人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛原因分析及處理對(duì)策

骨四病區(qū)：王嬌人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛原因分析及處理對(duì)策背景TKA術(shù)后約60％的患者有重度疼痛，30％有中度疼痛疼痛→運(yùn)動(dòng)能力下降→關(guān)節(jié)粘連疼痛→血小板黏附性增高、血流速減慢→下肢深靜脈血栓形成原因

處理原因1、手術(shù)切口局部的炎癥反應(yīng)2、術(shù)中止血帶的使用（血管內(nèi)皮損傷、肌肉

的損傷、神經(jīng)的損傷）3、疼痛閾值下降4、術(shù)后功能鍛煉5、脛骨髓腔內(nèi)壓力的改變1、手術(shù)切口局部的炎癥反應(yīng)纖維膜離子通透性改變疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間炎性介質(zhì)激肽類、5-羥色胺組胺等直接或間接感覺纖維的代謝和興奮性2、術(shù)中止血帶的使用（血管內(nèi)皮損傷、肌肉的損傷、神經(jīng)的損傷）2.1血管內(nèi)皮CoX-2、PGs炎性介質(zhì)表達(dá)血管內(nèi)皮損傷氧自由基釋放炎癥介質(zhì)疼痛介質(zhì)細(xì)胞因子、趨化因子細(xì)胞粘附分子5~20min內(nèi)增加2.2肌肉損傷缺血、充血股四頭肌、腓腸肌缺血再灌注損傷2.3神經(jīng)損傷

神經(jīng)：

神經(jīng)周圍微血管：止血帶壓力缺氧導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)減緩甚至停止，引起神經(jīng)麻痹異常和水腫，使局部組織內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏，神經(jīng)軸突發(fā)生變性3、疼痛閾值下降“痛覺致敏”作用傷害性刺激后組織痛閾降低，對(duì)本不引起疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛反應(yīng)3、疼痛閾值下降痛覺致敏傳入感覺神經(jīng)元痛閾降低4、功能鍛煉功能鍛煉t手術(shù)區(qū)域血液機(jī)化、瘢痕組織形成、軟組織及韌帶收縮切口及韌帶的張力較大術(shù)后鍛煉引起的疼痛是一種壓力源，并伴有強(qiáng)烈的情緒色彩，這種負(fù)面情緒會(huì)使患者的疼痛感覺放大。5、脛骨髓腔壓力改變脛骨髓腔壓力改變超前鎮(zhèn)痛縮短止血帶使用時(shí)間、降低止血帶的壓力雞尾酒療法（Cocktail）連續(xù)性股神經(jīng)阻滯（CPB）冰敷患肢采用微創(chuàng)手術(shù)超前鎮(zhèn)痛1913年，Crile提出超前鎮(zhèn)痛的概念塞來(lái)昔布:一種高選擇性的COX-2抑制劑（抑制外周PGs的活性，阻斷了初級(jí)的疼痛刺激因子的生成,明顯地降低外周敏感化和中樞敏感化）林焱斌等提出了明確的推薦用藥方案：

術(shù)前3天開始:塞來(lái)昔布200mg（bid)

術(shù)后禁食期內(nèi):可配合應(yīng)用阿片類藥物

禁食期過后:首劑量400mg,隨后200mg(bid),可持續(xù)6～8周，以利于術(shù)后逐步開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉連續(xù)性股神經(jīng)阻滯（CPB）合理使用止血帶縮短使用止血帶時(shí)間：降低止血帶的壓力：神經(jīng)肌肉損傷——時(shí)間、壓力LOP<130mmHg時(shí)加40mmHg，LOP131-190mmHg時(shí)加60mmHg，LOP>190mmHg時(shí)加80mmHg，兒童患者加50mmHg肢體閉塞壓(LOP)，即用多普勒聽診器置于袖帶遠(yuǎn)端動(dòng)脈，緩慢增加袖帶壓直到動(dòng)脈搏動(dòng)消失，記錄袖帶壓即是LOP，然后根據(jù)LOP增加安全波動(dòng)數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力雞尾酒療法1996年，美籍華裔科學(xué)家何大一提出：指通過三種或三種以上藥物聯(lián)合地使用雞尾酒療法膝關(guān)節(jié)置換局部雞尾酒療法（Cocktail）羅哌卡因100mg嗎啡5mg復(fù)方倍他米松

7mg慶大霉素16萬(wàn)單位生理鹽水用法：

—20ml后關(guān)節(jié)囊、MCL、LCL—20ml股四頭肌、髕下脂肪墊—20ml其余部分關(guān)節(jié)囊、皮下60ml冰敷患肢

麻痹局部末梢神經(jīng),減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度使末梢神經(jīng)敏感性降低而減輕疼痛;減輕局部腫脹展望

微創(chuàng)手術(shù)（使用可能最小的切口達(dá)到所需最大的顯露）

2011COA1、超前鎮(zhèn)痛（洛索洛芬鈉、氟比洛芬鈉