經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃空腸造瘺PEGPEJ的護(hù)理

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃空腸造瘺PEGPEJ的護(hù)理臨床養(yǎng)分支持途徑腸外養(yǎng)分支持(ParenteralNutrition,PN)腸內(nèi)養(yǎng)分支持(EnteralNutrition,EN)2腸內(nèi)養(yǎng)分(EnteralNutrition,EN)經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)供給代謝須要的養(yǎng)分基質(zhì)及其它各種養(yǎng)分素。原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許及平安前提下,應(yīng)首選腸內(nèi)養(yǎng)分。3腸內(nèi)養(yǎng)分的優(yōu)勢(shì)1234維護(hù)腸粘膜屏障的愛(ài)護(hù)作用增加肝血流、刺激胃腸道激素的分泌，提高肝臟耐受性避開(kāi)了PN相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管性膿毒血癥費(fèi)用相對(duì)較低腸內(nèi)養(yǎng)分支持的途徑1.經(jīng)鼻十二指腸/空腸2.經(jīng)口/鼻胃途徑3.胃造瘺4.空腸造瘺5.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺/空腸造瘺(PEG/PEJ)5腸內(nèi)養(yǎng)分途徑——鼻胃管/鼻腸管鼻粘膜受損，不耐受

吸入性肺炎影響外觀PEG/PEJ的應(yīng)用歷史經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺術(shù)（PercutaneousEndoscopicGastrostomy,PEG）是借助內(nèi)鏡經(jīng)皮置入PEG造瘺管，系一種特殊的管飼養(yǎng)分方法，起始于1979年。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下空腸造瘺術(shù)（PercutaneousEndoscopicJejunostomy,PEJ)，由PEG開(kāi)展而來(lái)，起始于1980年。7PEG/J的適應(yīng)癥1.胃腸功能正常而經(jīng)口攝食障礙2.需長(zhǎng)期管飼養(yǎng)分支持或預(yù)料需長(zhǎng)期胃腸減壓者（＞3W）

PEG/J的適用病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的吞咽困難腦卒中、腦外傷、植物人頭頸部腫瘤放療或手術(shù)前后呼吸功能障礙作氣管切開(kāi)者食管穿孔、食道吻合口漏腹部手術(shù)后胃癱、胃腸郁積者重癥胰腺炎PEG/J的禁忌癥大量腹水嚴(yán)峻門脈高壓癥腹膜炎既往腹部手術(shù)史炎癥致解剖異樣等咽或食管梗阻阻礙內(nèi)窺鏡通過(guò)腸梗阻無(wú)法行腸內(nèi)養(yǎng)分要留神噢！！10手術(shù)前常規(guī)檢查：凝血功能、HbsAg、HIV、HCV胸腹盆平掃CT等術(shù)前8h禁食水，包括腸內(nèi)養(yǎng)分灌注?？谇磺鍧嵖咕貛胧中g(shù)室PEG置入的步驟—術(shù)前準(zhǔn)備PEG的技術(shù)PEG有3個(gè)基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(In-troducer)法拖出法是PEG最主要的置管方法.拖出法PEG最主要的置管方法患者應(yīng)術(shù)前8h禁食。放置胃造瘺管前、后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，主要針對(duì)G+菌的抗生素。腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無(wú)間位橫結(jié)腸。選擇腹壁穿刺點(diǎn)起先時(shí)通常接受左側(cè)臥位進(jìn)鏡，然后再?gòu)?fù)原成仰臥位?；颊邞?yīng)實(shí)行仰臥位及抬高頭部15度來(lái)削減誤吸。胃造瘺部位定位于左鎖骨中線,劍突至臍上1/3處。胃鏡插入胃腔后注氣使胃充分膨脹,使肝葉上移及橫結(jié)腸下移,確定胃壁及腹壁緊密接觸后,關(guān)閉胃鏡室燈光,通過(guò)腹壁視察胃鏡燈光。-15-穿刺胃前的準(zhǔn)備患者常取平臥位，床頭略抬高內(nèi)鏡進(jìn)入胃后充分注氣使胃壁充分向外膨脹指壓腹壁找尋最佳穿刺點(diǎn)（沒(méi)有血管）-16-穿刺胃前的準(zhǔn)備腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔穿刺點(diǎn)作小切口并鈍性分別至肌膜下-17-穿刺胃并送入導(dǎo)線內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺套管針穿入胃內(nèi)，退出針芯，沿套管送入導(dǎo)線至胃腔-18-內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)線，連同內(nèi)鏡經(jīng)食管退出口腔外-19-造瘺管與導(dǎo)絲相連接將雙股導(dǎo)線與造瘺管頭端的線圈堅(jiān)固連接。-20-放置造瘺管牽拉腹壁外的導(dǎo)線，將造瘺管拉入胃腔內(nèi)當(dāng)造瘺管的圓錐形頭端被拉至套管針內(nèi)時(shí)會(huì)有稍微阻力，此時(shí)連同套管針一同拉出腹壁，直至胃內(nèi)固定盤片緊貼胃壁必要時(shí)再進(jìn)入內(nèi)鏡幫助確定位置-21-固定造瘺管及連接頭固定夾固定造瘺管保持胃與前腹壁緊貼剪斷造瘺管尾端，外接連接頭-22-PEG操作步驟術(shù)前準(zhǔn)備選擇腹壁穿刺點(diǎn)消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸養(yǎng)分管（PEJ）-23-主要步驟經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺(percutaneousendoscopic

jejunostomy,PEJ)

