APACHE評分表在ICU中的應用

延邊大學附屬醫(yī)院SICU背景ICU患者特點病情危重復雜變化快多學科交叉危及生命圍手術期第1頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU背景

客觀了解患者的病情嚴重程度制定合理的治療方案保障患者安全比較治療效果判斷患者預后了解新療法的作用第2頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUICU常用評分項目（成人）

一般評分

ASA身體狀態(tài)分類系統(tǒng)

SAPSII擴展評分及預期病死率

SAPSII評分及預期病死率

APACHEII評分及預期病死率

SOFA評分（序貫性器官衰竭）

MODS評分（多器官功能障礙評分）

ODIN（器官功能障礙和/或感染）

MPM（死亡概率預測模型）

?入ICU時

?24小時

?48小時?隨時間MPM（入ICU時-24小時-48小時）

MPMII（死亡概率預測模型）

?入ICU時

?24小時、48小時、72小時

LODS（器官功能障礙邏輯回歸系統(tǒng)）

TRIOS（三天再校正ICU預后評分）第3頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUICU常用評分項目（成人）特殊評分以及外科ICU評分（包括術前評估）

Thoracoscore（胸外科）

肺切除評分（胸外科）

EUROSCORE（心臟外科）

ONTARIO（心臟外科）

Parsonnet評分（心臟外科）

系統(tǒng)97評分（心臟外科）

QMMI評分（冠脈手術）

再次冠狀動脈手術的早期死亡危險

腫瘤患者的MPM

POSSUM（計算病死率及罹患率的生理及手術嚴重程度評分）（任何手術）

PortsmouthPOSSUM（任何手術）

IRISS評分:肺移植后移植物失功

Glasgow昏迷評分第4頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUICU常用評分項目（成人）創(chuàng)傷評分

ISS（創(chuàng)傷嚴重程度評分）

RTS（修訂創(chuàng)傷評分）

TRISS（創(chuàng)傷損傷嚴重程度評分）

ASCOT（創(chuàng)傷的嚴重程度特征評分）

24h–ICU創(chuàng)傷評分第5頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUICU常用評分項目（成人）治療干預評分

TISS（治療干預評分系統(tǒng)）

TISS-28:簡化TISS第6頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUICU常用評分項目（兒童）一般評分

PRISM（兒童死亡危險）

P-MODS（兒童多器官功能障礙評分）

DORA（動態(tài)客觀危險評估）

PELOD（兒童器官功能障礙邏輯回歸系統(tǒng)）

PIMII（兒童死亡指數(shù)II）

PIM（兒童死亡指數(shù)）第7頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUICU常用評分項目（兒童）特殊評分：新生兒、外科、腦膜炎球菌感染性休克

CRIBII（嬰兒臨床危險指數(shù)II）

CRIB（嬰兒臨床危險指數(shù)）

SNAP（新生兒急性生理評分）

SNAP-PE（圍產期SNAP）

SNAPII及SNAPPEII

MSSS（腦膜炎球菌感染性休克評分）

GMSPS（Glasgow腦膜炎球菌敗血癥預后評分）

Rotterdam評分（腦膜炎球菌感染性休克）

兒童昏迷評分（Raimondi）

兒童昏迷評分（Simpson&Reilly）第8頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUICU常用評分項目（兒童）創(chuàng)傷評分兒童創(chuàng)傷評分治療干預評分

NTISS:新生兒治療干預評分系統(tǒng)第9頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE評分系統(tǒng)1978年美國DoctorKnaus科研小組

APACHE-I評分系統(tǒng)1985年APACHE-II評分系統(tǒng)1995年APACHE-III評分系統(tǒng)2011年APACHE-IV評分系統(tǒng)第10頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-II評分系統(tǒng)急性生理學評分標準神經系統(tǒng)評分年齡和慢性健康狀況評分第11頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-II評分表第12頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-II評分系統(tǒng)

將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來的34項變成12項，更方便實用。

APS記錄患者入ICU后前24小時內最差值，縮短檢測時間，減少評分結果受治療的影響。第13頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-II評分系統(tǒng)更換部分檢測項目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無血氣分析時將動脈血PH改為靜脈血碳酸氫根（HCO3）測定等。將年齡和既往健康狀況也計算成具體的分值，納入APACHE－Ⅱ總分。第14頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-II評分系統(tǒng)

