一例個(gè)案護(hù)理范本(精制手工圖文)

一例大皰性類天皰瘡患者

靜脈維護(hù)的個(gè)案護(hù)理姓名：

Xxx

科室：皮膚風(fēng)濕科一個(gè)好發(fā)于老年人的獲得性自身免疫性的大皰性類皮膚病，臨床上以軀干、四肢出現(xiàn)張力性大皰為特點(diǎn)，表現(xiàn)為皮疹，水疤形成，繼而出現(xiàn)表皮松解，破潰，滲出及結(jié)癡。該疾病的皮膚損害廣泛且嚴(yán)重，在大小不等水

皰的基礎(chǔ)上合成片，稍一碰即成糜爛面，像淺

Ⅱ度燙傷，感染風(fēng)險(xiǎn)很大。20xx

年1月我科收治一例大皰性類天皰瘡患者，在住院期間綜合各方面考慮，為了避免感染風(fēng)險(xiǎn)加重，我們選擇安全型留置針工具，并開(kāi)展金新的靜脈個(gè)案維護(hù)。前言這些往往對(duì)靜脈工具的選擇和維護(hù)造成國(guó)難高錳酸鉀泡浴

減輕水腫大劑量高滲

藥物沖擊療法外用中藥金身涂擦靜脈營(yíng)養(yǎng)供給一目錄CONTENTSPART

02護(hù)理措施及依據(jù)PART

01

病例介紹PART

03

護(hù)理體會(huì)PART

01病例介紹診斷大皰性類天皰瘡(重癥，并皮膚感染)入院時(shí)患者神情，精神疲倦，全身泛發(fā)水腫性紅斑、緊張性大皰，局部可見(jiàn)糜爛、滲

液、痂皮，伴劇烈痛癢，進(jìn)食時(shí)咽部疼痛感，雙下肢腫脹滲液明顯，行走受限，輕微

發(fā)熱，肢體乏力。結(jié)合臨床及免疫熒光結(jié)果，可符

合

大

皰

性

類

天

皰

瘡；全身皮膚糜爛面多處找到中量革蘭性球菌；因“全身多發(fā)紅斑、水皰4月，加重1周”于20xx年1月5日收治皮膚科?？浦委熁颊撸号?4歲病例介紹胸片顯示：兩下肺輕度感染予特級(jí)護(hù)理，書(shū)面病重通知，保護(hù)性隔離每天定時(shí)紫外線消毒房間持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧高錳酸鉀1:8000稀釋后擦洗全身及中藥淋浴以減輕水腫抗感染紫草油外涂全身以收斂滲液護(hù)創(chuàng)皰處行皰液抽取術(shù)甲強(qiáng)龍及環(huán)磷酰胺靜滴左氧氟沙星大劑量免疫球蛋白水維和脂維靜滴促進(jìn)皮膚修復(fù)病例介紹抑制免疫沖擊療法抗感染同時(shí)，密切觀察患者生命體征，加強(qiáng)患者皮膚及日常護(hù)理。經(jīng)過(guò)系

統(tǒng)治療和護(hù)理，患者于2月4日出院，全身無(wú)新水泡，無(wú)明顯糜爛，

無(wú)結(jié)痂。住院期間未發(fā)生靜脈外滲、靜脈炎等反應(yīng)。在1月15日運(yùn)用該方法時(shí)完善血培養(yǎng)細(xì)菌檢查顯示：培養(yǎng)5天，無(wú)菌生長(zhǎng)。

輸液順利，達(dá)到治療目的。由于患者全身多個(gè)水皰聚集成片狀，糜爛面易感染，表皮疏松易脫落，靜脈不顯露，故常采用小靜脈穿刺給藥。結(jié)合治療的綜合考慮，護(hù)理中首選安全的留置針，并專門維護(hù)其工具，并對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的教育和教育；患者滿意出院病例介紹PART

