壓瘡的護理課件

壓瘡預(yù)防及護理Pressureulcerpreventionandcare

輸入醫(yī)院名稱科室：20XX匯報人：XXX001

壓瘡的概念002

壓瘡發(fā)生的原因003

壓瘡分期及護理004

壓瘡的預(yù)防目錄CONTENTS壓瘡的概念Pressure

ulcerpreventionandcare壓瘡是身體局部zu織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下zu織所需營養(yǎng)，以致局部zu織失去正常功能而形成的潰爛和zu織壞死，又稱壓力性潰瘍。多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(主要為腦血管疾病)、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨

折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素吸煙等更易發(fā)生。壓瘡的概念壓瘡壓瘡是多因素相互作用的結(jié)果，可分為外源性、內(nèi)源性因素。外源性因素產(chǎn)生于軟

zu織上的機械力，包括壓力、剪切力及摩擦力。內(nèi)源性因素決定于軟zu

織對機械力的敏感性，包括營養(yǎng)不良、貧血、大小便

失禁及感染等。壓瘡的起因主要是：壓瘡發(fā)生的危險因素摩擦力潮濕剪切力壓力2143分類危險因素名稱包括的癥狀、體征或疾病干預(yù)者及其角色作用內(nèi)源性因素1、移動能力受限脊髓損傷、腦血管意外、進展性神經(jīng)功能失調(diào)

(帕金森綜合征、Alzheimer病、多發(fā)性硬化癥)、外周血管疾病、疼痛、骨折、手術(shù)后、昏迷或鎮(zhèn)靜、肌肉萎縮醫(yī)師治療原發(fā)病，護士協(xié)助翻身、

活動、減壓、疾病護理2、營養(yǎng)不良貧血、脫水、牙齒功能不良、飲食限制、嗅覺或

味覺減退、食物攝入不足或食物缺乏醫(yī)師糾正不良因素、給予營養(yǎng)支持

治療，護士進行飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支

持護理3、合并癥糖尿病、抑郁癥或心理疾病、血管炎或其他膠原

疾病、免疫缺陷或使用糖皮質(zhì)激素治療、充血性

心力衰竭、終末期腎病、慢性阻塞性肺病、惡性

腫瘤、癡呆、疼痛感覺減退醫(yī)師使用藥物治療，使合并癥控制

良好。護士觀察病情變化，做好心理護理4、衰老的皮膚失去彈性、皮膚血流下降、皮膚pH值改變、皮下

脂肪喪失、皮膚—表皮血流量下降醫(yī)師使用藥物治療以改善皮膚血流

和抗衰老護士做好皮膚護理外源性因素壓瘡發(fā)生的危險因素分類危險因素名稱包括的癥狀、體征或疾病干預(yù)者及其角色作用外源性因素1、壓力堅硬的表面(床、輪椅等)護士實施減壓措施(定時翻身，使用減壓床墊

和減壓敷料)2、摩擦力在表面拖拉或身體下滑護士為患者使用有效翻身技巧，避免摩擦力的

產(chǎn)生3、剪切力骨突部位肌肉運動移位護士為患者采用有效體位，避免剪切力的產(chǎn)生4、潮濕尿或便失禁大汗淋漓傷口引流液護士使用溫水和中性浴液為患者勤擦洗，勤更

換衣褲及床單被套。使用皮膚保護劑，特別是對頻繁受刺激的皮膚需要定時使用皮膚保護劑

保護皮膚壓瘡發(fā)生的危險因素壓瘡發(fā)生的原因Pressure

ulcerpreventionandcare當(dāng)外在壓力大于毛細血管壓時，毛細血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢易促使zu織變性導(dǎo)致zu織缺血壞死。翻身間隔時間不得大于2小時!手術(shù)病人持續(xù)壓力超過1小時就有發(fā)生壓瘡的可能!壓力當(dāng)皮膚zu

織承受69mmHg

的壓力持續(xù)2h以上時即可發(fā)生不可逆的損傷。壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。形成因素——壓力剪切力是與zu織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲(角度的變化)甚至完

