心肌梗死病人 的護(hù)理

心肌梗死病人的護(hù)理心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈的病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性心肌缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床特點(diǎn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進(jìn)行性改變，甚至發(fā)生心率失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型。一定義基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，此時(shí)，一旦血供急劇減少或中斷，至相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。二病因促使粥樣斑塊破潰出血及血栓形成的誘因有：休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常使心排出量驟降，冠脈灌流量銳減；飽餐特別是大量脂肪餐后血黏度增高；重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、用力排便及血壓劇升使心肌耗氧增驟增，冠脈供血明顯不足。三誘因四護(hù)理評(píng)估（一）健康史詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素及心絞痛發(fā)作史；有無(wú)休克、脫水、出血外科手術(shù)及嚴(yán)重心率失常等；有無(wú)重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。（二）身體狀況1.先兆大多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)日可有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁及心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯，疼痛時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗或心動(dòng)過(guò)速，或伴有心功能不全、嚴(yán)重心率失常、血壓大幅波動(dòng)等，同時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死的可能。發(fā)現(xiàn)先兆，及時(shí)住院處理，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。五.癥狀（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，多發(fā)生于清晨。疼痛的性質(zhì)及部位與心絞痛相似，但多無(wú)明顯誘因，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，休息或含服硝酸甘油多不能緩解。病人常煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。少數(shù)病人無(wú)明顯疼痛，或疼痛不典型，如上腹痛、頸背痛。（2）全身癥狀：發(fā)病1~2天后可有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超過(guò)39℃，持續(xù)一周左右。（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。（4）心律失常：見(jiàn)于75％~95％的病人，多發(fā)生于起病1~2天，24h內(nèi)最多見(jiàn)，以室性心律失常尤其是室性期前收縮最多見(jiàn)，如室性期前收縮頻發(fā)（每次5分鐘以上）、成對(duì)出現(xiàn)或短陣室性心動(dòng)過(guò)速、多源性或落在前一心搏的易損期，常為心室顫動(dòng)前兆。下壁心肌梗死易發(fā)上房室傳導(dǎo)阻滯。（5）休克：見(jiàn)于20％的病人，多在起病后數(shù)小時(shí)至一周發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低80mmHg,煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷。脈搏細(xì)速、尿量減少、神志遲鈍甚至?xí)炟?。?）心力衰竭：發(fā)病率約為32％~48％，主要為急性左心衰，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。六并發(fā)癥征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征七實(shí)驗(yàn)室檢查（1）一般檢查：起病24~48h后，白細(xì)胞可增至（10~20）×109/L,血沉增快，均可持續(xù)1~3周。起病數(shù)小時(shí)至兩日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。肌鈣蛋白（cTn)I或T的出現(xiàn)或增高：cTnI在起病3~4h后升高，cTnI一般持續(xù)7~9天，cTnT一般持續(xù)10~14天，cTnI和cTnT對(duì)急性心肌梗死的診斷的敏感性無(wú)顯著差異，都能鑒別出肌酸激酶的同工酶（CK-MB）所不能檢測(cè)出的心肌損傷。冠狀動(dòng)脈造影對(duì)心肌梗死可明確診斷，并可直接判斷冠脈動(dòng)脈溶栓是否成功。八治療要點(diǎn)對(duì)ST段抬高的心肌梗死，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早住院，并加強(qiáng)住院前的就地?fù)尵?。治療原則是盡早使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血，維護(hù)心臟功能，及時(shí)處理并發(fā)癥，防止猝死。（1）解除疼痛①哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。③或在試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。（2）再灌注心肌①溶栓療法：常用藥物有尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑及重組織型纖溶酶原活劑。起病3~6h內(nèi)靜脈或冠脈輸入，溶解冠脈內(nèi)血栓，再通閉塞的冠脈，使心肌得到在灌注。②緊急經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。（3）對(duì)癥治療消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。（4）其他治療如抗凝療法，應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，極化液療法等。