《臨床靜脈導管維護操作專家共識》解讀

腹部腫瘤科《臨床靜脈導管維護操作專家共識》解讀（2019）

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目錄01背景介紹02我院靜脈治療現(xiàn)狀分析03臨床靜脈導管維護操作專家共識解讀04下一步工作方向背景介紹01護士是落實專家共識、實施臨床操作的主體。每一根靜脈導管都是保障疾病治療的生命線,維護靜脈導管，保障患者疾病治療生命線的暢通，作為護士應責無旁貸！護士在規(guī)范導管維護，減少導管并發(fā)癥、延長導管使用壽命中，起著舉足輕重的作用。我院靜脈治療現(xiàn)狀分析02基線調(diào)研情況基本情況調(diào)研時間：2021年3月調(diào)研對象：當天所調(diào)研的16個科室住院患者，輸液人數(shù)178人次，輸液率50.42%。調(diào)研重點：靜療基本情況，輸液工具的選擇、藥物性質(zhì)、穿刺部位、各種導管的維護情況、導管的固定、輸液并發(fā)癥調(diào)查方法：普查，同時拍攝導管狀況的照片并進行靜脈輸液現(xiàn)狀的分析。

鋼針鋼針基線調(diào)研情況穿刺部位選擇手背76前臂54上臂14肘關節(jié)9腕關節(jié)7頸靜脈6下肢5并發(fā)癥共性問題：并發(fā)癥發(fā)生率為3%，最常見是CVC輸液，并發(fā)癥為外滲/滲出，其次是穿刺點發(fā)紅?；€調(diào)研情況固定及并發(fā)癥情況中心靜脈導管留置針基線調(diào)研情況連接方式2019年2021年基線調(diào)研情況結(jié)果分析我院靜脈留置導管使用率較高，導管固定及維護標準不統(tǒng)一，護理人員對導管的使用及并發(fā)癥的觀察和處理知識欠缺，維護合格率有待進一步提高?；€調(diào)研情況改進措施靜療小組培訓與考核督查指導全院同質(zhì)化規(guī)范靜療工具現(xiàn)狀如何并發(fā)癥處理能力欠缺一二三健康教育力度不夠維護過程未同質(zhì)化臨床靜脈導管維護操作專家共識解讀03共識要點臨床常用的靜脈導管種類外周靜脈導管（PVC)經(jīng)外周置入中心靜脈導管

（PICC)中心靜脈導管（CVC)輸液港（PORT)等基線調(diào)研情況連接方式共識主題12評估與沖封管敷料更換與導管固定435教育培訓6靜脈導管拔除輸液接頭感染預防與控制主題要點1.1護理評估

在使用／維護導管之前，進行認真、全面的護理評估，包括患者全身及穿刺局部狀況、導管功能、治療方案等，以保證患者導管留置期間的治療需求及安全。護理人員可依照靜脈導管維護評估清單進行評估。1、沖管與封管(2）輸液（血）治療過程中，輸注黏稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對血管刺激較大的液體后，宜進行沖管：連續(xù)輸注的藥液不相容時，應在兩種藥物輸注之間進行沖管，以免產(chǎn)生沉淀堵塞導管。1.2時機與目的(1)間斷輸液及每次輸液（血〉前，及治療結(jié)束后，應回抽并沖洗導管，以評估導管功能，并將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入體內(nèi)，降低堵管風險。采用正壓封管方式進行封管，以減少血液反流入管腔，降低堵管、導管相關感染等風險。主題要點

