安寧緩和醫(yī)療

安寧緩和醫(yī)療

(HospicePalliativecare)

老年病房惡性腫瘤患者病情特點(diǎn)安寧緩和醫(yī)療的概論安寧緩和醫(yī)療的核心要素安寧緩和醫(yī)療的癥狀管理各癌種所占比惡性腫瘤病人年齡分布惡性腫瘤病人病程有相當(dāng)一部分患者很早就出現(xiàn)癥狀或輔助檢查指標(biāo)異常，但確切診斷時(shí)間均比較晚，大多病人在最近1年左右才被診斷出，且基本都是晚期。惡性腫瘤病理檢查所占比癌癥類型前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移；右肺結(jié)節(jié)待查賁門腺癌伴肝、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸腺癌膽管細(xì)胞性肝癌伴腹膜后淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移膀胱尿路上皮癌胃竇腺癌肝膽管細(xì)胞癌；乙狀結(jié)腸癌；左肺上葉結(jié)節(jié)待查肝右葉占位，原發(fā)性肝癌升結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移；右肺結(jié)節(jié)待查右肺上葉占位；甲狀腺結(jié)節(jié)待查升結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移左肺上葉肺腺癌右側(cè)額葉新生物，神經(jīng)膠質(zhì)瘤？皮膚疣狀鱗狀細(xì)胞癌紅色標(biāo)注的為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，綠色標(biāo)注的為二重癌可能病理診斷惡性腫瘤各類治療方法所占比

老年人惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)

發(fā)病率高、實(shí)體瘤多發(fā)臨床表現(xiàn)隱匿或不典型腫瘤惡性程度相對(duì)較低對(duì)手術(shù)、放化療等耐受性差慢病共病存在，生活質(zhì)量差A(yù)病人男91歲

臨床診斷：結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移、不全性腸梗阻2018年10月：腹痛，惡心、嘔吐，考慮不全性腸梗阻，予以禁食灌腸病情好轉(zhuǎn)出院。12月:腹脹、腹痛加重。腹部CT示：肝內(nèi)結(jié)節(jié)稍低密度影。升結(jié)腸、橫結(jié)腸脾曲、部分小腸梗阻征象。PET示：回盲部及臨近升結(jié)腸壁不均勻增高伴FDG代謝彌漫性增多，肝內(nèi)多發(fā)稍低密度影伴FDG代謝異常增高，臨床診斷考慮結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移、不全性腸梗阻，給予禁食、胃腸減壓、灌腸通便、抑酸，營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2019年4、5月：每日進(jìn)食冰激凌，陣發(fā)性腹痛，煩躁不安。體重未測(cè)。神志清楚，極度消瘦，胸腹積液。白蛋白23g/l，血紅蛋白70g/l，前白蛋白23mg/l。

怎么辦

死因分類2005年1992年1975年構(gòu)成死亡率構(gòu)成死亡率構(gòu)成死亡率全死因合計(jì)652.7100.0664.7100.0800.6100.0第一類：感染疾病50.87.854.58.2135.016.9第二類：慢性疾病523.580.2508.076.5569.071.1第三類：損傷中毒65.610.073.011..060.47.6第四類：其他疾病12.82.029.24.436.04.5醫(yī)學(xué)的進(jìn)步我國(guó)人口的老齡化趨勢(shì)我國(guó)疾病譜的變化60+人口比例%死亡曲線12醫(yī)療費(fèi)用的錯(cuò)位使用無效性醫(yī)療醫(yī)源性痛苦醫(yī)學(xué)的目的

