深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)課件

深靜脈置管與氣管插管技術(shù)深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)深靜脈穿刺術(shù)deepveinparacentesis

深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)適應(yīng)癥

需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者需要輸注有刺激性或高滲性藥液者需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)禁忌癥

禁忌癥包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成相對(duì)禁忌癥為凝血功能障礙，但這并非絕對(duì)禁忌癥深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)

深靜脈導(dǎo)管穿刺組深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)局部解剖關(guān)系:在腹股溝韌帶下方、股三角內(nèi)走行的結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)依次為股神經(jīng)、股動(dòng)脈和股靜脈記住這些結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系對(duì)成功穿刺非常重要觸診定位股動(dòng)脈可幫助股靜脈定位，后者在股動(dòng)脈內(nèi)0.5~1cm處與之平行股靜脈穿刺技術(shù)深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)局部解剖關(guān)系深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)股靜脈置管圖

深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)常規(guī)消毒鋪巾后，腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1~2cm處，選股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5~1cm為穿刺點(diǎn)在局麻下，右手持穿刺針，針斜面朝上，針尖指向正中線(xiàn)上肚臍，成30~45o角刺入，肥胖者可為60o角在穿刺針保持一定負(fù)壓下慢慢進(jìn)針，直至注射器有暗紅色回血即進(jìn)入股靜脈操作要點(diǎn)深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)固定穿刺針，送進(jìn)導(dǎo)引鋼絲約30cm撤走穿刺針，擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)張局部皮下組織然后置入深靜脈導(dǎo)管，拔除導(dǎo)絲,肝素鹽水沖管，連接輸液裝置縫合固定導(dǎo)管,消毒、敷料包扎操作要點(diǎn)深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)局部解剖關(guān)系鎖骨下靜脈起始于第一肋外側(cè)緣，延續(xù)腋靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈、入上腔靜脈鎖骨下靜脈內(nèi)徑15~20mm深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)局部解剖關(guān)系深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)局部解剖關(guān)系深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)鎖骨下靜脈穿刺操作要點(diǎn)操作要點(diǎn)頭偏向?qū)?cè)，取頭低腳高位，床腳抬高15～25o選鎖骨中點(diǎn)稍外側(cè)下方1~2cm為穿刺點(diǎn)左示指放在胸骨上窩上方，左手拇指按住穿刺點(diǎn)在局麻下,右手持穿刺針,針尖指向胸骨上窩，與胸壁平面約呈30～40o角，使穿刺針能順利穿過(guò)鎖骨與第一肋骨的間隙為準(zhǔn)深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)鎖骨下靜脈穿刺操作要點(diǎn)大約進(jìn)入深度4～5cm可見(jiàn)到回血，迅速送入導(dǎo)引鋼絲，大約30cm左右拔出穿刺針，擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)張局部皮下組織，沿導(dǎo)絲插入深靜脈導(dǎo)管,深度右側(cè)一般不宜超過(guò)12cm，左側(cè)不宜超過(guò)15cm,以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。退出導(dǎo)絲，肝素鹽水沖管，連接輸液裝置縫合固定導(dǎo)管，消毒、敷料包扎深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)左、右鎖骨下路穿刺圖深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)局部解剖關(guān)系

從體表投影上看，頸內(nèi)靜脈深藏于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨構(gòu)成的三角區(qū)（又稱(chēng)鎖骨上小窩）之下其穿刺點(diǎn)分別位于該三角形頂點(diǎn)處的內(nèi)、中、外側(cè)，形成前、中、后路穿刺路徑，只是不同穿刺點(diǎn)的進(jìn)針?lè)较虿煌焉铎o脈穿刺與氣管插管技術(shù)局部解剖關(guān)系深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)局部解剖關(guān)系深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)定位穿刺點(diǎn)