1.3溶液與濃度（1）應使用不含防腐劑的生理鹽水進行沖封管。均不應使用無菌注射用水沖洗導管。（2）沖管液宜使用一次性單劑量的生理鹽水。特殊情況下需使用袋裝生理鹽水時，應保證有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液，防止交叉感染，嚴格一人一用一棄。（3）輸注藥物與生理鹽水不相容時，應先用5%葡萄糖注射液沖洗，再使用生理鹽水。（4）外周靜脈導管宜使用生理鹽水封管，尤其是對于凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病及肝功能異常的患者。（5）中心靜脈導管：PICC/CVC可用0-10U/ml的肝素溶液封管。根據(jù)PORT導管的結(jié)構選擇封管液的種類，可用100U/ml的肝素溶液封管。(10u/ml約=生理鹽水250ml+肝素鈉注射液0.4ml）1、沖管與封管1.5量與頻次（1）導管沖管液量應以沖凈導管及附加裝置腔內(nèi)藥物為目的，原則上應為導管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的2倍以上。4F管容積為0.73ml（包括延長管）（2）封管液量應為導管及附加裝置管腔容積的1.2倍。（3）暫不使用的外周靜脈導管，應間隔24h沖封管1次。（治療間歇期的PICC,至少1周沖封管l次，治療間歇期的PORT，一般4周沖封管l次）（4）雙腔及多腔導管宜單手同時沖封管。主題要點1、沖管與封管1.4工具與操作(I）一般選擇10ml注射器或10ml管徑的預充式導管沖洗器。一次性預沖式導管沖洗器可減少導管相關感染和回血率，但不應使用其稀釋藥物。(2）應采用脈沖式?jīng)_管，即“推-停-推”方法沖洗導管。(3）無損傷針針尖斜面宜與輸液港港座出口反方向，使其沖管效果最佳。(4）采取正壓封管方法，防止導管內(nèi)血液返流。主題要點1、沖管與封管1.6抗菌性封管液(1）當出現(xiàn)導管相關血流感染時，可使用抗生素封管液，不宜常規(guī)預防使用。(2）聯(lián)合使用抗生素可延長導管留置時間，減少封管液更換次數(shù)。(3）對長期使用中心靜脈通路、多次CLABSI病史、化療致中性粒細胞減少的革蘭氏陽性菌感染等CLABSI高危患者及采取預防措施后CLABSI發(fā)生率仍較高的患者，可預防性使用抗生素封管。（4）封管期結(jié)束后應將中心血管通路裝置內(nèi)腔中的所有抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管內(nèi)。2、敷料更換與導管固定主題要點2.l評估（1）評估患者病情、局部情況和過敏史。(2）評估患者自我管理導管的能力和向醫(yī)護人員報告穿刺處異常的意愿。(3）每日評估敷料／固定裝置的完整性，患者的皮膚情況、舒適度及皮膚損傷的潛在風險。2.2更換指征／時機（1）應根據(jù)敷料的種類確定敷料及固定裝置更換的頻率。紗布敷料至少每2d更換1次，透明敷料至少每5-7d更換1次。若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應及時更換。(2）輔助外固定裝置一人一用一更換?；€調(diào)研情況連接方式2.4敷料選擇(1）應使用無菌紗布或無菌透明敷料覆蓋在穿刺點，注明敷料的使用日期或更換日期。(2）患者出汗較多、穿刺點出血或滲液時可用紗布覆蓋，待出汗、出血和（或）滲液問題解決后再使用其他類型敷料。(3）對粘膠過敏、皮膚病變及皮膚完整性受損的患者，可用紗布敷料，必要時可選擇水膠體等治療性敷料。2.3皮膚消毒(1)選用濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定（CHG）乙醇溶液（年齡＜2個月應慎用）、有效典濃度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%酒精溶液，以穿刺點為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干。（2）對于皮膚完整性受損的患者，先用無菌生理鹽水清洗再用0.5%碘伏消毒，自然待干。(3）皮膚消毒面積應大于敷料面積。主題要點2、敷料更換與導管固定2.5固定方法

（1）導管固定應不影響觀察穿刺點和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，并應遵循產(chǎn)品使用說明。(2）敷料或固定裝置應與皮膚緊密貼合。透明敷料采用以穿刺點為中心無張力放置、塑型、撫壓的方法固定。(3）外周靜脈導管和輸液港無損傷針使用透明敷料固定。中心靜脈導管使用粘膠類敷料或縫線固定，透明敷料覆蓋。經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）可使用具有粘膠劑的固定裝置固定，透明敷料覆蓋。(4）皮膚病變、過敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者，可使用紗布敷料保護穿刺點，管狀紗網(wǎng)固定導管。主題要點2、敷料更換與導管固定2.6穿刺部位保護（1）必要時可使用輔助固定裝置（部位保護用具或物理固定裝置）來增加導管固定的牢固度，但不建議常規(guī)使用。(2）應明確輔助固定裝置的使用指征，定期評估并記錄，使用時應不影響觀察和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，一旦情況允許，盡早移除。(3）向患者及家屬解釋物理固定裝置的必要性、方法和注意事項，必要時簽署知情同意書。(4）應對攜帶靜脈導管的患者做好健康教育。主題要點2、敷料更換與導管固定