02護(hù)理措施

及依據(jù)綁止血帶和選擇血管時(shí)要注意，

由于局部皮膚受壓、表皮松弛，會(huì)再次長(zhǎng)出水泡，因此切不可將止血帶直接綁在肢體皮膚上。在

患者袖子上用3～4層紗布作環(huán)形

繃帶，然后系上止血帶。同時(shí)，

止血帶也不宜綁得太緊或綁得太久，這樣容易造成水瘡破裂，增加糜爛面。擦洗或沖洗患者后，在無(wú)菌操作下用注射器排出大皰基部的水皰

液。若水皰破裂糜爛，可用呋喃

西林紗布濕敷20分鐘，然后全身涂抹紫草油，以收斂水皰。液體

滲出并保護(hù)創(chuàng)面。施藥時(shí)，注意

患者的皮膚和靜脈，避開(kāi)一般要

進(jìn)行靜脈穿刺的區(qū)域。同時(shí)對(duì)房間進(jìn)行30mim

紫外線

消毒，配制500mg/L含氯消毒

液擦拭地板、床柜殺滅細(xì)菌，更換床位，對(duì)患者衣物專門按要求分開(kāi)。達(dá)到感染水平進(jìn)行

高壓消毒。。每天早上患者查房后，首先給予患者高錳酸鉀磨砂膏或中藥

沖洗全身，以清除皮膚上多余

的分泌物，殺菌消炎，加快結(jié)

痂愈合。

靜脈穿刺前的準(zhǔn)備護(hù)理措施及依據(jù)止血帶的方法皮膚準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備皮膚準(zhǔn)備護(hù)理措施及依據(jù)靜脈穿刺中的護(hù)理穿刺時(shí)用碘酒旋轉(zhuǎn)消毒皮膚兩次，覆蓋

面積>8cm,待干燥。由于皮下水腫的

發(fā)生，可以先輕輕按壓局部，露出靜脈

。針可以從前面或側(cè)面插入，動(dòng)作要輕柔。當(dāng)血液回流時(shí)，拔出針塞。然后輕輕收緊皮膚，再次緩慢插入針頭。手背或手臂為佳，下肢血管不適合，因

為遠(yuǎn)端靜脈，尤其是下肢靜脈的血流速

度較慢。使用留置針進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，靜脈管腔直徑縮小，容易形成血栓，容

易輸注高滲藥物。引起靜脈炎穿刺針口部位應(yīng)盡量避開(kāi)水皰和糜爛面氧化鋅油YanghuangxinYou色粘稠的油狀混懸液，放置一樹(shù)用肝濕疹、急性皮炎、燙傷等處，穿刺后，一手固定針柄，另一只手將6*7cm無(wú)菌紗布放在針柄下，然后用另一塊同樣的無(wú)菌紗布蓋住穿刺針口。兩層無(wú)菌紗布疊加在留置

針上，對(duì)其進(jìn)行有效保護(hù)。它刺破皮膚并同時(shí)吸收滲出液。使用紗布

比傳統(tǒng)的3M敷料要好，因?yàn)?M

敷料具有良好的粘附性。當(dāng)針拔出時(shí),很容易將皮膚撕裂在一起，造成進(jìn)一步的創(chuàng)傷；據(jù)師甲口于據(jù)針同時(shí)在紗右于外巖除塊1～2寧來(lái)氣化鏟育一干燥后，用兩片紙膠帶纏繞，將整個(gè)留置針與覆蓋的紗布固定在一起；固定紙帶時(shí)肝素帽暴露在紗布外面，紙帶上寫有保留時(shí)間、有效期、名稱等。留置針特有的固定新方法護(hù)理措施及依據(jù)打開(kāi)保留患者靜脈注射針的部位的繃帶。盡量不要將其移動(dòng)到留針的

