運動系統(tǒng)疾病康復-老年人腰椎間盤突出癥的康復

腰椎間盤突出癥概述

腰椎間盤突出癥（lumberdischemiation，LDH）是由于椎間盤退變、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征，是骨傷科的常見病、多發(fā)病，也是腰腿痛最常見原因之一。概述腰椎骨質(zhì)增生腰突的病因腰椎間盤退行性改變

隨年齡增長，退變的腰椎間盤纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使張力下降，椎間盤變薄、變脆，再加之長期的積累性勞損，當腰椎遇到一定外力或腰椎間盤壓力突然升高時，即可造成纖維環(huán)破裂，髓核突出。外傷因素

約1/3病人有不同程度外傷史，如彎腰搬重物時腰部負荷過重、腰部急性扭傷、倒時臀部著地等均可引起。其他因素

受涼、妊娠、肥胖可成為誘發(fā)因素；還與遺傳、吸煙、工作生活中不良姿勢等有關(guān)。123腰突的分型

又稱腰椎間盤膨出，是椎間盤突出的早期改變。纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。膨出型1

又稱腰椎間盤突出癥，是臨床上最常見的一種類型。纖維環(huán)大部分或完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。突出型2

又稱腰椎間盤脫出。破裂突出的椎間組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離，除引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)，因保守治療不佳，臨床上多進行手術(shù)治療。脫出游離型3腰突的分型

前者是髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。兩種類型臨床上僅出現(xiàn)腰痛，而無神經(jīng)根癥狀，無需手術(shù)治療。Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型4腰突的分型疾病的發(fā)展趨勢，由輕到重纖維環(huán)髓核1.膨出2.突出3.脫出4.游離纖維環(huán)未破裂纖維環(huán)破裂突出前期中期適合外貼膏藥治療突出晚期需要手術(shù)切除髓核椎間盤突起壓迫神經(jīng)根和脊髓導致出現(xiàn)放射性疼痛和功能障礙。纖維環(huán)髓核診斷要點

腰痛，下肢放射痛，麻木，無力等。

腰椎生理曲度消失，平腰或前凸減小，可出現(xiàn)側(cè)凸。腰椎活動度明顯受限，活動時癥狀明顯加重，在棘突、棘突間隙及棘旁有壓痛，壓痛點出現(xiàn)于受累神經(jīng)分支或神經(jīng)干，如臀部、坐骨切跡、腘窩正中及小腿后部等。癥狀1體征2診斷要點

X線正、側(cè)位片可見，腰椎側(cè)彎、椎體偏歪、旋轉(zhuǎn)、小關(guān)節(jié)對合不良，椎間隙左右不等寬；CT檢查可見椎間盤后緣有半弧形后突軟組織密度影，硬膜囊受壓變形、移位、消失；MR檢查可顯示椎間隙變窄及椎間盤退變。影像學檢查3腰椎間盤突出癥的康復評定康復評定運動功能評定1包括外觀形態(tài)，生理弧度測量，脊柱側(cè)彎測量，腰骶角度測量，兩側(cè)肩、骨盆高低傾斜的測量等。脊柱形態(tài)評定（1）1、運動功能評定

主要包括屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的評定?？捎眉棺祷顒佣鹊暮喴自u價或方盤量角器進行脊柱屈伸、左右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)的活動度檢查，也可用三軸位運動測量器，置于兩側(cè)肩胛之間的背部，緊貼胸椎棘突，讓病人配合做盡可能大的前屈、后伸、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)，記錄其活動幅度。腰椎活動度測定（2）1、運動功能評定

通過目測及定量分析確定步態(tài)類型，了解腰椎間盤突出癥病人的步行功能及有無使用助行器等。癥狀較重者可出現(xiàn)步態(tài)拘謹、步行緩慢、常伴有間歇性跛行。步行功能評定（3）步行功能評定1、運動功能評定（4）肌力評定

運用徒手肌力(MMT)檢查法，了解肌肉力量。L3～L4椎間盤突出時，影響L4神經(jīng)根，導致股四頭肌肌力減弱；L4～L5椎間盤突出時，影響L5神經(jīng)根，導致背伸趾力量減弱、足背伸無力甚至足下垂等病癥；L5～S1椎間盤突出時，影響S1神經(jīng)根，導致跖屈踝關(guān)節(jié)及跖屈足趾無力，且可出現(xiàn)小腿肌肉萎縮變細等癥狀。1、運動功能評定（5）肢體感覺和腱反射改變

