護(hù)理病案模板

廣州市第一人艮醫(yī)B元

GUANGZHOUFIRSTPEOPLESHOSPITAL

護(hù)理病案

姓名悅

學(xué)校一醫(yī)科大學(xué)_________

病人入院評(píng)估表

科別分泌科病室7_床號(hào)U_住院號(hào)D713659

一、一般資料

姓名建勛性別男年齡42歲民族漢族

職業(yè)其他籍貫婚姻狀況已婚文化程度大專(zhuān)

醫(yī)療費(fèi)用支付方式醫(yī)保家庭地址省市白云區(qū)

入院時(shí)間：2016-12-27入院方式：步行、扶行、輪椅、平車(chē)

入院診斷：L糖尿病并酮癥2.高血壓??？___________________________

入院原因（主訴+簡(jiǎn)要現(xiàn)病史）：

發(fā)現(xiàn)血糖升高7月余，口干，多飲10余天?；颊?月余前發(fā)現(xiàn)血糖升高，無(wú)明顯

口干，多飲，多尿，未予診治；10余天前開(kāi)始出現(xiàn)口干，多飲伴多尿，于我院

門(mén)診就診，測(cè)空腹血糖：16mmol/l,血酮：0.9mmol/l,門(mén)診擬"糖尿病并酮

癥"收入我科。

既往病史（醫(yī)療診斷+時(shí)間+是否治愈）：

患者1年前因"急性胰腺炎膽囊結(jié)石并急性胰腺炎"于我院肝膽外科住院，并行

膽囊切除術(shù)?；颊?年前于肝膽外科住院診斷為"高血壓病"，一直無(wú)服藥治療。

患者既往有"乙肝小三陽(yáng)"病史，間有服用護(hù)肝藥物治療。

家族史：

家中無(wú)類(lèi)似病史。否認(rèn)家族中有精神病，遺傳病等患者。

過(guò)敏史：無(wú)

二、生活狀況及自理程度

1.飲食

基本膳食：普食軟飯半流全流禁食特殊飲食

食欲：正常增加亢進(jìn)下降厭食

近期體重變化：無(wú)增加下降

2.睡眠/休息型態(tài)

睡眠：正常入睡困難易醒多夢(mèng)失眠其他

輔助睡眠：無(wú)藥物其他方法

3片非泄型態(tài)

大便：正常異常造屢

小便：正常異常

4.煙酒嗜好

吸煙：無(wú)偶爾經(jīng)常吸煙年支/天已戒年

飲酒：無(wú)偶爾經(jīng)常飲酒年兩/天已戒年

5.活動(dòng)

自理：全部障礙（進(jìn)食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾入廁）

輔助工具：無(wú)輪椅拐杖假肢其他

三、體格檢查

T36.5PP100_次/分R20次/分BP164/113

mmHg

身高172cm體重88Kg

1.神經(jīng)系統(tǒng)

意識(shí)狀態(tài)：清醒意識(shí)模糊嗜睡昏迷澹妄

定向力：準(zhǔn)確障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）

語(yǔ)言表達(dá)：清楚含糊語(yǔ)言困難失語(yǔ)

2.皮膚黏膜

皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)組黃染其他

皮膚濕度：正常潮濕干燥多汗

完整性：完整皮疹出血點(diǎn)瘢痕壓瘡（工nm部位/圍）

其他____________________

口腔黏膜：正常充血出血點(diǎn)糜爛潰瘍皰疹白斑

3.呼吸系統(tǒng)

呼吸方式：自主呼吸機(jī)械呼吸

節(jié)律：規(guī)則異常

呼吸困難：無(wú)輕度中度重度

咳痰：無(wú)有（色量粘稠度）

4循環(huán)系統(tǒng)

心律：規(guī)則不齊

水腫：無(wú)有（部位/程度）

5.消化系統(tǒng)

胃腸道癥狀：惡心嘔吐（顏色性質(zhì)次數(shù)總量）

曖氣反酸燒灼感腹痛倍B位/性質(zhì)）

腹部：軟肌緊壓痛/反跳痛可觸及包塊倍B位/性質(zhì)）

腸鳴音：次/分正?？哼M(jìn)減弱消失

引流管：無(wú)類(lèi)型引流液（顏色性質(zhì)量ml）

造屢口：無(wú)類(lèi)型

6.生殖系統(tǒng)

月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)月經(jīng)量過(guò)多絕經(jīng)

其他：___________

7.認(rèn)知/感受型態(tài)