九護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題（1）急性疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。（2）活動(dòng)無(wú)耐力心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。（3）恐懼與劇烈胸痛伴瀕死感有關(guān)。（4)有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)（5）潛在并發(fā)癥：心率失常、心力衰竭和心源性休克十護(hù)理目標(biāo)病人胸痛減輕或消失；活動(dòng)耐力逐漸提高；恐懼感減輕或消失，情緒平穩(wěn)；病人能描述預(yù)防便秘的措施，排便通暢，無(wú)便秘發(fā)生。十一護(hù)理措施(一）一般護(hù)理①休息與活動(dòng)急性期12h臥床休息，保持病室安靜、舒適，謝絕探視。翻身、進(jìn)食、洗漱及排便在均協(xié)助。若病情穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥，24h內(nèi)應(yīng)鼓勵(lì)病人在床上行肢體活動(dòng)；若無(wú)低血壓，第3天可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)；梗死后4~5天，逐步增加活動(dòng)，直至每天三次行步100~150米。②飲食護(hù)理在最初2~3日應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過(guò)渡到低鈉、低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。③吸氧鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2~5L/min,以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。④保持大便通暢了解病人日常的排便習(xí)慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日排便的習(xí)慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無(wú)糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；也可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時(shí)給予甘油灌腸；囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（二）病情觀察安置病人為冠心病監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量。對(duì)于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種搶救藥品。若發(fā)生性心律失常、心力衰竭和休克早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。（三）治療配合①用藥護(hù)理應(yīng)用嗎啡或哌替啶緩解疼痛時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)呼吸抑制、脈搏加快，血壓下降等不良反應(yīng)。應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)格控制靜脈輸液量和低速。使用溶栓藥物前，詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)活動(dòng)性出血、腦血管等溶栓禁忌證、檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間和血型；溶栓過(guò)程中應(yīng)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即終止治療；用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及出凝血時(shí)間，以判斷溶栓療效。注意溶栓治療是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失。②心電圖ST段于2h內(nèi)會(huì)將大于50％③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注形心律失常④血清CKMB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))（四）心理護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人陪伴，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予心里支持。向病人表明住進(jìn)CCU后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，并能得到及時(shí)的治療，以緩解病人的恐懼心里。簡(jiǎn)要的解釋疾病過(guò)程與治療配合，說(shuō)明不良情緒會(huì)增加心肌耗氧量，不利于病情的控制。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)搶救操作時(shí)，應(yīng)沉著、冷靜、正確和熟練，給病人以安全感。及時(shí)向家屬通告病人的病情和治療情況，協(xié)助病人和家屬提高應(yīng)對(duì)疾病的能力，維持病人的心理健康。十二出院指導(dǎo)1改善休養(yǎng)環(huán)境與起居：保持室內(nèi)空氣新鮮、通風(fēng)良好、保證充足睡眠，注意勞逸結(jié)合。不看驚險(xiǎn)及比賽性質(zhì)的影視片，不宜打麻將。2情緒指導(dǎo)：學(xué)會(huì)自我控制情緒，保持樂(lè)觀平和積極的心態(tài)。3調(diào)整生活方式①戒煙酒養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣②低膽固醇、低脂、避免食用動(dòng)物油、動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食物。③多吃清淡易消化富含纖維素的食物，少食多餐，七分飽。④養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，勿用力排便以免增加腹壓，加重心臟負(fù)擔(dān)，必要是應(yīng)用緩瀉劑。⑤不要過(guò)飽過(guò)饑時(shí)洗澡，不要鎖門(mén)，要讓家人知道。4用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑定時(shí)定時(shí)服藥，家中必備急救保健盒，藥物有效期，（例如硝酸甘油有效期為六個(gè)月，陰涼保存）出門(mén)隨身攜帶，放置家中易取位置，也讓家人知道。服用阿司匹林，如出現(xiàn)牙齦出血、黑便、皮膚出血，應(yīng)該停