PEJ主要用于嚴(yán)峻的胃食管反流或胃動(dòng)力障礙的患者，可在原胃造瘺管上再附加一空腸喂飼管。用內(nèi)鏡將空腸喂飼管經(jīng)幽門送入空腸。為了到達(dá)胃腸減壓和腸道養(yǎng)分的目的,防止食管反流及吸入性肺部感染，將飼管置入十二指腸遠(yuǎn)端。由于易在胃內(nèi)結(jié)圈,難以進(jìn)入十二指腸，通常在內(nèi)鏡及導(dǎo)引鋼絲協(xié)助下完成。首先通過(guò)PEG管將帶軟導(dǎo)絲空腸喂養(yǎng)管插入十二指腸遠(yuǎn)端，拔出導(dǎo)絲。術(shù)后拍腹平片證明在管的位置。此方法可置入較粗的24F飼管,更有利于胃腸道養(yǎng)分。-25-經(jīng)胃造瘺管置入空腸養(yǎng)分管-26-PEJ操作方法-27-PEJ空腸管胃管PEJ適應(yīng)證：胃癱幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下空腸造瘺術(shù)（PEJ)轉(zhuǎn)用PEGPEG-J假如病人胃排空障礙或幽門梗阻，應(yīng)從PEG轉(zhuǎn)用為PEG-J治療，即在內(nèi)窺鏡下經(jīng)胃造瘺管將空腸養(yǎng)分管送過(guò)幽門至上段空腸PEJ置入步驟將PEJ導(dǎo)管通過(guò)PEG放入胃腔，入胃鏡，用異物鉗夾住PEJ導(dǎo)管頭端，溫順推送胃鏡將其送至十二指腸降部，連接PEJ和PEG導(dǎo)管各相應(yīng)扣件PEG-J既可做經(jīng)過(guò)幽門或空腸的喂養(yǎng)，同時(shí)可行胃減壓治療PEJPEG29141.定時(shí)巡察病人，妥當(dāng)固定管路，防止?fàn)坷?、拖拽，打折?.保持置管口四周皮膚清潔枯燥；視察有無(wú)紅腫及分泌物；可用酒精消毒四周皮膚。固定導(dǎo)管松緊適當(dāng)。3.輸入養(yǎng)分液前后用溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管，剛好夾閉導(dǎo)管，防止液體返流；視察液體速度，定時(shí)沖洗導(dǎo)管234.導(dǎo)管堵塞—嚴(yán)禁暴力沖管，可用碳酸型飲料沖洗PEG/PEJ的護(hù)理-31-術(shù)后留意事項(xiàng)PEG術(shù)后24小時(shí)方可行胃內(nèi)管飼PEJ術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管飼管飼時(shí)抬高床頭管飼制劑、速度、量應(yīng)個(gè)體化防止造瘺管過(guò)緊或滑脫移位-32-造瘺管的日常護(hù)理每日清潔造瘺管四周皮膚常常沖洗造瘺管，保持清潔與通暢每8~12h常規(guī)沖洗一次每次管飼后沖洗一次不同管飼制劑交替輸注時(shí)-33-胃造瘺管停留時(shí)間至少2周可達(dá)半年以上必要時(shí)更換造瘺管-34-胃造瘺管拔除方法借助內(nèi)鏡向胃腔內(nèi)方向拔除-35-胃造瘺管拔除瘺管的處理可有凡士林紗布填塞沖洗導(dǎo)管時(shí)，誤用針頭刺破導(dǎo)管壁或操作不當(dāng)，引起管道破裂或折裂滲漏剪斷外導(dǎo)管，重新連接。PEG/PEJ并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥導(dǎo)管破/折裂造瘺管漏切口感染吸入性肺炎包埋綜合征造瘺管滑脫多因固定不牢所致無(wú)論何時(shí)發(fā)生，立即重新置管?？赡芘c食管反流有關(guān)發(fā)生吸人性肺炎后，應(yīng)積極給予抗感染治療。營(yíng)養(yǎng)液的輸入速度不可過(guò)快，抬高床頭，加快胃排空，服用促胃腸動(dòng)力藥病菌來(lái)自口腔或胃腸道。輕者管周皮膚紅腫，重者膿腫形成須應(yīng)用抗生素和膿腔引流造瘺口大于造瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及營(yíng)養(yǎng)液沿管周漏出，稱為外漏若漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理一般出現(xiàn)在術(shù)后2周每天將外墊松開(kāi)，用碘伏/生理鹽水將管口周圍擦洗干凈，將導(dǎo)管推進(jìn)1～2cm，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管360度，再拖回原位，以減少局部受壓-37-并發(fā)癥處理造瘺管漏由于造瘺口大于造瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及灌入養(yǎng)分液沿管周漏出，稱為外漏；也可漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏。是一種嚴(yán)峻的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理。-38-并發(fā)癥處理造瘺四周感染與膿腫形成病原菌主要來(lái)自口腔或胃腸道。輕者僅為管周皮膚紅腫，重者有膿腫形成。須應(yīng)用抗生素和膿腔引流。-39-并發(fā)癥處理吸入性肺炎可能與食管反流有關(guān)。發(fā)生吸人性肺炎后，應(yīng)主動(dòng)賜予抗感染治療。同時(shí)實(shí)行以下措施