簡單工傷賠償協(xié)議書范本

簡單工傷賠償協(xié)議書范本合同編號：__________甲方：__________乙方：__________鑒于甲方員工在從事職務活動中不幸發(fā)生工傷，依據《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)，甲乙雙方本著公平、公正、合理的原則，經友好協(xié)商，就工傷賠償事項達成如下協(xié)議：一、事故經過1.1甲方員工__________（姓名）于__________年__________月__________日，在__________（工作地點）從事__________（工作內容）時，不幸發(fā)生意外，導致__________（受傷部位）受傷。1.2受傷員工傷情經__________（醫(yī)療機構）診斷，確定為__________（傷殘等級）。二、賠償金額2.1甲方根據國家工傷保險政策及本企業(yè)相關規(guī)定，一次性支付給乙方受傷員工工傷賠償金人民幣__________元（大寫：__________________________元整）。2.2賠償金包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、傷殘賠償金、一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項費用。2.3甲方依法為受傷員工繳納工傷保險費，根據國家和地方政策，依法享受工傷保險待遇。三、賠償金支付方式3.1甲方應在本協(xié)議簽訂之日起__________日內，將賠償金支付給乙方受傷員工。3.2賠償金支付方式為__________（現金、轉賬等）。四、其他事項4.1乙方受傷員工同意放棄對甲方及其關聯企業(yè)的其他損害賠償請求權。4.2乙方受傷員工同意在收到賠償金后，不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的索賠。4.3甲方承諾在本次工傷事故處理過程中，依法為乙方受傷員工保密，保護其個人隱私。4.4本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。五、爭議解決5.1凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議，雙方應通過友好協(xié)商解決。5.2若協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：1.受傷員工身份證明文件2.醫(yī)療機構出具的診斷證明書3.受傷員工的工作證明文件4.工傷保險政策及相關法律法規(guī)文件5.甲方企業(yè)內部相關規(guī)定6.受傷員工與甲方的勞動合同7.其他與工傷賠償有關的證明材料二、違約行為及認定：1.甲方未按約定時間支付賠償金：根據協(xié)議3.1條款，若甲方未在約定時間內支付賠償金，則構成違約。2.甲方未按約定方式支付賠償金：根據協(xié)議3.2條款，若甲方未按約定方式支付賠償金，則構成違約。3.乙方受傷員工在收到賠償金后，就本次工傷事故向甲方提出其他形式的索賠：根據協(xié)議4.2條款，若乙方受傷員工違反該約定，則構成違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：指在工作時間、工作地點，因工作原因受到的傷害。2.工傷保險：指為受傷員工提供醫(yī)療救治、經濟補償等保障的一種社會保險制度。3.賠償金：指甲方一次性支付給乙方受傷員工的工傷賠償金額。4.傷殘等級：根據受傷員工的傷情嚴重程度，依法確定的傷殘等級。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按約定時間支付賠償金：甲方應嚴格按照協(xié)議3.1條款約定的時間支付賠償金，如有困難，應提前與乙方溝通，協(xié)商解決。2.甲方未按約定方式支付賠償金：甲方應嚴格按照協(xié)議3.2條款約定的方式支付賠償金，如有困難，應提前與乙方溝通，協(xié)商解決。3.乙方受傷員工在收到賠償金后，就本次工傷事故向甲方提出其他形式的索賠：乙方受傷員工應嚴格遵守協(xié)議4.2條款的約定，不得在收到賠償金后，就本次工傷事故向甲方提出其他形式的索賠。如乙方受傷員工違反該約定，甲方有權依法維護自身權益。五、所有應用場景：1.甲方員工在工作時間、工作地點發(fā)生工傷。2.甲方