醫(yī)療的困境絕癥或者終末期患者離世？生命終末期未能得到陪伴和安撫，無法通過安寧照顧安詳離世？什么是醫(yī)療的失敗13老年病房腫瘤患者病情特點(diǎn)安寧緩和醫(yī)療的概論安寧緩和醫(yī)療的核心要素安寧緩和醫(yī)療的癥狀管理緩和安寧療護(hù)概念當(dāng)病人及家屬面臨威脅生命的疾病時(shí)，要預(yù)防及緩解癥狀來改善他們生活品質(zhì)。要早期辨認(rèn)、完善評(píng)估，以全人方式去治療疼痛和其他問題。2002年WHO關(guān)于HPC的新定義（2019）所有年齡段患有嚴(yán)重疾病并因此遭受嚴(yán)重健康損害的個(gè)人（主要是生命末期患者）提供身、心、社、靈全面的照護(hù)提高個(gè)人、家屬和照護(hù)者的生活質(zhì)量預(yù)防、早期識(shí)別和全面評(píng)估

國(guó)際臨終關(guān)懷和緩和醫(yī)療協(xié)會(huì)（IAHPC）緩和安寧療護(hù)三大原則維護(hù)生命，把瀕死認(rèn)作正常過程不加速也不拖延死亡提供疼痛等緩解服務(wù)中國(guó)緩和醫(yī)療形勢(shì)嚴(yán)峻人口深度老化一年逝世人口900萬，約百分之一的人口受生死問題的困擾每年新增300余萬腫瘤患者，其中逾三分之二是65歲以上的老年人人數(shù)龐大的嚴(yán)重認(rèn)知障礙及完全失能患者、各種非腫瘤慢性疾病終末期中國(guó)死亡質(zhì)量指數(shù)排名19緩和(姑息)醫(yī)療≠臨終關(guān)懷1960年代姑息治療示意圖1990年代姑息治療示意圖20惡性腫瘤終末期心血管疾病、阻塞性肺病、慢性腎病、糖尿病、老年癡呆、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、部分慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病（帕金森病、多發(fā)性硬化）部分傳染性疾病緩和醫(yī)療病種≠晚癌緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)≠醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)腫瘤醫(yī)師、老年醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心理醫(yī)師等護(hù)士、照護(hù)者芳香治療師、音樂治療師、美術(shù)治療師社會(huì)工作者義工（志愿者）病人家屬人士日間關(guān)懷支持醫(yī)院姑息關(guān)懷團(tuán)隊(duì)住院關(guān)懷服務(wù)門診關(guān)懷服務(wù)居家關(guān)懷服務(wù)軀體的病人的關(guān)懷藥品的供應(yīng)咨詢與支持心理的心理咨詢支持組織家庭支持心靈的個(gè)人團(tuán)體社會(huì)的社會(huì)的個(gè)體專業(yè)人士相關(guān)的其他人員關(guān)懷模式≠一個(gè)人的戰(zhàn)斗

老年病房腫瘤患者病情特點(diǎn)安寧緩和醫(yī)療的概論安寧緩和醫(yī)療的核心要素安寧緩和醫(yī)療的癥狀管理以人為本，整體關(guān)懷注意細(xì)節(jié)優(yōu)良的交流技術(shù)(如何告知壞消息）多功能職業(yè)者的團(tuán)隊(duì)工作緩和安寧療護(hù)的核心要素最艱難的工作如何告知壞消息告知是醫(yī)生的法定義務(wù)一個(gè)重要的臨床技巧普通情況下的醫(yī)患溝通特殊情況下的醫(yī)患溝通不能明確診斷敏感隱私預(yù)后不良病危病重死亡與患者及家屬預(yù)期愿望背離，可能以消極方式改變未來的消息“壞消息”27溝通模型ABCDE模型SHARE模型SPIKES模型SPIKES目的收集病人信息傳遞醫(yī)療信息提供幫助給病人贏得病人對(duì)治療的理解與支持

SPIKES的六步法Setting設(shè)定溝通場(chǎng)景

Patient'sperception評(píng)估病人的認(rèn)知

Invitation獲得病人的許可

Knowledge醫(yī)學(xué)專業(yè)信息告知

Empathy移情穩(wěn)定病人情緒

Summary總結(jié)

Setting設(shè)定溝通場(chǎng)景

病歷資料環(huán)境時(shí)間家庭關(guān)系心理準(zhǔn)備Patient‘sperception評(píng)估病人的認(rèn)知需先了解患者對(duì)其疾病有哪些認(rèn)識(shí)甲狀腺乳頭狀癌？右肺占位？Invitation獲得病人的許可了解患者最想知道哪些信息有選擇地提供