調整了某些指標的權重，以強調有關損害對預后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分（GCS）單獨記分，再以15減去實際GCS評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時將Cr計分加倍。第15頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-III評分系統(tǒng)1、急性生理參數(shù)評分（APS）

2、酸堿紊亂評分

3、神經系統(tǒng)評分4、年齡和慢性健康狀況評分

APACHE-III總分為四部分分數(shù)之和分數(shù)越高，表明患者病情越危重

APACHE-III評分與患者死亡成正相關第16頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-III評分系統(tǒng)改良的神經系統(tǒng)評分增加了酸堿紊亂評分慢性健康狀況評分更加細化APS中的pH和PaCO2兩項不能單獨計分，而是由二者的組合共同決定分值第17頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-III評分系統(tǒng)CHS具體列出某一疾病的分值，不再區(qū)分手術與未手術的情況，為了增加對機體健康儲備評定的準確性，不僅要記錄這些疾病的嚴重損害，而且要記錄中等程度的損害，并給予計分。第18頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-III評分系統(tǒng)一般要求：在患者入院（入科）24h內進行評分，選擇最差的12項APS分值院前或者急診科評分最好有要求延長到入院后48小時（意見不統(tǒng)一）第19頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU急性生理參數(shù)評分(1)P脈搏次/分8≤39540-49050-991100-1095110-1197120-13917140-15417≥155平均動脈壓nnHg23≤391540-59760-69670-79080-994100-1197120-1299130-13910≥140體溫℃20≤32.91633-33.41333.5-33.9834-34.9235-35.9036-39.94≥40呼吸次/分17≤586-11712-13014-24625-34935-391140-4918≥50動脈氧分壓mmHg15≤49550-69270-790≥80肺泡動脈氧分壓差mmHg0<1007100-2499250-34911350-49914≥500紅細胞壓積%3≤40.9041-493≥50白細胞計數(shù)X109/L19<1.051.0-2.903.0-19.9120-24.95≥25第20頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU急性生理參數(shù)評分(2)肌酐μmol/L3≤43044-1324133-1717≥172尿素氮mmol/L0≤6.126.2-7.177.2-14.31114.4-28.512≥28.6尿量ml/d15≤3998400-5997600-8995900-149941500-199902000-39991≥4000血鈉mmol/L3≤1192120-1340135-1544≥155白蛋白g/L11≤19620-24025-444≥45總膽紅素μmol/L0≤34535-51652-85886-13516≥136血糖mmol/L8≤2.192.2-3.303.4-11.1311.2-19.35≥19.4注：如果為急性腎衰，則肌酐分值加倍第21頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU酸堿紊亂評分第22頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU神經系統(tǒng)評分睜眼（自發(fā)性、疼痛或語言刺激）無睜眼（自發(fā)、疼痛或語言刺激）動作/語言反應正確回答混亂語句或發(fā)音不清無反應按囑執(zhí)行動作031015局限反應381315異常屈曲或強直3132424去皮層強直或無反應3132929動作/語言反應正確回答混亂語句或發(fā)音不清無反應按囑執(zhí)行動作***16局限反應***16異常屈曲或強直**2433去皮層強直或無反應**2948*不可能出現(xiàn)情況第23頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU年齡和慢性健康狀況評分年齡分值慢性健康狀況分值≤440艾滋病2345-595肝衰竭1660-6411淋巴瘤1365-6913免疫抑制狀態(tài)1070-7416轉移性腫瘤1175-8417白血病/多發(fā)性骨髓瘤10≥8524肝硬化4第24頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU死亡危險性預計公式Ln(R/1－R)=APACHE－Ⅲ總分×0.0537＋患者入ICU的主要疾病分值＋入ICU前接受治療的場所分值APACHE－Ⅲ將疾病種類及其對應的分值（風險系數(shù)）增加到75項。第25頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU臨床應用評估病情，制定合理的治療方案:評分越高，需要監(jiān)護和加強治療的密度越大選擇時機，及時手術介入：對患者來說，適當?shù)氖中g介入比盲目手術更具有安全性動態(tài)評估，比較治療效果：評估治療的效果，了解新療法的作用第26頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU臨床應用質量控制，評價ICU病房的醫(yī)療質量：觀察患者加強監(jiān)護和治療與普通病房的預后區(qū)別預后判斷，合理利用醫(yī)療資源：將有限的醫(yī)療資源合理應用，縮短入住時間等費用控制，降低醫(yī)療成本：病情重，治療周期長，費用高第27頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU臨床應用縱橫比較，提高整體醫(yī)療質量科研需要，了解病情嚴重程度與某因素的關系；病情嚴重程度的統(tǒng)一比較；危重病的學術交流質量檢測，作為醫(yī)療質量、安全的檢測指標之一死亡判斷，個體和群體死亡概率的大致判斷第28頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（非手術類）病種風險系數(shù)下列原因導致的呼吸功能不全或呼吸衰竭哮喘和過敏—2.108COPD—0.367非心源性肺水腫—0.251呼吸驟停后—0.168誤吸或中毒—0.142肺栓塞—0.128感染0腫瘤—0.891第29頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（非手術類）病種風險系數(shù)下列原因導致的心血管功能不全或衰竭高血壓—1.798心律失?！?.368充血性心率衰竭—0.424失血性或低血容量性休克—0.493冠狀動脈疾病—0.191敗血癥—0.113心跳驟停后—0.393心源性休克—0.259胸或腹腔動脈瘤—0.731第30頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（非手術類）病種風險系數(shù)創(chuàng)傷多發(fā)傷—1.128頭部外傷—0.517病種風險系數(shù)神經系統(tǒng)癲癇發(fā)作—0.584顱內出血0.723第31頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（非手術類）病種風險系數(shù)其他藥物過量—3.353糖尿病酮癥酸中毒—1.507胃腸道出血0.334第32頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（非手術類）病種風險系數(shù)未包括在上述范圍內病種按照入?。↖CU）的主要原因所涉及器官系統(tǒng)評分心血管系統(tǒng)0.470呼吸系統(tǒng)—0.890神經系統(tǒng)—0.759消化系統(tǒng)0.501內分泌、代謝系統(tǒng)及腎臟—0.885第33頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（手術類）病種風險系數(shù)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)心臟瓣膜手術—1.261外周血管手術—1.315胸腔腫瘤手術—0.802術后呼吸功能不全—0.140第34頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（手術類）病種風險系數(shù)創(chuàng)傷：多發(fā)傷—1.684頭部外傷—0.955失血性休克—0.682第35頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（手術類）病種風險系數(shù)神經、骨骼系統(tǒng)顱內腫瘤開顱術—1.245顱內出血手術—0.788椎板切除及其他脊髓手術—0.699第36頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（手術類）病種風險系數(shù)胃腸道手術：消化道出血—0.617消化道腫瘤—0.248胃腸穿孔或梗阻—0.060第37頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（手術類）病種風險系數(shù)腎臟：腎移植手術—1.042腎腫瘤手術—1.204術后患者如果發(fā)生敗血癥或呼吸心跳驟停復蘇后，使用相應的非手術類系數(shù)第38頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU主要病種及其風險系數(shù)