深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)中路穿刺要點(diǎn)取足高仰臥位、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)常規(guī)消毒、鋪巾，選頸三角的頂點(diǎn)頸總動(dòng)脈外側(cè)壁的外側(cè)約0.5cm處為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針角度與水平面成30-45o，穿刺針對(duì)準(zhǔn)同側(cè)的乳頭方向進(jìn)針（針尖斜面指向正中，有利于導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈）一定負(fù)壓下進(jìn)針約2~3cm，直至注射器有暗紅色回血即達(dá)頸內(nèi)靜脈深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)中路穿刺要點(diǎn)插入導(dǎo)絲約30cm，擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲擴(kuò)張局部皮下組織，沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)插入深靜脈導(dǎo)管深度約13cm，退出導(dǎo)絲，肝素鹽水沖管后連接輸液裝置縫合固定導(dǎo)管，消毒、敷料包扎深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)頸內(nèi)靜脈中路穿刺圖深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)并發(fā)癥誤穿動(dòng)脈文獻(xiàn)報(bào)道誤穿動(dòng)脈的概率0.5%~26.7%誤穿股動(dòng)脈，則立即拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布緊壓穿刺處10~15分鐘,直至無(wú)出血為止誤穿鎖骨下動(dòng)脈，立即拔出穿刺針，用無(wú)菌紗布緊壓穿刺處10~20分鐘,直至無(wú)出血為止誤穿頸總動(dòng)脈，立即拔出穿刺針，局部壓迫10~20分鐘深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)并發(fā)癥

如果是深靜脈導(dǎo)管（雙腔或三腔）誤入鎖骨下動(dòng)脈，千萬(wàn)不可拔出深靜脈導(dǎo)管，可保留導(dǎo)管2~3周，待動(dòng)脈與皮下組織建立竇道后，再拔出植入的導(dǎo)管，局部壓迫20~30mim往往可以止血，否則可造成大出血、死亡。內(nèi)科無(wú)法止血，只能外科動(dòng)脈縫深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)并發(fā)癥空氣栓塞中心靜脈多呈負(fù)壓，易發(fā)生氣栓氣胸、血胸文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生1.7%~2.9%。防治要點(diǎn)如下：進(jìn)針?lè)较蛞獪?zhǔn)確進(jìn)針不能越過(guò)中線(xiàn)盡量避免同一部位反復(fù)穿刺避免在慢性阻塞性肺部疾病患者穿刺感染和血栓長(zhǎng)期放置的深靜脈導(dǎo)管須注意防治感染和定期給予肝素生理鹽水抗凝預(yù)防導(dǎo)管血栓深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)并發(fā)癥心包填塞:該并發(fā)癥比較少見(jiàn)，但卻是深靜脈置管術(shù)諸多并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一種。死亡率高達(dá)78%~95%。引起心包填塞的并發(fā)癥多見(jiàn)于鎖骨下進(jìn)路和頸內(nèi)靜脈的中路穿刺，引導(dǎo)綱絲進(jìn)入過(guò)深或?qū)Ч苓M(jìn)入過(guò)深引起心肌損傷，或心臟收縮與舒張引起機(jī)械性損傷導(dǎo)致心肌穿孔，但以右心房為多見(jiàn)縱膈血腫：反復(fù)誤穿鎖骨下動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈可能導(dǎo)致縱膈血腫，壓迫氣管、影響呼吸，嚴(yán)重時(shí)可引起出血性休克深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)并發(fā)癥心律失常較為常見(jiàn)，但無(wú)明顯后果。通常由于導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管過(guò)深，鋼絲遠(yuǎn)端刺激心房、三尖瓣環(huán)、心室所致，表現(xiàn)為房性早搏、室性早搏、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、短陣室性心動(dòng)過(guò)速，回抽鋼絲后心律失常可自行消失神經(jīng)損傷頸內(nèi)靜脈穿刺可損傷臂叢、膈神經(jīng)、頸交感干和迷走神經(jīng)等深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)深靜脈導(dǎo)管x線(xiàn)表現(xiàn)深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)深靜脈穿刺并發(fā)癥深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)endotracheal

intubationtechnique深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)各型號(hào)氣管導(dǎo)管深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)不同年齡氣管導(dǎo)管的選擇年齡導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)氣管導(dǎo)管從齒至氣管中段的距離(cm)足月兒(新生兒)3.0~3.512成人（女）7.0~7.5

23~24

成人（男）7.5~8.524~26深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)機(jī)械通氣的方式深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)機(jī)械通氣的方式深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)經(jīng)口氣管插管術(shù)

適應(yīng)證全身麻醉心跳驟停呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者氣道保護(hù)性機(jī)制受損、氣道分泌物潴留深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)經(jīng)口氣管插管術(shù)

禁忌癥喉水腫及咽喉部膿腫喉及氣管外傷胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血體質(zhì)者，應(yīng)加倍謹(jǐn)慎口腔頜面部外傷頸椎損傷深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備所需器具物品：喉鏡、牙墊、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管芯、開(kāi)口器、膠布、吸引器，簡(jiǎn)易呼吸器、套囊充氣用注射器、吸氧設(shè)備、插管彎鉗等氣管導(dǎo)管的選擇：氣管導(dǎo)管的口徑和長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)插管途徑、病人的年齡、性別和身材等因素選擇深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)插管前病人的準(zhǔn)備