Knowledge醫(yī)學(xué)專業(yè)信息告知用患者能聽懂的表述方式，為其提供醫(yī)學(xué)知識(shí)

共情（Empathy）

以共情的方式回應(yīng)患者的反應(yīng)

總結(jié)（Summery）

幫助患者更好地理解和掌握醫(yī)生要傳達(dá)的信息。B病人男84歲

診斷：賁門腺癌伴肝、腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移2018年06月：患者出現(xiàn)餐后上腹痛伴呃逆，偶黑便。10月：進(jìn)食后出現(xiàn)哽噎不適，胸腹部CT示：肝右后葉下段片團(tuán)稍低密度影，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。甲胎蛋白192.67，癌胚抗原：17.87，CA12537.3。12月：胃鏡：賁門見巨大潰瘍性新生物，累及胃體中上段，累及食管下段約5cm。病理：賁門、食管下段腺癌.PET：賁門癌肝轉(zhuǎn)移性。家屬考慮不行手術(shù)及藥物化療，僅給予對(duì)癥支持治療2019年05月：頭昏、乏力癥狀加重，入我科治療。發(fā)病后體重下降7kg，血紅蛋白69g/l。C病人男90歲

診斷：左肺周圍型肺癌2019年5月：體檢發(fā)現(xiàn)左肺上葉斑片影，行PET：左肺上葉結(jié)節(jié)樣占位伴異常FDG代謝增高，考慮多為周圍型肺癌，左腎上腺結(jié)節(jié)樣影伴FDG代謝增高，考慮多為轉(zhuǎn)移性病變可能，縱膈及右肺門多發(fā)增大淋巴結(jié)伴FDG代謝增高B家庭賁門癌，病程半年老伴：生活自理五個(gè)女兒：性格差異大社會(huì)關(guān)系輻射面大不敢面對(duì)，期望值很大如何告訴患者壞消息？C家庭肺癌，病程半個(gè)月老伴：生活自理兩兒一女：女兒當(dāng)家社會(huì)關(guān)系輻射面較大拒絕接受，期望值很大A家庭結(jié)腸癌、病程半年老伴：去世二兒二女:觀點(diǎn)比較統(tǒng)一勇敢面對(duì)，希望父親擁有生活質(zhì)量，減輕痛苦不讓患者本人知道真實(shí)情況C

直接告訴實(shí)情A應(yīng)該讓患者知道，但要注意告知方法B39家屬希望隱瞞真實(shí)的病情時(shí)技巧上可以容許延后，讓家屬有思考與討論的空間，討論一個(gè)合適的告知方式與時(shí)間，醫(yī)師再配合做實(shí)情告知在臨床工作上隱瞞病情是幾乎不可能的患者常?？梢愿惺艿綁南ⅲ热缂覍俚母`竊私語、悲傷情感的流露醫(yī)護(hù)人員交班的態(tài)度、使用的藥物、安排的檢查感受到蛛絲馬跡醫(yī)護(hù)人員的輪班，往往百密一疏壞消息的泄漏難以避免，會(huì)讓患者產(chǎn)生不必要的誤會(huì)醫(yī)師的態(tài)度是關(guān)鍵Takehomemessage同理心給予家屬空間與時(shí)間去決定合適的告知方式，避免配合家屬隱瞞病情要衡量已獲得的信息、病人家屬的接受程度，才能做出適當(dāng)?shù)母嬷诓∏楦嬷獣r(shí)，注意壞消息的破壞力，傳遞的過程要讓病人逐步接受Takehomemessage說對(duì)的話

說正確的話治療是一種關(guān)懷關(guān)懷也是一種治療病房惡性腫瘤患者病情特點(diǎn)安寧緩和醫(yī)療的概論安寧緩和醫(yī)療的核心要素安寧緩和醫(yī)療的癥狀管理

