感染性休克患者的護理查房(精制手工圖文)

感染性休克護理查房匯報：xxx02術前護理診斷、措施03護理措施與評價01術前病史介紹疾病相關知識介紹目錄01術前病史介紹疾病相關知識介紹一般資料姓名：曹XX

職業(yè)：職工性別：女

年齡：42入院日期：20XX-06-01

21:30

主管醫(yī)生：柳其中住院經(jīng)過入院日期：20XX年6月1日入院診斷:泌尿系感染

左側(cè)輸尿管結(jié)石

左腎積水修正診斷：泌尿系感染

左輸尿管結(jié)石左腎積水感染性休克3/6手術日期：6月11日手術名稱：局麻下行經(jīng)輸尿管鏡左側(cè)輸尿管內(nèi)置DJ管術ICU入住時間：3/6----10/6共計7天10/6轉(zhuǎn)入我科，15/6辦理出院，處于康復期。術前相關護理診斷及護理措施該患者術前病情觀察的重點復習感染性休克相關知識查房重點入院時護理評估主訴：患者因左側(cè)腰腹部疼痛不是兩天未主訴入院。既往史：左腎積水、左輸尿管結(jié)石，并行體外碎石治療效果不佳，

一小時前患者再次出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛不適，伴發(fā)熱，體溫達39℃。護理體檢：患者全腹部疼痛，痛勢較劇，疼痛評分7分。T:38.2℃,P:98次/

分

，R:20

次/分，BP:109/60mmHg。精神差、飲食差、睡眠差大小便正常。血常規(guī)：白細胞計數(shù)：4.8*10^9/L中性粒細胞百分比：96.6%C反應蛋白：18.8mg/LHGB:103g/LPLT:66*10^9/L彩超示：左輸尿管結(jié)石、左腎積水實驗室檢查初步診斷：腸梗阻

高血壓治療措施：1、

一級護理，禁食，持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，吸氧；2、積極完善相關考試；

3、治療時給予左氧氟沙星抗炎藥及泮托拉唑鈉粉針注射液，保護胃粘膜。藥物、異甘草酸鎂注射液和還原型谷胱甘肽粉注射液、護肝腎藥物、維生

素補液支持等治療。補液實驗快速補液試驗，即在30分鐘內(nèi)注射500～1000ml晶體或300～500

ml膠體。同時，確定患者的反應(血壓和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)。決定是否再次進行快速補液測試如果血壓升高而CVP不變，則表明血容量不足。如果血壓不變但CVP升高，則表明心功能不全。知識回顧3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥1、休克、休克的分類2、感染性休克休克是指因各種原因(如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等)引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。知識回顧定義：休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、

血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障

礙及重要臟器功能障礙的綜合征。1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺

2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦臨床表現(xiàn)表現(xiàn)+

組織灌注不足的感染性休克感染的表現(xiàn)多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：意識清醒但煩躁、焦慮、緊張，面色和皮膚蒼白，嘴唇和甲床輕度發(fā)紺，手腳濕冷，心率加快，呼吸深而快，血壓正常?；蛘叩停}壓小。但也有部分感染性休克患者出現(xiàn)意識清醒、

面色潮紅、手足溫熱、脈搏緩而有力等，稱為“溫休克”?？赡軙霈F(xiàn)惡心和嘔吐。尿量正?；驕p少等?？赡馨l(fā)生DIC和重要器官衰竭。癥狀包括不同程度的意識障礙；皮膚和粘

膜紫紺或圖案加重，四肢冰冷；脈搏微弱甚至不清，呼吸微弱或不規(guī)則；

血壓進行性下降，甚至無法察覺；尿量進行性減少，甚至無尿。有皮膚

粘膜出血點等出血癥狀等DIC表現(xiàn)。此時期的患者常因繼發(fā)性多器官功能

衰竭而死亡。病人煩躁或神志不清，反應遲鈍；呼吸淺，心音低，脈搏細，稍重

即消失，皮膚粘膜紫紺，四肢濕冷，淺靜脈塌陷，血壓下降。原發(fā)

性高血壓患者，血壓較基礎水平降低20%～30%,脈壓小。尿量小于

30ml/h

?；颊呖赡軙霈F(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。休克晚期休克早期休克期實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)和血紅蛋白減少表明失血；

血細胞比容增加表明血漿損失。

白細胞計數(shù)和中性粒細胞比率增加表明存在感染。尿比重增加表明血容量不足。當消化系統(tǒng)出血時，

糞便可能呈潛血陽性或出現(xiàn)黑便。生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。影像學檢查、血流動力學監(jiān)測其變化可以反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH20)。如果低于5,說明血量不