主要表現(xiàn)為下肢麻木、疼痛敏感及感覺減退；神經(jīng)反射功能出現(xiàn)亢進、減弱或消失?？赏ㄟ^評估下肢感覺改變狀況，評估神經(jīng)根受壓情況，從而了解椎間盤突出的部位?？祻妥o理評定康復評定第5腰椎、第1骶椎間隙（骶1神經(jīng)根）第4、5腰椎間隙（腰5神經(jīng)根）第3、4腰椎間隙（腰4神經(jīng)根）感覺小腿后側(cè)改變小腿外側(cè)改變大腿前部改變運動踝趾屈力減弱踝背伸力及拇趾背伸力減弱伸膝力量減弱反射踝反射減弱或消失膝、踝反射均存在膝跳射減弱或消失根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位2、疼痛評定

疼痛是腰椎間盤突出癥患者的主要癥狀，所以對疼痛的評定是非常重要的，常用的評定方法有視模擬評分法、數(shù)字疼痛評分法、口述分級評分法等。3、日常生活活動能力

臨床上常采用日本骨科協(xié)會下腰痛評價表法（JOAscore）評價患者的日常生活活動能力和工作能力。該評價表包括主觀癥狀9分、體征6分、ADL受限14分、膀胱功能6分。

下腰痛評價量表也是治療效果評估很常用的一個量表，根據(jù)治療前后評分可以計算出改善指數(shù)和改善率。改善指數(shù)=（治療后評分-治療前評分）除以治療后評分，改善率=（治療后評分-治療前評分）除以（正常評分-治療前評分）*100%?？祻妥o理評定項目標準1.主觀癥狀（9分）A.下腰背痛a.無任何疼痛3分。b.偶爾輕微疼痛2分。c.頻發(fā)的輕微疼痛或偶發(fā)嚴重疼痛1分。d.頻發(fā)或持續(xù)的嚴重疼痛0分。B.腿痛兼/或麻刺痛a.無任何疼痛3分。b.偶爾輕微疼痛2分。c.偶爾的輕微疼痛或偶發(fā)嚴重疼痛1分。d.頻發(fā)或持續(xù)的嚴重疼痛0分。C.步態(tài)a.正常3分。b.即使感肌肉無力，也可步行超過500米2分。c.步行小于500米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無力1分。d.步行小于100米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無力0分?？祻妥o理評定項目標準2.臨床體征（6分）A.直腿抬高試驗（包括加強實驗）a.正常2分。b.30度-70度1分。c.＜30度0分。B.感覺障礙a.無2分。b.輕度障礙1分。c.明顯障礙0分。C.運動障礙a.正常（肌力5級）2分。b.輕度無力（肌力4級）1分。c.明顯無力（肌力0級）0分?？祻妥o理評定項目標準3.日?；顒邮芟薅龋ˋDL）（14分）a.平臥翻身正常2分，輕度受限1分，明顯受限0分。b.站立正常2分，輕度受限1分，明顯受限0分。c.洗漱正常2分，輕度受限1分，明顯受限0分。d.前屈正常2分，輕度受限1分，明顯受限0分。e.坐位（大約1小時）正常2分，輕度受限1分，明顯受限0分。f.舉重物正常2分，輕度受限1分，明顯受限0分。g.行走正常2分，輕度受限1分，明顯受限0分。3.膀胱功能（-6分）a.正常0分b.輕度受限-3c.明顯受限（尿失留，尿失禁）-6分總分：JOA總評分最高為29分，最低0分。分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=【（治療后評分-治療前評分）/（治療后評分-治療前評分）】×100%。通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應于通常采用的療效判定標準：改善率為100%是為治愈，改善率大于60%為顯效，25-60%有效，小于25%為無效。4、心理

長期的疼痛和活動受限會對患者的心理造成一定的影響，心理功能評定可采用漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表進行評估。腰椎間盤突出癥的康復治療康復治療措施（三）手法治療（一）休息和制動（二）腰椎牽引（六）運動療法（四）針灸治療（七）康復工程（五）物理因子治療（一）休息和制動