清除口、鼻、咽腔分泌物、血液或胃返流物取下義齒，檢查有無(wú)牙齒松動(dòng)。松動(dòng)明顯時(shí)可拔除，以防插管時(shí)脫落墜入氣管內(nèi)

深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)經(jīng)口氣管插管方法取頭后仰位將喉鏡片放入口腔，向前推進(jìn)依次可看到舌根部、懸雍垂、咽后壁、會(huì)厭將鏡片前端送至?xí)捙c舌根交界處,向前向上提起喉鏡，即可看到聲門(mén)根據(jù)聲門(mén)的大小，送入所選的導(dǎo)管放入牙墊，退出喉鏡片，充氣囊、固定氣管導(dǎo)管

注意：三個(gè)解剖標(biāo)志即即懸雍垂、會(huì)厭、聲門(mén)裂隙深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)聲門(mén)深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)聲門(mén)

深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)導(dǎo)管深度的判斷方法

在明視插管時(shí)，一般使氣囊后部進(jìn)入聲門(mén)下1～2cm即可插管后接簡(jiǎn)易呼吸器正壓通氣聽(tīng)診兩肺呼吸音一樣(和插管前比較)，尤其聽(tīng)診兩肺上葉對(duì)稱(chēng)必要時(shí)可攝床邊x光片，隆突在胸壁上的投影相當(dāng)于胸骨角平面或第二肋軟骨平面，一般進(jìn)口導(dǎo)管內(nèi)都含有鋇絲，可顯影，氣管導(dǎo)管頂端開(kāi)口在隆突上2～3cm為宜

深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)氣管導(dǎo)管x線(xiàn)表現(xiàn)深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)氣管插管困難原因

病理因素下頜關(guān)節(jié)病變:如下頜關(guān)節(jié)粉碎性骨折及下頜關(guān)節(jié)脫位患者頸部、頭面部燒傷,產(chǎn)生疤痕攣縮，致張口困難頸部腫瘤及甲狀腺腫塊壓迫氣管，致使氣管移位扭曲插管不能進(jìn)入腦損傷抽搐發(fā)作深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)氣管插管困難解剖因素

明顯的口咽腔及頭頜面異常，如下頜畸形等，張口困難，喉鏡無(wú)法插入舌根部肥胖頸粗短，頸椎強(qiáng)直胸椎后凸畸形深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)氣管插管困難技術(shù)因素患者處于危重之中，在病人家屬及醫(yī)護(hù)人員注視之下，操作人員心理壓力較大，加上操作不熟練及解剖位置錯(cuò)誤致使插管失敗，發(fā)生誤入食管現(xiàn)象。深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)氣管插管困難解決方法將經(jīng)口插管改為經(jīng)鼻插管如反復(fù)誤插食道，留置食管內(nèi)導(dǎo)管、充氣囊，再通過(guò)另一鼻孔插入一根導(dǎo)管，當(dāng)此導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)后再拔出前一根導(dǎo)管用纖維支氣管鏡插管氣管切開(kāi)插管術(shù)深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)適應(yīng)癥同經(jīng)口氣管插管導(dǎo)管的選擇：選用的導(dǎo)管號(hào)碼比經(jīng)口插管小1～2號(hào)，成人一般用6.5~7mm深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)氣管插管鉗

深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)插管前病人的準(zhǔn)備將選好的氣管導(dǎo)管置入40～50℃溫水中浸泡5～10分鐘后拿出，并在所選導(dǎo)管前端外壁涂抹潤(rùn)滑劑備用選擇鼻腔通暢的一側(cè)鼻孔鼻腔內(nèi)注入2%利多卡因4ml表面麻醉、麻黃堿2～5mg、液體石臘油3ml，深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)經(jīng)鼻腔氣管插管插管方法病人仰臥、頭稍后仰。將導(dǎo)管與面部作垂直方向插入鼻孔，出鼻后孔至咽腔然后用喉鏡經(jīng)口腔顯露聲門(mén)，右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門(mén)如有困難，用氣管插管鉗夾持導(dǎo)管前端送入聲門(mén)套囊充氣，固定氣管導(dǎo)管

深靜脈穿刺與氣管插管技術(shù)經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的比較插管途徑經(jīng)鼻經(jīng)口優(yōu)點(diǎn)1