足；如果高于12,則表示心功能不全。臨床上常結(jié)合血壓變化進行綜合分析，以指導

液體補液治療。1因急性重癥

胰腺炎肛周膿腫感染性

休克急性梗阻性化膿性膽

管炎急性腹膜炎大面積燒傷化膿性腎

盂膿腫絞窄性

腸梗阻氣性壞疽腹腔膿腫感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。02術前護理診斷、措施護理措施

難以分清

主次，順序顛倒觀察病情不夠細致，

延誤治療最佳時機。術前護理難點護理診斷水電解質(zhì)紊亂優(yōu)問題清理呼吸道無效組織灌注不足有出血的危險氣體交換受損體溫過高護理診斷睡眠形態(tài)改變有皮膚受損的危險優(yōu)問題語言溝通障礙舒適的改變營養(yǎng)失調(diào)知識缺乏03護理措施與評價有皮膚完整性受損及意外受傷的危險

與微循環(huán)障礙、

煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關疼痛

與腹膜炎炎癥反應和刺激、毒素吸收有關針對此患者護理診斷排序組織灌注不足

與腹腔內(nèi)大量滲出、

體液丟失過多有關水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

克有關與微循環(huán)障礙、缺氧

有關與腹腔內(nèi)大量滲出液

有關有感染的危險氣體交換受損與感染、休首優(yōu)護理措施(一)組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。1、建立靜脈通道：快速建立1～2條靜脈輸液通道。快速補充血容量，維持體

液平衡。通過中心靜脈導管快速補充液體并監(jiān)測CVP的變化。2、合理補液：先結(jié)晶，后膠合。根據(jù)患者心肺功能、血壓、中心靜脈壓監(jiān)

測結(jié)果調(diào)整補液速度。準確記錄輸液種類、數(shù)量、時間、速度，詳細記錄

24小時輸入輸出情況，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3、

觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚粘膜顏色和溫度、外周

靜脈和毛細血管充盈情況、尿量和尿液相對密度等；實驗室檢查和血流動

力學監(jiān)測結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)不良，血壓低。請注意保暖。6、聯(lián)合使用血管活性藥物要注意注意事項，小劑量、低濃度、慢速度，防

止外滲，經(jīng)常觀察?(二)氣體交換受損護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分

析結(jié)果維持在正常范圍護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可采用物理降溫或藥物降溫。物理降溫

法可以局部使用冰袋降溫。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥，再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測量體溫Q4h次，

注意呼吸脈搏和血壓變化；觀察有無伴隨癥狀；觀察腹部癥

狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時進出庫，

做好交接工作。4.補充營養(yǎng)和水：禁食飲水，可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合物(TNA)或單瓶氨基酸或脂肪乳，輸注白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息、口腔護理和皮膚護理。(三)有感染的危險--與疾病本身有關

根本措施(四)水電解質(zhì)平衡紊亂護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率(律)變化，持續(xù)心電監(jiān)護2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡

感染性休克的病人，常有不

同程度的酸中毒，應予糾正。輕度酸中毒，在補充

血容

后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入

5%碳酸氫鈉200ml,

再根據(jù)血氣分析結(jié)果補充用量。(五)疼痛護理目標：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺

激引起的疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治

療給藥。3.做各項操作時動作應輕柔。4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會

減輕疼痛的方法。(六)有受傷和皮膚完整性受損的危險護理目標：患者未發(fā)生相關危險護理措施：1、做好安全防范措施：在床邊加裝護欄，防止從床上墜落；輸液時保護肢體，防止針頭脫落，床邊用束縛帶束縛肢體。各種引流管應妥善固定，引流順暢，做好觀察記錄，做到無菌操作，正確拔管。2、Q2h

翻身，避免局部組織長期受壓。3、加裝充氣床。4、大小便后及時清洗臀部，避免長期刺激，保持臀部清潔干燥。5、加強營養(yǎng)支持，開展腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)。6、翻身避免拖、拉、拖，減少摩擦力和剪切力。感染性休克在我科室的重點觀察及護理?感染性休克的血流動力學變化特點是什么?患者凝血功能差血小板低我們應該觀察內(nèi)容有那些?輸入血液制品的注

意事項?如何對病人進行心理護理如何給病人進行康復訓練護理問

題康復訓練護理重

點病情介紹護理措施治療目前患者康復訓練被動運動床上做到床旁做從坐到站立從站到走生活自理教會家屬。以下則送：頸椎病術后康復

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關節(jié)屈伸運動，促進術后行走功能恢復◆術后床上練習、3組/日、15-20次/組。康復鍛煉第一階段跖屈◆

直腿抬高練習，防止神經(jīng)根粘連術后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進行；2-3組/日，5-10次/組。施5623◆腰背肌練習，5點支撐法◆術后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點支撐法康復鍛煉第二階