疼痛：無(wú)有倍B位/性質(zhì)）

視力：正常異常聽(tīng)力：正常異常

觸覺(jué)：正常異常嗅覺(jué)：正常異常

思維過(guò)程：正常注意力分散布記憶力下降思維紊亂

四、心理社會(huì)方面

1.情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜易激動(dòng)焦慮恐懼悲哀無(wú)反應(yīng)

2.家庭關(guān)系：和睦冷淡緊

3.遇到困難最愿先誰(shuí)傾訴：父母子女其他

4.住院顧慮：無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題自理能力其他

5.對(duì)疾病了解程度：較少

五、專(zhuān)科特點(diǎn)和專(zhuān)科情況

體溫:36.5℃,脈搏:100次/分，呼吸:20次/分，血壓:164/113mmHg,

神志清楚，無(wú)特殊面容。床邊血糖14.2mmol/l,血酮l.Ommol/l,糖化血紅蛋

白12.0%,BMI:29.7kg/m2,無(wú)紫紋，手震（-）,突眼癥（-）,肝掌癥（-1

氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未捫及結(jié)節(jié)，未及震顫，雜音。腹軟，無(wú)壓痛，反跳

痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢淺感覺(jué)存在，深感覺(jué)正常，雙下肢無(wú)浮腫。

護(hù)理計(jì)劃單

日護(hù)理診斷預(yù)期結(jié)果

期（護(hù)理問(wèn)題）（護(hù)理目標(biāo)）護(hù)理措施

1.有并發(fā)低血指導(dǎo)患者低血糖發(fā)生1.小劑量胰島素治療：使血糖下降速

糖的危險(xiǎn)；與時(shí)的不良表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)度一般以每小時(shí)3.9-6.1mmol/l為

持續(xù)靜滴胰島措施。宜，每1-2小時(shí)復(fù)查血糖，當(dāng)血糖降

素有關(guān)。至13.9mmol/l,改輸5%葡萄糖并

加入普通胰島素。

2.定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)

調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，

注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)心慌，頭暈，冷汗等低

血糖的癥狀出現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理。

1.治療前血鉀水平高于正常或無(wú)尿時(shí)

2.電解質(zhì)素亂糾正患者的電解質(zhì)紊則暫緩補(bǔ)鉀，在整個(gè)治療過(guò)程中需定

及酸堿平衡失亂及酸堿平衡失調(diào)時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿

調(diào)量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。病情恢復(fù)后，

仍需繼續(xù)口服補(bǔ)鉀數(shù)天。

2.輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補(bǔ)液及胰

島素治療后可綱正，無(wú)需補(bǔ)堿。

pH<7.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量

的等滲碳酸氫鈉靜脈輸入，但補(bǔ)堿不

宜過(guò)多過(guò)快，以避免誘發(fā)或加重腦水

腫，同時(shí)，補(bǔ)堿后需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)馇?/p>

況。

3.糖尿病高血血壓應(yīng)控制在

壓130/80mmHg以1.保證合理的休息和睡眠，囑病人盡

下；如24小時(shí)尿蛋白量臥床休息。

大于1g,血壓控制應(yīng)2.告知患者情緒緊，易焦慮也會(huì)對(duì)血

低于壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn)練自我控制

情緒的能力。

125/75mmHgo

3.應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽

固醇的清淡易消化飲食，鼓勵(lì)病人多

食用於菜,戒煙,控制飲酒,咖啡,

濃茶等刺激性飲料。

4.用藥護(hù)理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)

4.知識(shí)缺乏：始，逐漸加量。

缺乏糖尿病的根據(jù)病人的具體情況

預(yù)防和自我護(hù)有針對(duì)性的做健康宣1.飲食宣教：繼續(xù)糖尿病飲食，禁食

理知識(shí)教，讓病人掌握糖尿病高糖食品及高脂肪飲食，飲食定時(shí)定

的預(yù)防和自我護(hù)理知量，可多吃綠葉蔬菜

識(shí)，2.運(yùn)動(dòng)宣教：以有氧運(yùn)動(dòng)為主，最佳

時(shí)間為餐后一小時(shí)，告知病人運(yùn)動(dòng)量

不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，30-40分

鐘左右。運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果，當(dāng)出

現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用并暫停運(yùn)動(dòng)

