慢性心力衰竭的器械治療課件

慢性心力衰竭的

器械治療國(guó)家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院華偉慢性心力衰竭的器械治療400,0005.0million250,000每年新發(fā)病例心衰患病總數(shù)年死亡率U.S.580,0006.5million300,000EuropeCongestiveheartfailureworldwidemarkets,clinicalstatusandproductdevelopmentopportunities.NewMedicine,Inc.1997:1-40.

WilkersonGroupSurvey,1998.

心衰是全球性的心血管挑戰(zhàn)慢性心力衰竭的器械治療中國(guó)成人患病率為:0.9%

在西方國(guó)家，心衰患病率在1.5％－2%之間。估計(jì)中國(guó)心衰總?cè)藬?shù)約為400萬(wàn)

男性0.7%;女性1.0%北中國(guó)：1.4%;南中國(guó)：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%心衰是全球性的心血管挑戰(zhàn)中華心血管病雜志200331（1)：3-6慢性心力衰竭的器械治療1009080706050403020100Probabilityofsurvival,%Men(n=237)Women(n=230)TimeafterCHFdiagnosis,years02468101FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.3.NewEnglandJournalofMedicine2002

心衰患者死亡率高180%男性70%女性會(huì)在8年內(nèi)死亡2有癥狀的進(jìn)展性心衰患者一年的死亡率可以高達(dá)45%3慢性心力衰竭的器械治療導(dǎo)致心衰病理生理鏈的危險(xiǎn)因素DzauandBraunwald.AmHeartJournal1991危險(xiǎn)因子(血脂,血壓,糖尿病等.)粥樣硬化左室肥大冠心病心肌缺血冠狀動(dòng)脈栓塞心肌梗死心律失常&心肌缺失心臟結(jié)構(gòu)重塑心室擴(kuò)大心力衰竭心臟病終末階段猝死非顯性心絞痛心肌冬眠心力衰竭慢性心力衰竭的器械治療慢性心力衰竭的器械治療（一）

--心臟再同步治療（CRT）

慢性心力衰竭的器械治療心衰患者心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯慢性心力衰竭的器械治療充血性心力衰竭患者心臟非同步表現(xiàn)Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

慢性心力衰竭的器械治療心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB常見慢性心力衰竭的器械治療心臟再同步治療充血性心力衰竭

應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重，近年來(lái)，心臟再同步治療(CRT)充血性心衰的臨床研究取得了重大進(jìn)展，為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑，慢性心力衰竭的器械治療充血性心力衰竭患者

CRT治療

是否有效?慢性心力衰竭的器械治療CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)?實(shí)際?計(jì)劃慢性心力衰竭的器械治療心臟再同步治療臨床

入選標(biāo)準(zhǔn)

InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103131453841634NYHAIII/IVIIIIII/IVII/III/IVII/III/IVLVEF<35%<35%<35%<35%<35%QRS>150ms>150ms>130ms>130ms-6M-W<450m<450m<450m--***所有病人均采用ACEI/ARB治療慢性心力衰竭的器械治療MIRACLE入選者為NYHA分級(jí)IIIIV級(jí)，伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,

慢性心力衰竭的器械治療Completed6-MonthFollow-up(n=201)Completed6-MonthFollow-up(n=215)16Death122Hearttransplant01Infection/explant15Missed6MFU0對(duì)照組(n=225)CRT(n=228)隨機(jī)6-MonthProtocol(n=453)AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853研究入選及隨訪慢性心力衰竭的器械治療AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853CRT總體有效率39%34%27%67%17%16%0%20%40%60%ImprovedNoChangeWorsenedProportionControlN=225CRTN=228P<0.001Chi-squaretest慢性心力衰竭的器械治療CRT治療是否能

降低死亡率？慢性心力衰竭的器械治療CRT治療是否能降低死亡率？

JAMA2003Meta-analysis資料來(lái)源：

MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicadatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：

4個(gè)隨機(jī)臨床（CONTAKCD,InSyncICD,MUSTIC,MIRACLE)1634名病人結(jié)論：心臟再同步治療能減少左室功能失調(diào)引起的進(jìn)行性伴癥狀性心衰病人的死亡率達(dá)51%慢性心力衰竭的器械治療心臟再同步治療與對(duì)照組比較，所有原因死亡率下降36%CARE-HF（所有原因死亡率）慢性心力衰竭的器械治療心臟再同步治療

適應(yīng)證慢性心力衰竭的器械治療2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）慢性心力衰竭的器械治療輕度心衰患者再同步治療逆轉(zhuǎn)左室收縮功能不全的重構(gòu)試驗(yàn)（REVERSE）慢性心力衰竭的器械治療REVERSE試驗(yàn)旨在評(píng)價(jià)CRT能否為NYHA分級(jí)

I或II級(jí)伴有寬QRS波患者帶來(lái)益處。

610例心衰II或I級(jí)病人中

QRS≥120msLVEF≤40%）.

LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.慢性心力衰竭的器械治療REVERSE研究REVERSE研究結(jié)果表明CRT降低心衰住院率（危險(xiǎn)比率0.47,p=0.03）和改善心室結(jié)構(gòu)和功能。在第12個(gè)月隨訪時(shí)，與CRT關(guān)閉相比，CRT治療病人之心衰發(fā)生率明顯下降（21%vs16%，p=0.10)；LV收縮末期容積指數(shù)（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2,p<0.0001）及其他再塑指

標(biāo)明顯改善。LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43.慢性心力衰竭的器械治療Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)（心臟再同步化治療預(yù)防心衰事件）2009，10October1,2009vol.361no.14慢性心力衰竭的器械治療方法

在4.5年的時(shí)間里入選并隨訪了1820例射血分?jǐn)?shù)≤30%、QRS波寬度≥130ms、NYHAI級(jí)或II級(jí)的缺血性或非缺血性心肌病患者，所有患者按3:2的比例隨機(jī)分為CRT+（ICD）組（1089例）或單純的ICD組（731例）。慢性心力衰竭的器械治療MADIT-CRT–ResultsPrimaryEndpoint(1)N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.90.80.70.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationPatientsatriskCRT-DICD-onlyKaplan-MeierEstimateofHeartFailureFreeSurvivalProbabilityCurvesdivergewithinthe2firstmonths&continuetheirseparatepathsthereafterMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.慢性心力衰竭的器械治療MADIT-CRT結(jié)論：

對(duì)于臨床癥狀相對(duì)較輕（NYHAI-II級(jí)）的低射血分?jǐn)?shù)、寬QRS波患者，

CRT聯(lián)合ICD治療（CRT-D)能顯著降低心衰事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。慢性心力衰竭的器械治療ESC2010PatientswithHF

inNYHA

ClassII:RecommendationsaClassofrecommendation.bLevelofevidence.dTheguidelineindicationhasbeenrestrictedtopatientswithHFinNYHAfunctionclassIIwithaQRSwidth≥150ms,apopulationwithahighlikelihoodofafavorableresponse.CRT=cardiacresynchronizationtherapy;CRT-D=CRTwithdefibrillatorfunction;HF=heartfailure;LVEF=leftventricularejectionfraction;NYHA=NewYorkHeartAssociation;SR?sinusrhythm.慢性心力衰竭的器械治療慢性心力衰竭的器械治療（二）

--埋藏式除顫器的應(yīng)用

慢性心力衰竭的器械治療充血性心力衰竭猝死的預(yù)防

ICD應(yīng)用適應(yīng)證心衰患者是否需要ICD?慢性心力衰竭的器械治療充血性心力衰竭患者猝死發(fā)生率SuddendeathSuddendeathSuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial32慢性心力衰竭的器械治療治療心室顫動(dòng)電擊

規(guī)則心律ImplantableCardioverterDefibrillator慢性心力衰竭的器械治療慢性心力衰竭的器械治療MADIT-II試驗(yàn)入選病人1200例入選標(biāo)準(zhǔn)AMI>4周，心功能不全，LVEF<30%,患者無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速病史。試驗(yàn)方法試驗(yàn)隨機(jī)分為兩組，一組為對(duì)照組，給予傳統(tǒng)的藥物治療，無(wú)抗心律失常藥另一組為ICD治療組。觀察ICD與對(duì)照組二者的總死亡率。慢性心力衰竭的器械治療(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II試驗(yàn)結(jié)果總死亡率減少31%。慢性心力衰竭的器械治療SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗(yàn)。本研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治療，1/3患者接受安慰劑治療。慢性心力衰竭的器械治療SCD-HeFT慢性心力衰竭的器械治療ACC/AHA/HRS2008年

心臟節(jié)律異常器械治療指南

—ICD適應(yīng)證I類非可逆性原因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（證據(jù)水平：A）。伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（證據(jù)水平：B）。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫（證據(jù)水平：B）。慢性心力衰竭的器械治療ACC/AHA/HRS2008年

心臟節(jié)律異常器械治療指南—ICD適應(yīng)證4心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級(jí)（證據(jù)水平：A）。NYHA心功能II或III級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（證據(jù)水平：B）。心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級(jí)（證據(jù)水平：A）。心肌梗死所致非持續(xù)室速，LVEF<40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速（證據(jù)水平：B）。慢性心力衰竭的器械治療平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT=最佳藥物治療ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1隨機(jī)分組COMPANION:2004NEJM目的:評(píng)判是否雙室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改善運(yùn)動(dòng)能力N=1520例慢性心力衰竭的器械治療二級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059慢性心力衰竭的器械治療2008ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置

治療指南

CRT/CRTD的指南描述如下：I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級(jí)或IV級(jí)的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無(wú)ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）慢性心力衰竭的器械治療美國(guó)2005年ICD和CRT/D植入情況TotalICDandCRT-Dimplants=187,000CRT-D33%慢性心力衰竭的器械治療中國(guó)CRT病人數(shù)估算400百萬(wàn)CHF30%舒張性70%收縮性380萬(wàn)70%NYHAI/II30%NYHAIII/IV114萬(wàn)70%QRS<120ms25%QRS>120ms28萬(wàn)CRT70%沒有AF20萬(wàn)CRT30%有AF,8萬(wàn)雙心室起搏

