教育操作程序，明確跌倒健康教育的時機(jī)，強(qiáng)調(diào)隨時提醒注意預(yù)防跌倒。整改措施主要措施4、多部門協(xié)調(diào)合作：各個部門通力合作，例如護(hù)理人員、醫(yī)生、后勤部門、管理部門等。護(hù)士長與物業(yè)做好溝通交接工作，共同監(jiān)督保潔員的工作質(zhì)量。同時全員培訓(xùn)，告知工作人員發(fā)現(xiàn)地面有積水、污液時立即通知保潔人員進(jìn)行清潔。物業(yè)需定期對保潔員進(jìn)行培訓(xùn)考核，新員工培訓(xùn)合格后再上崗，領(lǐng)導(dǎo)不定期檢查監(jiān)督。物業(yè)公司公示保潔員工作時間表，護(hù)士與保潔員溝通固定拖地時間，便于告知患者拖地時段減少外出走動。物業(yè)公司制訂地面清潔操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，規(guī)定清潔地面必須放置“小心地滑”的警示牌，在使用濕拖布清潔地面一定面積時，先對地面進(jìn)行干拖。物業(yè)公司對拖地工具進(jìn)行統(tǒng)一清洗、消毒、甩干，確保地巾的統(tǒng)一濕度。保潔人員在拖地后不僅要放置警示標(biāo)識，看到患者走動時也應(yīng)及時給予口頭提醒。做到人人都是監(jiān)督員，人人都是執(zhí)行者，營造預(yù)防患者跌倒的安全環(huán)境。BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm事件反饋事件反饋該患者已于xx月xx日行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，并于xx月xx日出院。病區(qū)內(nèi)做到跌倒高危100%評估，交接班時護(hù)士長或質(zhì)控組長每日進(jìn)行跌倒高危人群的評估督查。重點(diǎn)問題及時反饋，集中問題每周進(jìn)行總結(jié)。同時證明預(yù)防患者跌倒是一項系統(tǒng)工程，需要各個部門的通力合作，例如護(hù)理人員、醫(yī)生、后勤部門、物業(yè)部門等。在今后的工作中還需要針對目前采取的措施進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。這起護(hù)理不良事件發(fā)生后，我們認(rèn)真檢查病區(qū)環(huán)境，查閱科室相關(guān)資料，針對不足及潛在的安全隱患進(jìn)行了整改和資料的補(bǔ)充，凡事做好預(yù)防工作，對安全隱患及早采取有效措施，將安全集中在預(yù)防上，積極主動地控制，最大限度地消除危害，減少損失。BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化：強(qiáng)調(diào)科室預(yù)防跌倒流程入院評估（≤2小時）和入院宣教加強(qiáng)溝通，了解患者的病情、用藥史詳細(xì)填寫跌倒評估單，與實際相符高?；颊呒皶r登記、交接班床邊做好相應(yīng)的警示標(biāo)識做好患者及家屬的宣教、指導(dǎo)進(jìn)一步做好防跌倒的措施患者安全10大目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性提高用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格防止手術(shù)患者及手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染的基本要求建立臨床實驗室“急危值”報告制度防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生防范與減少患者壓瘡事件的發(fā)生主動報告醫(yī)療不良事件鼓勵患者參與醫(yī)療安全護(hù)理安全醫(yī)學(xué)會調(diào)查顯示：向更加安全醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變的最大挑戰(zhàn)是改變醫(yī)院安全文化，即由醫(yī)療差錯歸咎于個體轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療差錯并不單純地被認(rèn)為是個人的失敗，而是提高系統(tǒng)避免再次造成病人傷害的機(jī)會。護(hù)理安全文化的實質(zhì)：一套科學(xué)完整的規(guī)章制度護(hù)士遵章守紀(jì)的自覺性及良好的工作習(xí)慣人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍

一例跌倒護(hù)理不良事件分析PREVENTIONANDNURSINGOFFALLS

匯報時間：2022.X.XX匯報人：XXX跌倒/墜床健康宣傳教育Healtheducationoffallingoutofbed根據(jù)文獻(xiàn)報告指出，住院患者跌倒占意外事件的40%，患者常因行動不便、身體虛弱或意識不清跌倒而造成傷害；除了導(dǎo)致住院天數(shù)延長及醫(yī)療費(fèi)用的增加外，同時也加重了家庭的負(fù)擔(dān)。醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)匯報人：小1知日期：2042.10跌倒基本知識跌倒之最如何預(yù)防跌倒目錄213TheBasicsofFallingTheworstoffallsHowtoPreventFalls跌倒基本知識根據(jù)文獻(xiàn)報告指出，住院患者跌倒占意外事件的40%，患者常因行動不便、身體虛弱或意識不清跌倒而造成傷害；除了導(dǎo)致住院天數(shù)延長及醫(yī)療費(fèi)用的增加外，同時也加重了家庭的負(fù)擔(dān)。PART.01跌倒的定義跌倒是患者突然或非故意的停頓，倒與地面或比初始位置更低的地方。跌倒是一種突發(fā)的，不由自主的體位改變，導(dǎo)致身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面”，但不包括由于癱瘓癲癇發(fā)作或外力界暴力作用引起的摔倒。按照國際疾病分類（ICD-10）對跌倒的分類，分為以下兩類:從一個水平面至另一個平面的跌落同一平面的跌倒跌倒高危人群1、年齡大于65歲的患者2、曾有跌倒病史者3、貧血或血壓不穩(wěn)定者4、意識障礙、失去定向感者5、肢體功能障礙6、營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者7、步態(tài)不穩(wěn)者8、視力、聽力較差、缺少照顧的患者9、服藥利尿藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者跌倒之最根據(jù)文獻(xiàn)報告指出，住院患者跌倒占意外事件的40%，患者常因行動不便、身體虛弱或意識不清跌倒而造成傷害；除了導(dǎo)致住院天數(shù)延長及醫(yī)療費(fèi)用的增加外，同時也加重了家庭的負(fù)擔(dān)。PART.021、最易跌倒地點(diǎn)病人的床邊浴室和廁所醫(yī)院走廊2、最易跌倒的時間晚上或半夜如廁時清晨起床時長時間熱水澡、臥床、蹲坐后3、最易跌到的人群1、年齡大于65歲的患者2、曾有跌倒病史者3、貧血或血壓不穩(wěn)定者4、意識障礙、失去定向感者5、肢體功能障礙6、營養(yǎng)不良、虛弱、頭暈者7、步態(tài)不穩(wěn)者8、視力、聽力較差、缺少照顧的患者9、服藥利尿藥、瀉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥的患者4、最易引起跌倒的藥物抗精神病藥鎮(zhèn)靜安眠藥降壓藥降糖藥利尿藥如何預(yù)防跌倒根據(jù)文獻(xiàn)報告指出，住院患者跌倒占意外事件的40%，患者常因行動不便、身體虛弱或意識不清跌倒而造成傷害；除了導(dǎo)致住院天數(shù)延長及醫(yī)療費(fèi)用的增加外，同時也加重了家庭的負(fù)擔(dān)。PART.03服用安眠藥或感到頭暈、血壓不穩(wěn)時，下床時應(yīng)先坐在床邊，再由家屬扶持下床。如何預(yù)防跌倒當(dāng)患者需要任何幫助而無家屬在旁協(xié)助時，應(yīng)按紅燈呼喚醫(yī)務(wù)人員。地面弄濕時應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員，以防不慎跌倒。物品應(yīng)盡量收入柜內(nèi)，保持走道通暢。如何預(yù)防跌倒當(dāng)患者躁動不安，意識不清時應(yīng)將床欄拉起以進(jìn)行