疼痛、呼吸困難腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)管理

抗腫瘤治療效益/風(fēng)險(xiǎn)腫瘤的自然病程進(jìn)一步治療的可能反應(yīng)抗腫瘤治療對(duì)患者及家屬的意義對(duì)重要臟器的損傷患者的行為評(píng)分有無嚴(yán)重的共患病抗腫瘤治療常見癥狀的處理疼痛呼吸困難厭食/惡液質(zhì)惡心/嘔吐便秘惡性腸梗阻乏力/虛弱/衰竭失眠/鎮(zhèn)靜譫妄呼吸困難的處理疼痛處理措施惡心/嘔吐的處理見NCCN腫瘤相關(guān)乏力指南便秘的處理措施譫妄的處理失眠/鎮(zhèn)靜處理措施厭食/惡液質(zhì)的處理惡性腸梗阻的處理心理問題心理/精神抑郁/焦慮精神或現(xiàn)實(shí)的危機(jī)社會(huì)支持問題家庭社區(qū)資源利用問題經(jīng)濟(jì)狀況見NCCNDistress處理指南支持/資源利用處理措施姑息治療評(píng)估PAL-4全球每年嗎啡等效的阿片類藥物使用量298.5噸中低收入國(guó)家嗎啡使用量在全球可分配的嗎啡中不足4%全球每年約有2500萬人死于疼痛這種疼痛本可以通過嗎啡等阿片類止痛藥物得到緩解。

《柳葉刀》

世界面臨著可悲的疼痛危機(jī)貧窮國(guó)家極度缺乏嗎啡類止痛藥物發(fā)達(dá)國(guó)家極度濫用嗎啡這種在獲得止痛藥物途徑上的不平等是世界上最令人悲憤的不公正現(xiàn)象之一全球嗎啡當(dāng)量分布圖ESMO臨床實(shí)踐指南WHO第二階梯藥物的使用存爭(zhēng)議第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而要轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)”建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.對(duì)于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強(qiáng)阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛推薦早期充分鎮(zhèn)痛是姑息治療中最重要的組成

在腫瘤治療所有的時(shí)間點(diǎn)，都應(yīng)給病人進(jìn)行姑息治療緩解病人的疼痛。

CallawayMetal,AdvandingPalliativeCare:ThePublicHealth

Perspective.JoumalofPainandSymptomManagement。2007;33:483-485尋找誘因的同時(shí)應(yīng)努力控制癥狀，無明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會(huì)有助于減輕呼吸困難。呼吸困難最佳的治療措施為治療原發(fā)疾病，保持氣道通暢，保證機(jī)體氧氣供應(yīng)。但在不可能做到的情況下，阿片類藥物是使用最為廣泛的具有中樞活性的治療此類呼吸困難的藥物，應(yīng)明確告知呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制?！栋矊幆熥o(hù)實(shí)踐指南》（試行）