位置。將醫(yī)用彈性網(wǎng)狀繃帶向外展開(kāi)，擴(kuò)大與皮膚接觸的表面積，從而減少對(duì)皮膚的壓力。如果放在手背上，也可以大面積使用。拇指尖處切有小孔，方便患者活動(dòng)手指，體現(xiàn)人性化。度(能覆蓋留置針前后2~3cm)為宜，把剪好的醫(yī)用彈力網(wǎng)狀繃帶。留置針特有的固定新方法護(hù)理措施及依據(jù)病例介紹留置后的觀察與維護(hù)在靜脈穿刺置管后1h內(nèi)

無(wú)異常尤其是靜脈輸注高滲藥物時(shí)，更應(yīng)重點(diǎn)觀察。注意置管部位有無(wú)紅腫

滲出、出血，針頭有無(wú)脫出、堵塞，輸液是否順暢，患者是否感到疼痛或不適紗布和膠帶應(yīng)每天更換。

一旦弄濕，請(qǐng)立即更換。始終保持敷料干燥和清潔。更換時(shí)注意導(dǎo)管放置位置。患者急性期時(shí)需要大量輸液以及各種全身外用治療時(shí)建議當(dāng)天輸液完拔針，避免增加血性感染的風(fēng)險(xiǎn)。后期患者病情緩解，皮膚情況較前好轉(zhuǎn)時(shí)

可改用留置72小時(shí)。72h留置針留置期間注意事項(xiàng)：1.保持穿刺部位清潔、干燥.2、可以適當(dāng)活動(dòng)，但不可以劇烈活動(dòng)，穿制的肢體不可

長(zhǎng)時(shí)間下垂.手部使用留置針時(shí)，應(yīng)程免提重物以防回血。3、不要隨意按開(kāi)(肝索帽)和小夾子，以防松脫導(dǎo)致由

液滲出或堵管。4.若發(fā)現(xiàn)校布或小夾子及肝素帽松脫請(qǐng)及時(shí)找護(hù)士處理，5、穿衣時(shí)先穿有留置針一側(cè)的衣袖，再穿另一側(cè)衣袖；脫農(nóng)時(shí)先脫沒(méi)有留置針側(cè)的衣柏，再脫另一側(cè)的衣柏。6、睡眠中應(yīng)避免壓迫有留置針的肢體。7、使用留置計(jì)期間可以洗澡，但應(yīng)避免澄濕留置針部

位(可用干凈小毛巾或紗布覆蓋在留置針上再包上保鮮膜)。

如不小心浸溫請(qǐng)及時(shí)告知護(hù)士處理。8、輸液治療期間可多飲水，同時(shí)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以保持血管充盈.9、小兒患者及神志不清患者家屬應(yīng)做好看護(hù)，如有不

適請(qǐng)及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系。患者教育專門制定該類留置針的護(hù)理溫馨告知牌如果出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、瘙癢不適時(shí)立即報(bào)告，萬(wàn)一脫出時(shí)如何處理等。置管護(hù)士或管床護(hù)士可針對(duì)性地根據(jù)里面的內(nèi)容對(duì)患者及家屬行系統(tǒng)健康教育。為了更好地配合治療，患者參與護(hù)理的作用也至關(guān)重要。開(kāi)發(fā)這種溫馨告示牌，可以隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者的自我保健能力。內(nèi)容包括留置期間穿刺周圍皮膚

的護(hù)理注意事項(xiàng)不同于其它留置針的特殊性留置針新技術(shù)

優(yōu)點(diǎn)介紹病例介紹自護(hù)措施留置時(shí)間PART

03護(hù)理體會(huì)大皰性類天皰瘡患者病情嚴(yán)重，需大量補(bǔ)液的輸

入，加上高滲藥物的參與為避免引起靜脈炎，常規(guī)建議置CVC

或PICC,而

該患者皮膚多處水泡聚合成片，稍觸碰易破潰造

成糜爛面擴(kuò)大治療上每天需要全身外用淋洗和外涂中藥患者的經(jīng)濟(jì)收入一般，這將加大了靜脈工具的選擇性和維護(hù)性的難度。綜合患者的病情情況及治療方案的特殊性，開(kāi)展該患者靜脈

