低體重患者CRRT的臨床應(yīng)用課件

CRRT的臨床應(yīng)用

——低體重患者

1我國小兒血液凈化起步于20世紀(jì)80年代小兒處于生長發(fā)育階段腎臟生理和血管通路的特殊性給血透治療帶來一定的難度小兒透析主要在成人透析中心進(jìn)行小兒血液凈化治療有待在我國廣泛開展

2小兒腎功能特點(diǎn)新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟：腎臟體積僅為成人17%GFR為成人的1/4

新生兒GFR（腎小球?yàn)V過率）約為20ml（min*1.73m2）1月后GFR增長至48ml（min*1.73m2）6月后GFR增長至80ml（min*1.73m2）1-2歲接近成人水平新生兒及嬰幼兒腎小管功能不成熟，回吸收功能低，對水鈉調(diào)節(jié)差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂3“任何體外血液凈化療法的目的都是為了長期取代受損的腎臟功能，并且能夠24小時/天持續(xù)進(jìn)行”Continuous 連續(xù)性

Renal

腎/腎功能Replacement 替代

Therapy 治療CRRT的概念4腎功能主要是清除和調(diào)節(jié)清除廢物清除多余的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡分泌功能

調(diào)節(jié)血壓(腎素,高血壓蛋白原酶)控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)(促紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(激活維生素D)排泄功能5為什么選擇CRRT？緩慢、溫和而且持續(xù)能夠被血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人很好地耐受防止腎臟組織出現(xiàn)進(jìn)一步損傷促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征隨著時間的推移能夠清除大量的液體和廢物允許進(jìn)行其他支持措施，例如營養(yǎng)CRRT能夠非常接近地模擬天然腎臟的功能6CRRT適應(yīng)癥（一）適應(yīng)癥1、腎臟疾?。?）重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。（2）慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等?！l(wèi)生部血液凈化SOP2010

78CRRT的禁忌證CRRT

無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用。1、無法建立合適的血管通路。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。患者出血方面的考慮:近48小時曾發(fā)生大出血手術(shù)后24小時內(nèi)部分凝血活酶時間(APTT)大于60s或血小板計數(shù)小于60x103/mm3——衛(wèi)生部血液凈化SOP2010

9CRRT是ICU治療必不可少的一部分呼吸機(jī)ECMO病人監(jiān)控器CRRT靜脈輸液10CRRT要素核心：血濾器置換液或透析液抗凝11

血管通路制約小兒血液凈化的重要因素：導(dǎo)管股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈新生兒臍靜脈12

小兒血液凈化常用的導(dǎo)管兒童體重導(dǎo)管規(guī)格導(dǎo)管位置新生兒UVC5.0F臍靜脈

UVC3.5F、5.0F臍動脈

5.0F單腔股靜脈

6.5F、7.0F雙腔股靜脈3-15kg

6.5F、7.0F雙腔

股靜脈/鎖骨下靜脈16-30kg7.0、9.0F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈﹥30kg9.0、11.5F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈13

替換或補(bǔ)充體內(nèi)物質(zhì)的液體。近似于正常人體組織液（包含有鉀，鈣，鈉，鎂等電解質(zhì)）用途：CRRT治療中，必須持續(xù)輸入透析液和置換液與血液進(jìn)行交換，從而改善內(nèi)環(huán)境，超濾水分，達(dá)到物質(zhì)消除的目的溶液：置換液，透析液14

PRISMAS總量4.5L置換液基礎(chǔ)配方

-按照中國藥典規(guī)定的分子量計算A液:生理鹽水3000ML

注射用水1200ML5%氯化鈣20ML(10%葡萄糖酸鈣30ML)25%硫酸鎂3MLK0配方(無鉀)K1

配方(10%氯化鉀7mL)K2配方(10%氯化鉀14mL)

B液:

5%碳酸氫鈉250ml

(總?cè)萘靠刂圃?500ML,當(dāng)調(diào)整其他離子液時相應(yīng)減少注射用水的量即:1200-?)A液與B液同步輸入A液濃度(mmol/L)加入B液終濃度(mmol/L)鈉109氯111.9(K0)鈣1.60/1.57鎂0.72碳酸氫根0鉀00鉀12.21鉀24.42滲透壓mOsm/L223.6136105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.683502.04.17280(K0),284(K2)15