呼吸困難數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月干預(yù)措施（見PAL-10)滿意：呼吸困難控制滿意患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意加強(qiáng)姑息治療力度并咨詢姑息治療專家對(duì)頑固的呼吸困難可予以鎮(zhèn)靜治療（見PAL-30)繼續(xù)再評(píng)估生存預(yù)期干預(yù)措施再評(píng)估PAL-11數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）評(píng)估癥狀程度對(duì)無法交流的患者通過痛苦體征來判斷呼吸困難注重保證舒適度在恰當(dāng)時(shí)機(jī)處理基本狀況緩解癥狀用阿片藥物處理咳嗽/呼吸困難/氣急（初始應(yīng)用，可予以嗎啡，5-10mgPO/4hprn；1-4mgIV4hrprn）用苯二氮卓類藥物處理焦慮/躁動(dòng)/氣急（初始應(yīng)用，可予以勞拉西泮，0.5-1mgPOorIV/4hprn）非藥物治療：培訓(xùn)，心理，情感支持（見PAL-10)減少過多分泌物（東莨菪堿，0.4mgSC/4hprn;1.5mg/貼，1-6貼/3d；1%阿托品眼液1-2滴SL/4hprn）放療/化療如果主觀感覺吸氧能改善癥狀，可予以吸氧按照指征維持/撤離有時(shí)限的機(jī)械通氣解決患者/家屬關(guān)于治療選擇，預(yù)后，可逆性等咨詢必要時(shí)可予以鎮(zhèn)靜如果考慮入量過多加重呼吸困難，可以停止液體支持/考慮用低劑量利尿劑為患者/家屬提供因呼吸衰竭而死亡的指導(dǎo)情感支持呼吸困難繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療數(shù)年數(shù)月至1年干預(yù)措施（見PAL-12)滿意：厭食/惡液質(zhì)癥狀改善患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強(qiáng)生活質(zhì)量提高Personalgrowthandenhancedmeaning不滿意加強(qiáng)姑息治療力度咨詢姑息治療專家或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)繼續(xù)再評(píng)估生存預(yù)期干預(yù)措施再評(píng)估PAL-13數(shù)周至數(shù)月數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）評(píng)估患者及家屬對(duì)厭食和惡液質(zhì)的重視程度如果很重視，考慮短程皮質(zhì)類固醇激素治療治療抑郁要認(rèn)識(shí)到終止?fàn)I養(yǎng)支持是觀念的問題，可以向倫理學(xué)家和牧師咨詢。告知患者和家屬疾病的自然病程，包括以下幾方面的內(nèi)容：臨終患者沒有饑餓感和口渴感是正?，F(xiàn)象癌癥患者臨終無法代謝給予支持的營(yíng)養(yǎng)人工營(yíng)養(yǎng)支持和輸液存在感染、液體超負(fù)荷以及加速死亡的風(fēng)險(xiǎn)靜脈輸液可能增加對(duì)患者有益藥物的代謝和排出口干癥狀可以通過口腔護(hù)理，局部濕潤(rùn)等處理得到緩解撤離腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)倫理上是允許的，不會(huì)加重不適癥狀，反而會(huì)改善一些不適癥狀關(guān)注患者的目標(biāo)和選擇給家屬提供可替代的照護(hù)患者的方式給予情感支持繼續(xù)治療和評(píng)估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療厭食/惡液質(zhì)50安寧緩和療醫(yī)療的概念安寧緩和療醫(yī)療的核心要素安寧緩和療醫(yī)療的癥狀控制

疼痛、呼吸困難

腫瘤的營(yíng)養(yǎng)管理病房惡性腫瘤患者部分營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)病房惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)方式所占比腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)素代謝特點(diǎn)糖大量消耗脂肪動(dòng)員加速蛋白質(zhì)丟失腫瘤細(xì)胞消耗大量葡萄糖腫瘤細(xì)胞缺乏分解脂肪的酶Cori

循環(huán)正常組織利用脂肪正常組織對(duì)胰島素敏感型降低，葡萄糖利用減少腫瘤細(xì)胞利用宿主蛋白質(zhì)合成自身蛋白肝臟、肌肉蛋白分解，合成蛋白能力下降葡萄糖乳酸產(chǎn)生2分子ATP消耗6分子ATP較正常情況，1分子葡萄糖氧化產(chǎn)生28個(gè)ATP有氧代謝腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)MarínCaroMM,LavianoA,PichardC.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinNutr.2007Jun;26(3):289-301.“厭食”“炎癥反應(yīng)”神經(jīng)肽Y的促食欲信號(hào)和阿片-促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原的抑制食欲信號(hào)平衡紊亂多種細(xì)胞因子作用腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的特殊表現(xiàn)—惡液質(zhì)腫瘤惡液質(zhì)是一種進(jìn)行性“自身消耗”，是體重減輕、機(jī)體組分異常合并多種系統(tǒng)功能紊亂的一組癥狀。在