留置針的個(gè)案護(hù)理，這也更好將護(hù)理技術(shù)的思想推進(jìn)一層。健康教育

管道維護(hù)

留置針固定方法置管的準(zhǔn)備

提高命中率

及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理體會(huì)實(shí)時(shí)護(hù)理記錄選擇工具護(hù)理體會(huì)健康教育是一項(xiàng)有目標(biāo)、有計(jì)劃、有組織、有

系統(tǒng)、有評(píng)價(jià)的教育活動(dòng)。制定留置針的護(hù)理

溫馨告知牌，正是促使人們，簡(jiǎn)單生動(dòng)，通俗易懂，圖文并茂，患者及家屬更能容易了解留置期間相關(guān)注意事項(xiàng)及自護(hù)措施，還方便各班護(hù)

士在巡視病房及交接班時(shí)，隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，起到口頭、書(shū)面雙重宣教的作用，避免在工作中出現(xiàn)宣教不全面而顧此失彼的現(xiàn)象。如今，選擇安全型留置針，改革敷料的材料及創(chuàng)新固定好方法，不僅能完成患者的輸液過(guò)程，又能減少潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。在個(gè)案護(hù)理里面，亮

點(diǎn)在于置管中用到的氧化鋅膏對(duì)受損皮膚具有

吸收水分、收斂、安撫止癢的作用，同時(shí)也讓膠布與皮膚中間有層保護(hù)膜，既減少了穿刺部

位的污染，又有利于其代謝；用紗布代替3M

敷料避免了拔針時(shí)對(duì)皮膚的直接撕拉，減少了人為的皮膚損傷；加用醫(yī)用彈力

繃帶最后固定，有效防止管道脫落而再次穿刺，

加重皮膚負(fù)擔(dān)，大拇指露出外面，更能體現(xiàn)人性化；自覺(jué)地進(jìn)行有利于健康的行為。在靜療環(huán)節(jié)中我們?nèi)杂胁蛔愕胤剑枰院罄^續(xù)改進(jìn)與完善，患者采用這種方法在置管期間只進(jìn)行一次血性培養(yǎng)，

雖無(wú)菌生長(zhǎng)，無(wú)發(fā)生輸液外滲，皮膚情況好轉(zhuǎn)，但是建議需定時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查，確保無(wú)感染發(fā)生，這將保證我們?cè)摲椒ǖ膶?shí)施的專業(yè)性和實(shí)用性。護(hù)理體會(huì)[1]大面積表皮剝脫性疾病輸液針頭的固定方法[J].1993,34(3):137[2]大皰性疾病患者小靜脈輸液的體會(huì)[J].1995,12(2):152[3]大皰性類天皰瘡的護(hù)理體會(huì)[J].2012,14(11):351-352[4]1例重癥大皰性類天皰瘡的護(hù)理[J].2015,13(4):163-164[5]大皰性類天皰瘡的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù).2007,6(4):255-256[6]靜脈留置針輸液致液體外滲及靜脈炎的影響因素與護(hù)理干預(yù)[J].臨床實(shí)踐.2010,18:150-153

[7]尋常型天皰瘡患者靜脈穿刺置管部位皮膚的保護(hù)[J].2006,46(6):77[8]彈力網(wǎng)狀繃帶固定靜脈留置針對(duì)預(yù)防化療藥物外滲的觀察[J].2013,26(7):735-736[9]溫馨提示牌在靜脈留置針護(hù)理中的應(yīng)用[J].2011,39(3):319-321。參考資料以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組。康復(fù)鍛煉第一階段跖屈背屈直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開(kāi)始，由被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。◆腰背肌練習(xí)，5點(diǎn)支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點(diǎn)支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支