3.l種類

輸液接頭包括無針接頭、肝素帽和三通接頭。無針接頭按內(nèi)部機制可分為分隔膜接頭和機械閥接頭。按其功能可分為正壓接頭、恒壓接頭和負壓接頭。另外還有新型抗菌涂層接頭，如：帶有納米銀涂層的無針接頭。3、輸液接頭主題要點3.2應用（1）應以螺口設計保證血管通路裝置與輸液接頭緊密連接。(2）外周靜脈導管末端宜使用無針接頭。(3）宜選擇結(jié)構簡單、外觀透明的無針接頭連接導管。(4)CRBSI高?；颊呖墒褂眯滦涂咕繉咏宇^。(5）加壓輸注液體時（3-5ml/s），應評估輸液接頭能承受的壓力范圍（參照產(chǎn)品說明書)。(6）應根據(jù)輸液接頭功能類型決定沖管、夾閉以及斷開注射器的順序。(7）需要快速輸液時，不宜使用無針接頭，因其可以降低輸注速度（包括晶體液及紅細胞懸液等）。（8）為降低感染風險，應減少三通接頭使用。(9）可用預連接無針接頭的三通接頭或用帶無針輸液接頭的多通路連接管，代替三通接頭。主題要點3、輸液接頭3.3消毒(1）合適的消毒劑包括：75%乙醇、濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘濃度不低于0.5%碘伏溶液。(2）每次連接前應用機械法用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面和外圍。①無針接頭應選用消毒棉片多方位用力擦拭5-15s并待干，消毒和待干時間根據(jù)無針接頭的設計和消毒劑的性質(zhì)決定（可參照產(chǎn)品說明書）。②抗菌性的無針接頭應同樣采用機械法用力擦拭。(3）使用含有酒精或異丙醇的消毒帽可以降低中心導管相關血流感染的風險（CLABSI),消毒帽應一次性使用。主題要點3、輸液接頭3.4更換（1）外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨靜脈留置針一同更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少7天更換一次。（2）更換無針接頭的頻率不應過于頻繁，一般5-7天更換一次（具體產(chǎn)品應參照說明書）。（3）以下情況應立即更換輸液接頭：輸液接頭內(nèi)有血液殘留或有殘留物；完整性受損或被取下；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前；明確被污染時。（4）三通接頭應與輸液裝置一起更換。主題要點3、輸液接頭

4、靜脈導管拔除主題要點4.2拔除人員的資質(zhì)（1）外周靜脈導管應由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護人員拔除。（2）中心靜脈導管（包括PICC、CVC、PORT）應由接受專業(yè)培訓的醫(yī)護人員拔除。4.l拔除的時機（1）臨床治療不需要使用靜脈導管時，應及時拔除。（2）不宜僅以留置時間長短作為靜脈導管拔除依據(jù)。（3）中心靜脈導管出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥，應拔除。（4）外周靜脈導管出現(xiàn)并發(fā)癥時應拔除。4.4中心靜脈導管拔除后的處置（1）應用無菌敷料密閉穿刺點至少24小時，24小時后評估穿刺點愈合情況。(2）應評估拔除導管的完整性，必要時與置管記錄的導管長度比較。（3）患者拔管后保持平臥30分鐘。4.3中心靜脈導管拔除時的體位(1)拔管時應將導管出口部位（如頸部、手臂）置于低于患者心臟水平。(2)拔管時宜將病人置于頭低仰臥位或仰臥位。(3）拔管時指導患者屏住呼吸，在拔除導管的最后部分時進行Valsalva操作（深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作），或在患者呼氣末屏氣狀態(tài)下拔除。主題要點

4、靜脈導管拔除

5、教育培訓主題要點5.1健康教育護理人員應在維護導管的同時對留置靜脈導管的患者及其家屬進行健康教育，交代留置導管期間的注意事項、相關護理措施及存在的風險等，提高患者的依從性。護理人員可依照靜脈導管維護健康教育清單指導患者。5.2維護入員的培訓（1）導管維護人員應經(jīng)過專業(yè)理論知識與技能培訓。具體內(nèi)容包括但不限于：①導管裝置的評估、護理；②敷料的更換與導管的固定；③沖管和封管；④附加裝置的更換消毒；⑤穿刺部位的保護；⑥感染的預防與控制；⑦導管拔除；⑧患者健康教育；⑨護理記錄。(2）導管維護人員應具備識別導管相關并發(fā)癥的癥狀和體征的能力。主題要點

5、教育培訓主題要點6、感染預防與控制6.1管理要求（1）建立健全規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作標準，明確職責。（2）操作人員須經(jīng)過專業(yè)培訓且考核合格，熟練掌握管路置入、維護和導管相關性感染的預防與控制。（3）有條件的醫(yī)療機構應建立靜脈置管及管路維護的專業(yè)靜療團隊。（4）操作環(huán)境清潔、寬敞、明亮；落實物表、空氣消毒規(guī)范。（5）最大程度建立操作環(huán)境的無菌區(qū)域。（6）醫(yī)療機構及相關部門應逐步開展導管相關性感染的目標性監(jiān)測（7）醫(yī)務人員根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取感染預防與質(zhì)量改進措施。主題要點6、感染預防與控制6.2手衛(wèi)生

（1）設施種類、數(shù)量、安放位