12個(gè)月內(nèi)體重減輕

5%（或BMI<20kg/m2），并有以下3項(xiàng)表現(xiàn)：肌肉力量↓乏力：勞力時(shí)生理或/和心理疲乏，難以維持同等強(qiáng)度活動(dòng)。厭食：食物攝入受限（總熱量攝入<20kcal/kg/d）或食欲差。非脂肪組織指數(shù)↓：如上臂中段周徑小于同齡同性別者10%，骨骼肌指數(shù)DEXA女性<5.45kg/m2，男性<7.25kg/m2。生化檢查異常：炎癥標(biāo)記物↑（CRP，IL-6）貧血（Hb<12g/dL）血漿白蛋白↓（<3.2g/dL）StephanvonHaehling,StefanD.Anker.Cachexiaasamajorunderestimatedandunmetmedicalneed:factsandnumbers.JCachexiaSarcopeniaMuscle(2010)1:1–5.DonohoeCL,etal.Cancercachexia:mechanismsandclinicalimplications.GastroenterolResPract.2011;2011:601434.腫瘤惡液質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療是否促進(jìn)腫瘤進(jìn)展因?yàn)閾?dān)心營(yíng)養(yǎng)對(duì)腫瘤的支持作用而放棄營(yíng)養(yǎng)治療缺乏依據(jù)。如果存在營(yíng)養(yǎng)治療的臨床指征，仍應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)治療。2A類《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》.沒有證據(jù)顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，不必因此而影響腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療決策。C級(jí)歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南建議《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》.

CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家會(huì).

2011.9.16.ArendsJ,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Non-surgicaloncology.ClinNutr.2006Apr;25(2):245-59.PacelliF,BossolaM,TeodoriL,etal.Parenteralnutrition

doesnotstimulatetumorproliferationinmalnourishedgastric

cancerpatients.JPENJParenterEnteralNutr.2007;31(6):451-455.PacelliF研究：在營(yíng)養(yǎng)不良的胃癌患者中，腸外營(yíng)養(yǎng)治療并未促進(jìn)腫瘤擴(kuò)散所有患者營(yíng)養(yǎng)篩查無風(fēng)險(xiǎn)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)良好有風(fēng)險(xiǎn)患者綜合測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良陰性患者陽性患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)綜合治療營(yíng)養(yǎng)干預(yù)制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃特殊人群如所有腫瘤患者重新篩查重新評(píng)估重新測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷及其干預(yù)流程圖中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)會(huì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》.

CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家會(huì).

2011.9.16.推薦建議推薦等級(jí)惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，即應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。1類現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為PG-SGA

及NRS2002。1類NRS評(píng)分≥3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。2A類NRS＜3分者應(yīng)在其住院期間每周篩查1次。2A類病史、體格檢查及部分實(shí)驗(yàn)室檢查有助于了解惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因及嚴(yán)重程度，以對(duì)患者進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。2A類營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定應(yīng)與抗腫瘤治療的影像學(xué)療效評(píng)價(jià)同時(shí)進(jìn)行，以全面評(píng)估抗腫瘤治療的受益。2A類NCCN證據(jù)和共識(shí)分類I類：基于高水平證據(jù)（如隨機(jī)對(duì)照研究）提出的建議，專家組一致同意；2A類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組一致同意；2B類：基于低水平證據(jù)提出的建議，專家組基本同意，無明顯分歧；3類：基于任何水平證據(jù)提出的建議，專家組意見存在明顯的分歧。規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治療UklejaA,etal.NutrClinPract.2010;25(4):403-14不建議給予營(yíng)養(yǎng)治療的情況接近生命終點(diǎn)時(shí)

大部分患者只需極少量的食物和水來減少饑渴感，并防止因脫水而引起的精神混亂。過度營(yíng)養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。

生命體征不穩(wěn)

此類患者原則上不考慮系統(tǒng)性的營(yíng)養(yǎng)治療。（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者禁用腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)；終末期肝腎功能衰竭和嚴(yán)重膽淤者禁用腸外營(yíng)養(yǎng)）A病人男91歲

