醫(yī)院與患者的免責(zé)協(xié)議書模板

醫(yī)院與患者的免責(zé)協(xié)議書模板合同編號：__________甲方（醫(yī)院）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________乙方（患者）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，為保障甲乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本免責(zé)協(xié)議書。第一條協(xié)議范圍1.1本協(xié)議適用于甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)過程。1.2本協(xié)議不對甲方未違約行為承擔(dān)責(zé)任，不對乙方未遵守醫(yī)療規(guī)范的行為承擔(dān)責(zé)任。第二條甲方權(quán)利和義務(wù)2.1甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的病情，提供合理的醫(yī)療服務(wù)。2.2甲方應(yīng)對乙方的個(gè)人信息和病情保密，不得泄露給第三方。2.3甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方有違反醫(yī)療規(guī)范的行為，有權(quán)終止服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第三條乙方權(quán)利和義務(wù)3.1乙方應(yīng)按照甲方的要求，提供真實(shí)的個(gè)人信息和病情。3.2乙方應(yīng)遵守醫(yī)療規(guī)范，配合甲方提供醫(yī)療服務(wù)。3.3乙方不得要求甲方提供超出合同范圍的醫(yī)療服務(wù)。第四條免責(zé)條款4.1甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，如因不可抗力導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行，甲方不承擔(dān)違約責(zé)任。4.2乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因自身原因?qū)е虏∏閻夯?，甲方不承?dān)責(zé)任。4.3甲方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，如因醫(yī)療事故導(dǎo)致乙方損害，甲方按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)責(zé)任。第五條爭議解決5.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。5.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第六條其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。甲方（醫(yī)院）：__________乙方（患者）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方（醫(yī)院）的營業(yè)執(zhí)照副本2.甲方（醫(yī)院）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3.乙方（患者）的身份證復(fù)印件4.乙方（患者）的就診卡5.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書6.醫(yī)療事故處理辦法7.不可抗力證明文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的病情提供合理醫(yī)療服務(wù)的，視為違約。2.甲方泄露乙方個(gè)人信息和病情的，視為違約。3.甲方未按照約定時(shí)間提供醫(yī)療服務(wù)的，視為違約。4.乙方未按照甲方的要求提供真實(shí)個(gè)人信息和病情的，視為違約。5.乙方未遵守醫(yī)療規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行的，視為違約。6.乙方要求甲方提供超出合同范圍的醫(yī)療服務(wù)的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院。2.乙方：指接受醫(yī)療服務(wù)的患者。3.醫(yī)療規(guī)范：指國家有關(guān)部門制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范和操作流程。4.醫(yī)療服務(wù)：指甲方根據(jù)乙方的病情提供的一切醫(yī)療活動(dòng)和服務(wù)。5.不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、社會(huì)事件等。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按照醫(yī)療規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)的問題：乙方可以要求甲方履行合同義務(wù)，提供合理的醫(yī)療服務(wù)，如果甲方仍然不改正，可以向相關(guān)部門投訴。2.甲方泄露乙方個(gè)人信息和病情的問題：乙方可以要求甲方立即停止泄露，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.乙方未提供真實(shí)個(gè)人信息和病情的問題：甲方可以拒絕提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.乙方要求提供超出合同范圍的醫(yī)療服務(wù)的問題：甲方可以拒絕提供，并解釋超出范圍的原因。五、所有應(yīng)用場景：1.患者在醫(yī)院就診時(shí)，需要簽署本協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.患者在特殊治療或手術(shù)前，需要簽署本協(xié)議，明確風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。3.患者在接受長期醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要簽署本