置換液配方？透析液與置換液的要求及配制相同:無菌，無致熱原、內(nèi)毒素<0.03IU/ml臨床關(guān)注置換液的無菌配置條件，例如：

自配配方的調(diào)整：與病人的原發(fā)病和病情發(fā)展及其他輔助治療（例如:呼吸機(jī)的使用）相適應(yīng),靈活且個體化的配方原則上與生理濃度相符：置換液中所含電解質(zhì)與人體生理狀況下血漿中電解質(zhì)基本一致,包括鉀.鈉.氯.堿基.鈣.鎂.磷及糖置換液無論如何調(diào)整均應(yīng)為等滲的調(diào)整最終濃度應(yīng)為人體生理濃度16血濾器血流透析液流透析液流血流是主要用于替代腎臟排泄功能的血液過濾裝置是通過半透膜將血流和液體流分隔開來的一種裝置也被稱為“人造腎臟”或血濾器水/毒素等?17體內(nèi)溶質(zhì)的分類無機(jī)鹽：電解質(zhì)形式存在，如鈉.鉀.碳酸氫鹽載體物質(zhì)：營養(yǎng)物質(zhì)、廢棄物、

氣體和激素蛋白質(zhì)：白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原（凝血過程關(guān)鍵成分）小分子中分子大分子血漿置換清除的物質(zhì)？

3種可溶性物質(zhì)

-無機(jī)鹽

-被轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)-蛋白質(zhì)

血液4－6升體重的8％

血漿血液細(xì)胞

紅細(xì)胞

白細(xì)胞

血小板

水（90％）18

19超濾液體在壓力梯度的驅(qū)動下穿過半透膜移動壓力梯度的產(chǎn)生迫使血漿內(nèi)的水穿過半透膜。廢液泵產(chǎn)生負(fù)壓（拉力）血泵產(chǎn)生正壓（推力）TMP液體量減少壓力梯度20彌散影響彌散的因素：濃度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子體積過濾器特征膜的類型、厚度、表面積血泵溶質(zhì)從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域的移動透析液21透析液流向與彌散清除率反向流動以獲得有效的彌散過程確保代謝廢棄物從血液有效地轉(zhuǎn)運(yùn)至透析液血液透析液透析流的流動方向與血流相反22對流溶質(zhì)的拖拽取決于分子量和膜的特征液體+溶質(zhì)廢液泵把液體和溶質(zhì)從血液中拖拽出來。清除的液體被替換進(jìn)入血液溶質(zhì)隨水流移動,也被稱為“溶劑拖移”23

吸附分子黏附在半透膜的表面和內(nèi)部膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積24CRRT的治療模式SCUF–緩慢持續(xù)超濾CVVH–持續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVHD–持續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHDF–持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CRRT包括一系列療法HP—血液灌流TPE—血漿置換25緩慢持續(xù)超濾(SCUF)機(jī)制：超濾，目的：安全的脫水適應(yīng)癥：液體超負(fù)荷溶液：無血泵廢液泵回輸管輸入管廢液持續(xù)性靜靜脈血液濾過(CVVH)機(jī)制：對流、超濾目的：安全的脫水、小分子和中分子溶質(zhì)清除溶液：置換液輸入管回輸管廢液置換液濾器前或?yàn)V器后血泵廢液泵置換液泵過濾器前和過濾器后稀釋

在過濾器前稀釋（Hct

）減少過濾器凝血延長過濾器壽命降低有效清除率（多達(dá)15%）需要更多的置換液增加QB以克服清除率的減小后稀釋不會因?yàn)檠合♂尪档颓宄市枰闹脫Q液較少抗凝劑的需要量增加由于血液濃縮而限制了超濾率前稀釋28混合稀釋混合稀釋結(jié)合前后稀釋各自的優(yōu)點(diǎn)保留了后稀釋使用置換液少的好處，減少了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保留了后稀釋高效清除毒素的作用HCT>35%的建議使用前稀釋方式，前加后稀釋時建議1:1或2:129持續(xù)性靜靜脈血液透析(CVVHD)機(jī)制：彌散、超濾目的：安全的脫水、小分子溶質(zhì)清除溶液：透析液