臨床診斷：結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移、不全性腸梗阻2018年10月：腹痛，惡心、嘔吐，考慮不全性腸梗阻,12月:腹脹、腹痛加重。腹部CT示：肝內(nèi)結(jié)節(jié)稍低密度影。升結(jié)腸、橫結(jié)腸脾曲、部分小腸梗阻征象。PET示：回盲部及臨近升結(jié)腸壁不均勻增高伴FDG代謝彌漫性增多，肝內(nèi)多發(fā)稍低密度影伴FDG代謝異常增高，臨床診斷考慮結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移、不全性腸梗阻，給予禁食、胃腸減壓、灌腸通便、抑酸，營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2019年4、5月：每日進(jìn)食冰激凌，陣發(fā)性腹痛，煩躁不安。體重未測(cè)。神志清楚，極度消瘦，胸腹積液。白蛋白23g/l，血紅蛋白70g/l，前白蛋白23mg/l。

舒適化照護(hù)姑息治療（鎮(zhèn)痛、適度的營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低血糖及內(nèi)環(huán)境等）溝通（目標(biāo)一致，家屬拒絕一切有創(chuàng)檢查及治療，拒絕入ICU）

2019年5月17：臨床死亡緩和醫(yī)療融入現(xiàn)代癌癥治療老年安寧緩和療護(hù)的困惑安寧療護(hù)介入時(shí)間癥狀管理困難交流的“不確定性”處理自己的無助感和沮喪感安寧療護(hù)

一、臺(tái)灣地區(qū)癌癥末期病人照顧之現(xiàn)況及前瞻

96年國(guó)人因癌癥死亡人數(shù)為40306人，占所有死亡人數(shù)的28.9%，每年有四萬以上的人死於癌癥，每3.5人死亡人口中，就有一人因癌癥死亡。儘管醫(yī)藥科技不斷進(jìn)步，癌癥的死亡率不但未減反而激增；我們必須正視的是這每年三萬多癌癥末期病人飽嚐身心的痛苦，極需照顧與幫助。癌癥若能治療，當(dāng)然要用一切的力量去救治，但當(dāng)有一天，即使華陀再世也無法治療之時(shí)，我們?cè)撛觞N做呢？如果此時(shí)仍不顧一切地用強(qiáng)烈的治療藥物，可能就會(huì)造成在病人的痛苦上再增加痛苦，最後死於併發(fā)癥，也造成遺言未交待、心願(yuàn)未了的遺憾。那麼癌癥末期病人就不治療了嗎？是不是意味著「放棄」了呢？中華民族是講求「慎終」和「善終」的民族，臨終的階段是人一生中最後且最重要的階段，我們要用一切力量使病人得到「善終」，而且能「生死兩無憾」。這就是今日已傳遍全世界的「安寧療護(hù)」（HospiceCare）的理念與做法──如果疾病已無法治療，瀕死已不能免，讓我們給您最好的照顧。二、HOSPICE安寧療護(hù)的歷史淵源

約自一九六０年代始，西方歐美國(guó)家開始意識(shí)到為末期癌癥病患的太積極治療，不但無法延長(zhǎng)他的生命，反而增加許多痛苦，並且阻礙了他們平安尊嚴(yán)地死亡。此時(shí)有一種社會(huì)輿論興起。強(qiáng)調(diào)病人有權(quán)要求平安尊嚴(yán)地死亡，而醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該幫助病人平安尊嚴(yán)地死亡，於是「安寧療護(hù)病房」（HOSPlCE）應(yīng)運(yùn)而生。安寧療護(hù)（HOSPICE）一字始於十二世紀(jì)，原指朝聖中途休息驛站。中世紀(jì)人們盛行朝聖，交通又不方便，途中許多人饑渴交迫或生病，這個(gè)休息站就成了供給旅客們溫暖、養(yǎng)病及補(bǔ)充食物的地方。到了十九世紀(jì)，交通較為發(fā)達(dá)，這種朝聖休息站已無太大意義，人們就將HOSPICE用作專門照顧無法治療的病人相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代稱。一八七九年時(shí)，都柏林的一位修女瑪莉．艾肯亥（MaryAitkenhead）將其修道院主辦的HOSPICE作為專門收容癌癥末期病患，以愛心照顧他們。一九０五年時(shí)，倫敦市另一家修女辦的聖約瑟安寧療護(hù)醫(yī)院（St.Joseph'sHospice）也改變方向?yàn)閷ｉT收容癌癥末期病患；但彼時(shí)，二者皆秉承基督的博愛精神來照顧病患，並未融入專精的醫(yī)療科技改善病人的癥狀處理。