全關(guān)閉，從而影響局部zu織血供而引起zu織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時。剪切力存在時即使很小的壓力，壓迫時間短也會造成皮膚及軟zu

織的缺血性損害!剪切力剪切力形成因素——剪切力去除了皮膚外層的保護性角化層；增加了皮膚對壓力的敏感性；將表皮的淺層細胞從基底層細胞中分離導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、

出血、炎性細胞聚集及真皮壞死。病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。摩擦力的影響摩擦力的影響形成因素——摩擦力壓瘡的促成因素

1

感覺受損

2

活動受限

3營養(yǎng)不良

4

潮濕

5溫度

可造成機體對傷害性刺激無反應(yīng)。感覺受損合并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。指患者自主改變體位的能力受損?；顒踊蛞苿邮芟奘够颊呔植渴軌簳r間延長，壓瘡

發(fā)生機會增加。造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、

zu

織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪zu織菲薄

處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險。浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮

膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。體溫每升高1度，zu

織代謝需氧量增加10%。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。

2

活動受限

3

營養(yǎng)不良

4

潮濕

5

溫度

感覺受損

壓瘡的促成因素老年患者心臟血管功能減退，毛細血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退、局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下zu織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下

患者的6-7倍。臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)素亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝素亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，zu織的抗壓能力降低。護理用具、體位、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護理意念等也是壓瘡發(fā)生

的危險因素。煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了zu織的壓瘡易感性。吸煙激應(yīng)其他

壓瘡的相關(guān)因素年齡1234壓瘡分期及護理Pressure

ulcerpreventionandcare淤血紅潤期可以深部zu

織損傷深度潰瘍期淺度潰瘍期炎性浸潤期促成因素可疑深部zu

織損傷局部在之前較周圍zu

織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低壓瘡各期的護理措施及時去除病因(壓力或剪切力);做好評估，制定有效防護規(guī)范區(qū)別：特征：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡措施：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層，傷口基地部呈潮濕粉紅狀(疼痛、表皮破損、水泡小淺坑)。防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎?？杀砻鎳姙兎?水膠體敷料。皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。定時翻身，解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素避免壓瘡進展，可選用透明貼、減壓貼保護皮膚。I期Ⅱ期壓瘡各期的護理措施壓瘡各期的護理措施清潔創(chuàng)面，去除壞死zu

織和促進肉芽zu

織的生長對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。感染的瘡面應(yīng)定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。3

對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死zu

織，植皮修補缺損zu織。Ⅲ-IV期壓瘡的敷料選用：1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上(24-48h可使痂皮軟化)。2、滲液多，黃色壞死zu

織覆蓋的傷口---(1)水凝膠(清創(chuàng))+泡沫敷料；(2)美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料(疑有或已經(jīng)存有感染的傷口)。3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長---(1)鹽水紗布濕敷；(2)根據(jù)滲液

選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。壓瘡的預(yù)防Pressure

ulcerpreventionandcare壓瘡的預(yù)防針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因分散壓力消除剪切力減小摩擦力防止潮濕有效的控制住四大因素壓瘡的預(yù)防護理評估針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因老年人、肥胖者、水腫病人、疼痛病人、石膏固定病人、大小便易患人群的評估

失禁病人、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人、使用鎮(zhèn)靜劑的病人、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者危險因素的評估

壓瘡評估量表壓瘡評估時間

入院時、3—7天、情況變化時，如手術(shù)手術(shù)對人體是一個很大的應(yīng)激，使患者代謝率增高，活動能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的

使用對感知覺的影響，術(shù)后吸收熱，以及傷口

滲血滲液，術(shù)后的被迫體位等因素增加了壓瘡

發(fā)生的風(fēng)險，并且老年人由于皮膚的天然屏障

衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，供血不足

更增加了壓瘡的易患風(fēng)險。因此我們要對術(shù)后

病人的進行壓瘡的二次評估。壓瘡評估時間壓瘡評估時間