中國(guó)共28萬(wàn)患者適合CRT治療！！！中國(guó)累計(jì)CRT植入800臺(tái)慢性心力衰竭的器械治療中國(guó)CRT植入數(shù)量1999:植入第一臺(tái)CRT2002:植入第一臺(tái)CRT-D慢性心力衰竭的器械治療植入醫(yī)院概況（2007年）開展CRT植入醫(yī)院數(shù)量明顯增加—215家共植入541臺(tái)CRT-P/CRT-D（2007.1-2007.12）慢性心力衰竭的器械治療CRT-D植入情況植入數(shù)量較少，總共57臺(tái)(約占10%)MedtronicInSyncSentry72987279ST.JudeV-350V-341CRT植入患者ICD后備支持有待進(jìn)一步加強(qiáng)價(jià)格昂貴是限制其應(yīng)用的主要原因慢性心力衰竭的器械治療美國(guó)ICD植入量調(diào)查2003年美國(guó)ICD植入量超過(guò)12萬(wàn)臺(tái)2005年植入量達(dá)到18萬(wàn)臺(tái)慢性心力衰竭的器械治療美國(guó)ICD注冊(cè)數(shù)據(jù)資料從2006.1----2008.12，共納入339,076例植入ICD患者的數(shù)據(jù)75％是初次植入

25％是因?yàn)殡姵睾慕?、裝置升級(jí)或故障更換ICD。數(shù)據(jù)庫(kù)收集了包括初次植入ICD時(shí)、裝置升級(jí)以及更換時(shí)的130多個(gè)參數(shù)。慢性心力衰竭的器械治療總植入數(shù)(N)339,076IVD適應(yīng)癥(N,%)一級(jí)預(yù)防265,090(78.2)CMS獲益人183,523(54.1)

非CMS支付的81,567(24.1)二級(jí)預(yù)防73,986(21.8)CMS獲益人47,337(14.0)

非CMS支付的26,649(7.9)主要保險(xiǎn)支付(%)

醫(yī)療保險(xiǎn)/醫(yī)療救助68.1

其他31.9ICD適應(yīng)癥慢性心力衰竭的器械治療52

國(guó)內(nèi)ICD應(yīng)用情況中國(guó)2005二級(jí)預(yù)防

(89.4%)一級(jí)預(yù)防

(10.6%)慢性心力衰竭的器械治療CRT在全球的發(fā)展突飛猛進(jìn)2001AHA/ACC及ESCCHF指南未提及CRT2002HRS將其列為IIa類推薦2005AHA/ACC及ESCCHF指南全部將其列為I類強(qiáng)烈推薦適應(yīng)征美國(guó)一年的植入量超過(guò)6萬(wàn)臺(tái)慢性心力衰竭的器械治療19952000200220052007電生理檢查*3.84.86.5??永久起搏器*600835850946950ICD*80185250536596[CRT(DorP)]*[254]Pop263m285m290m295m302m*每百萬(wàn)人口—來(lái)自美國(guó)的數(shù)據(jù)慢性心力衰竭的器械治療永久起搏器ICDsCRTs北美564,074234,780148,092歐洲683,47287,74761,0102007年心臟植入性電子設(shè)備應(yīng)用情況HeartRhythm,June2008慢性心力衰竭的器械治療新技術(shù)的應(yīng)用---心力衰竭監(jiān)測(cè)OptiVol

液體滁留狀態(tài)監(jiān)測(cè)

提前兩周預(yù)測(cè)心衰的發(fā)作，除顫能量35J6.0年使用壽命1充電時(shí)間7.1-9.0秒2擁有其他InsyncIIIMarquis的特性1Assumesa0.4mspulsewidth,DDDmode,100%biventricularpacingand50%atrialpacingat60min-1withtheremainderat70min-1atrialtracking(amplitudesof2.5VfortheA/RVand3.0VfortheLV,at700ohms),andsemiannualfull-energycharges.2Assumesfully-formedcapacitors,Chargetofulloutput,firsttimeisBOL,secondtimeisERIInSyncSentry主要特性慢性心力衰竭的器械治療心衰惡化肺部充血胸腔內(nèi)阻抗下降慢性心力衰竭的器械治療阻抗下降肺部水腫Concept一旦液體在肺內(nèi)積聚，胸腔內(nèi)阻抗下降慢性心力衰竭的器械治療遠(yuǎn)程隨訪技術(shù)的應(yīng)用ServiceCenterServiceCenter2、特定事件觸發(fā)1、定時(shí)傳輸慢性心力衰竭的器械治療...病人活動(dòng)量減少...休息時(shí)的心率加快...病人心率變異性變小