廢液輸入管回輸管透析液廢液泵透析液泵持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)廢液輸入管回輸管透析液置換液濾器前或?yàn)V器后機(jī)制：彌散、對流、超濾目的：液體清除、小到中分子溶質(zhì)清除溶液：透析液、置換液注意事項(xiàng)：

兒童總血容量少，100ml套內(nèi)血容量對于10kg的兒童則占其血容量的10％相當(dāng)于急性失血。

配套體外血容量<身體血容量的10%，否則需要血漿、血或5%蛋白的預(yù)充對嬰兒或低體重患兒或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患兒給予預(yù)充特別注意：灌滿配套后剩余的血漿或紅細(xì)胞最好從外周緩慢輸入患者體內(nèi)治療結(jié)束，注意患兒的生命體征，僅需部分回血到體內(nèi)CRRT配套的選擇參考32CRRT治療參數(shù)①

血流量：兒童血容量少、導(dǎo)管口徑細(xì)，血流量較小，一般4-6ml/min/kg②超濾率：兒童血容量少，超濾應(yīng)持續(xù)、緩慢進(jìn)行③置換液流量：置換液加入太快會致跨膜壓太高，治療無法進(jìn)行參考33

透析液稱、透析液泵既是透析液稱、透析液泵又是第二置換液稱、第二置換液泵不同模式處方設(shè)置的方法（CVVH）前或后稀釋劑量靠分?jǐn)?shù)調(diào)節(jié)枸櫞酸、閑置、緩沖劑34透析液：從濾器靜脈端到動脈端流動（中空纖維外側(cè)）不同模式處方設(shè)置的方法（CVVHDF）通過“零流速調(diào)節(jié)”達(dá)到模式轉(zhuǎn)換的作用前加后稀釋時前劑量單純前、后稀釋劑量前或后稀釋劑量調(diào)節(jié)顯示模式顯示35CRRT治療中的監(jiān)測1、兒童調(diào)節(jié)能力有限，應(yīng)及時監(jiān)測血電解質(zhì)、酸堿平衡、凝血功能情況，及時調(diào)整置換液配方、抗凝劑用量2、動態(tài)監(jiān)測心電、血壓、呼吸及血氧飽和度，調(diào)整血流量、超濾率、超濾總量3、絕大多數(shù)藥物可透過濾過器的半透膜，使血藥濃度降低，行CRRT治療后升壓藥、抗生素等藥物用量需根據(jù)各種藥物的濾過系數(shù)適當(dāng)增加參考36

TPE病人的血漿通過血漿過濾器膜被清除（抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)、蛋白結(jié)合物等），同時用新鮮血漿或蛋白溶液以后置換方式取代濾出的血漿。3738血漿置換的置換容量治療參數(shù)設(shè)置？394041Hemoperfusion(HP)血液灌流-活性碳吸附罐配套及專用操作軟件程序成人Adsorba300C兒童Adsorba150C針對急性中毒與肝衰竭43TPE1000

0.15m2

71ml

>9kgTPE2000

0.35m2

125ml

未知150C150000m2247ml未知

預(yù)沖液量500ml

1000ml

2000ml3000ml5%GS+2000mlCRRT配套的選擇44抗凝PTA%：凝血酶原活動度參考肝素：首劑量：0.25~0.5mg/kg(1mg=125u)平均：0.3mg/kg持續(xù)：0.05mg~0.3mg/kg.h低分子肝素：首劑：40~80u/kg持續(xù)劑量：5~10u/kg

肝素：適用于無出血風(fēng)險、凝血機(jī)制無異常且未接受全身抗凝劑的患兒。

枸櫞酸抗凝：活動性出血或高危出血傾向的患兒血泵速度、枸櫞酸鹽及5%氯化鈣=1(ml/min):1.0-1.3(ml/h):0.1(ml/h)ACT維持140~180之間，APTT為基礎(chǔ)值1.5倍45小兒血液凈化注意事項(xiàng)抗凝肝素導(dǎo)致的血小板（BPC）減少在兒童更嚴(yán)重，治療結(jié)束最好用魚精蛋白中和低分子肝素優(yōu)點(diǎn)是副作用較少，特別是出血發(fā)生率低，缺點(diǎn)是PTT等