因腰椎間盤壓力坐位時最高、站位時居中、平臥位時最低，故多數(shù)病人通過臥床休息，使疼痛的癥狀明顯緩解或逐步消失。臥床休息采用硬板床，取自由體位，一般為3周左右。癥狀緩解后，可佩戴腰圍下床活動，3個月內(nèi)不宜進行彎腰持物活動。急性期制動，絕對臥床可促進椎間盤周圍靜脈回流，消除水腫和炎癥，避免走路和運動時對神經(jīng)根的刺激，時間最好不超過1周。（二）腰椎牽引

通常采用骨盆牽引或自體牽引，選擇持續(xù)性或間歇性牽引。牽引時，病人取仰臥位（或俯臥位），髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)分別屈曲60°，用牽引帶分別固定病人胸部及骨盆部，以對抗牽拉。牽引重量由自身體重的60％起，逐漸增至相當于自身體重，最大不超過自身體重。每日牽引1～2次，每次20～30min。

重度腰椎間盤突出癥、后縱韌帶骨化突出椎間盤骨化及髓核摘除術(shù)后者，應慎用牽引，患有嚴重高血壓、心臟病者及孕婦禁用牽引。（三）手法治療現(xiàn)代康復手法-Maitland脊柱松動技術(shù)1緩解疼痛改善關(guān)節(jié)活動范圍增加本體反饋（1）（3）（2）（三）手法治療現(xiàn)代康復手法-Mckenzie脊柱力學治療法2（三）手法治療現(xiàn)代康復手法-Mckenzie脊柱力學治療法2

該手法操作注重病人的主動性及其在日常生活中保持正確的姿勢，教會其自我鍛煉，再次出現(xiàn)癥狀后如何應對。（三）手法治療推拿手法3

常用的手法有拿法、揉法、推法、拍法、抖法及扳法等，可改善局部血液循環(huán)、疏通經(jīng)絡、活血止痛、整骨復位。每次推拿30min，每日或隔日進行1次，10次為1個療程。（四）物理因子治療

理療具有解痙、鎮(zhèn)痛，消除神經(jīng)根炎癥、水腫，松解粘連，促進組織再生的作用，從而緩解病人癥狀。臨床上常采用石蠟療法、紅外線、磁療、直流電離子導入、超短波、超聲波、高頻電療法及局部熱敷等方式。（五）運動療法

運動鍛煉可增強腰背部肌力，保持腰椎穩(wěn)定性，增強腰部韌帶彈性，改善腰椎各關(guān)節(jié)功能，恢復及增進腰椎的活動功能，維持脊柱正常形態(tài)。通常采用體位療法及肌力訓練。（五）運動療法體位療法1

根據(jù)病人腰椎間盤突出的病因，采取不同的體位。急性發(fā)作期病人取俯臥位，腰椎間盤壓力最小，開始可能僅維持數(shù)分鐘，逐步增加1～2h，上升至第2式。升級標準為維持此姿勢1～2h無不適，1～2d后可升1級。針對不同的腰椎間盤突出類型，可采用靈活的體位療法。（五）運動療法肌力訓練2

當病人癥狀緩解后，應開始進行循序漸進、持之以恒的腰背肌和腹肌的核心肌群訓練。橋式運動（1）燕飛運動（2）昂胸運動（3）懸腰練習（4）2、肌力訓練

病人取仰臥位，進行五點支撐法（雙肘雙腳撐床，臀部向上抬）、四點支撐法）雙手后伸著地，抬起頭部，雙腳撐床，同時胸腹臀部向前挺）、三點支撐法（頭著床后伸，雙手放于胸前，雙腳撐床，胸腹臀部向前挺訓練。）訓練時由五點支撐逐漸過渡到三點支撐。每種姿勢堅持5～10s，重復10次。橋式運動（1）2、肌力訓練

病人取俯臥位，雙臂向后伸起，以腹部為支撐點，雙腿向上翹起，如飛燕，維持5～10s，然后放松，重復10次。燕飛運動（2）2、肌力訓練

病人取俯臥位，雙手支撐于床上，抬頭，將手緩慢撐起上半身，并將頭盡量后伸，使胸昂起5～10s，