（手術類）病種風險系數(shù)未包括在上述范圍內病種按照入?。↖CU）的主要原因所涉及器官系統(tǒng)評分心血管系統(tǒng)—0.797呼吸系統(tǒng)—0.610神經系統(tǒng)—1.150消化系統(tǒng)—0.613內分泌、代謝系統(tǒng)及腎臟—0.196第39頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-III評分表第40頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU

APACHE-II評分軟件（1）第41頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICUAPACHE-II評分軟件（2）第42頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU病例1患者，男，22歲，神志清，高處墜落傷骨折術后。體溫36.5℃,HR109次/分，呼吸16次/分，血壓116/74（88）mmHg,PaO296mmHg，P(A-a)O296mmHg，HCT25%，WBC10.27X，BUN1.8mmol/L,Scr59umol/L,尿量2600ml/日，血鈉136mmol/L，白蛋白30g/L，總膽紅素17umol/L，血糖5.9mmol/L，PH7.46，PCO238mmHg?；颊呒韧】?。APACHE-III評分=6分第43頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU第44頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU第45頁/共53頁延邊大學附屬醫(yī)院SICU病例2患者，女，59歲，高血壓病史10年，突發(fā)腦出血，急診性顱內血腫微創(chuàng)清除術后。體溫36.4℃,HR84次/分，