3.指導(dǎo)病人口服降糖藥及胰島素的名

稱(chēng)，劑量，給藥時(shí)間和方法，教會(huì)病

人觀察藥物療效和不良反應(yīng)，教會(huì)病

人及其家屬掌握正確的注射胰島素方

法。

4.指導(dǎo)病人掌握自我監(jiān)測(cè)血糖的方

法。

5.注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，更換衣，

每日用溫水清洗會(huì)陰部，如有泌尿系

統(tǒng)感染征象，及時(shí)就醫(yī)。

指導(dǎo)病人及其家屬掌握糖尿病常見(jiàn)急

性并發(fā)癥的主要臨床癥狀，觀察方法

及處理措施。。

護(hù)理記錄單

日期時(shí)間

護(hù)理記錄（按PIO方式書(shū)寫(xiě)）

20110:1已做入院環(huán)境介紹及住院制度宣教,指導(dǎo)患者正確使用呼叫鈴及

7-127訂餐，指導(dǎo)患者低血糖的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。

-27

201

7-12予加入0.9%NS250ml中小劑量胰島素維持。

-2713:P1：有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)

5211：小劑量胰島素靜脈維持治療，根據(jù)患者的情況選用合適劑型

合適劑量的胰島素，使病人的血糖快速穩(wěn)定下降而又不發(fā)生低血

糖反應(yīng)的效果。

12:定時(shí)復(fù)測(cè)血糖。根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整靜脈維持胰島素的

劑型，劑量和速度，尿酮體消失后，根據(jù)病人尿糖，血糖及進(jìn)食

情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為皮下注射胰島素，待病情穩(wěn)定后在恢

復(fù)平時(shí)的治療。

13:指導(dǎo)患者低血糖的識(shí)別和應(yīng)對(duì)措施，囑其家屬在床頭放置一

些低糖餅干。

01:靜脈維持胰島素治療過(guò)程順利，患者無(wú)發(fā)生低血糖癥狀，

且能講出低血糖的表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)措施。

P2:電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

11：治療前血鉀水平高于正?；驘o(wú)尿時(shí)則暫緩補(bǔ)鉀，如治療前血

鉀正常，每小時(shí)尿量40ml以上，可在輸液和胰島素治療的同時(shí)

即開(kāi)始補(bǔ)鉀。

12:在整個(gè)治療過(guò)程中需定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，并結(jié)合心電圖，尿量

調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度，病情恢復(fù)后，仍需口服補(bǔ)鉀數(shù)天。

13:輕中度酸中毒經(jīng)充分靜脈補(bǔ)液及胰島素治療后可糾正，無(wú)需

補(bǔ)堿。pH<7.0的嚴(yán)重酸中毒者應(yīng)予小劑量的等滲碳酸氫鈉靜脈

輸入，但補(bǔ)堿不宜過(guò)多過(guò)快，以避免誘發(fā)或加重腦水腫，同時(shí)，

補(bǔ)堿后需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)馇闆r。

P3:血壓異常

口.保證合理的休息和睡眠，囑病人盡量臥床休息。

20112.告知患者情緒緊，易焦慮也會(huì)對(duì)血壓產(chǎn)生影響，幫助病人訓(xùn)練

7-12自我控制情緒的能力。

-2716:513.應(yīng)食用低鹽，低熱量，低脂，低膽固醇的清淡易消化飲食，鼓

0勵(lì)病人多食用蔬菜，戒煙，控制飲酒，咖啡，濃茶等刺激性飲料。

14.用藥護(hù)理服用降壓藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。

03.患者血壓逐漸恢復(fù)正常，已宣教血壓升高的影響因素，病人

表示明白。

予停胰島素靜滴改胰島素泵治療，指導(dǎo)患者相關(guān)注意事項(xiàng)，低血

糖的識(shí)別和應(yīng)對(duì)措施，血糖值

實(shí)施方式評(píng)價(jià)

講演其能能能行

日期宣教項(xiàng)目解示它接講演為簽名

宣教容受述示改

亦

201糖尿病治糖尿病教育，飲食講能能

7-12療的“五架治療，運(yùn)動(dòng)鍛煉，解接講

-28馬車(chē)”和4藥物治療和自我監(jiān)受述

項(xiàng)措施測(cè)5個(gè)方面，以及

降糖，降壓，調(diào)脂

和改變不良生活習(xí)

慣4項(xiàng)措施。

病人出院指導(dǎo)

一、休息和功能鍛煉

指導(dǎo)患者每天應(yīng)定時(shí)定量做些有氧運(yùn)動(dòng)，如散步，慢跑，騎自行車(chē)，太極拳等,

最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間是餐后1小時(shí)，活動(dòng)時(shí)間為30-40分鐘。

二、飲食

指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況計(jì)算每日需要的總熱量，保持飲食平衡。

多食用高碳水化合物