西西里．桑德絲女士在一九五０年代時(shí)是聖約瑟安寧療護(hù)醫(yī)院的護(hù)士，她看到一位年輕的癌癥病人「大衛(wèi)」疼痛至死無法緩解，心中刻骨銘心，大衛(wèi)去世前留給她五百英鎊當(dāng)作基金，勸她將來設(shè)立一座更人性化的安寧療護(hù)醫(yī)院，能減除病人的身體痛苦，也給予心理及靈性的照顧。桑德絲女士受此激勵(lì)，又攻讀了社會(huì)工作及醫(yī)學(xué)，身兼醫(yī)師、護(hù)士、及社工的背景，更了解給予病人「全人照顧」的重要性。

一九六七年，世界第一座現(xiàn)代化兼具醫(yī)療科技及愛心照顧的「聖克利斯朵夫安寧療護(hù)醫(yī)院」正式於倫敦郊區(qū)建立。桑德絲醫(yī)師親自帶領(lǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)著手進(jìn)行一連串的癌癥疼痛及止痛研究；很快地，住在桑德絲醫(yī)師主辦的安寧療護(hù)醫(yī)院的病人，可以將所有的痛苦減至最低。而病人們平安尊嚴(yán)地死亡，也成為能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)?！嘎}克利斯朵夫安寧療護(hù)醫(yī)院」的一組醫(yī)療人員於一九七六年前往美國(guó)康州（Connecticut），協(xié)助美國(guó)人建立了第一座安寧療護(hù)醫(yī)院（NewHavenHospice），從此以後，「聖克利斯朵夫」模式的安寧療護(hù)如雨後春筍般在歐美各國(guó)建立，亞洲的、新加坡、香港、及臺(tái)灣也在九０年代開始發(fā)展了這項(xiàng)服務(wù)。三、臺(tái)灣地區(qū)安寧療護(hù)的發(fā)展

臺(tái)灣第一個(gè)提供安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)為天主教會(huì)於1982年設(shè)立於臺(tái)南市之MedalHospice；第二個(gè)為軍方醫(yī)院於1984年設(shè)立當(dāng)時(shí)臺(tái)北郊區(qū)之陸軍829醫(yī)院，；1990年2月馬偕紀(jì)念醫(yī)院安寧病房正式成立，成為臺(tái)灣第一家照顧癌癥末期病患的病房，這也是臺(tái)灣正式有安寧照顧的開始。四、安寧療護(hù)醫(yī)院的理念及實(shí)際作法

安寧療護(hù)是基於以病患為中心的照護(hù)，即針對(duì)無法治癒的疾病的最後階段提供支持與照護(hù)，使病患儘可能獲得充足與舒適的生活，安寧療護(hù)亦視死亡為正常生命過程中的一部分，而維護(hù)餘生之生活品質(zhì)為其努力之焦點(diǎn)。它肯定生命的價(jià)值，故拒絕延長(zhǎng)或加速病患的死亡，安寧療護(hù)藉適當(dāng)?shù)年P(guān)懷與提供所需的照護(hù)，使病患與其家屬存在於希望與中，並藉加強(qiáng)精神與靈性上的準(zhǔn)備獲得寧?kù)o而安詳?shù)乃劳觥０矊幆熥o(hù)四全：

1.全人照顧-身、心、靈完整醫(yī)治照顧。

2.全家照顧-不只關(guān)心病患，也關(guān)心照顧家屬。

3.全程照顧-對(duì)臨終者照顧到臨終，也幫助家屬度過整個(gè)憂傷期。

4.全隊(duì)照顧-結(jié)合醫(yī)、護(hù)、神職、社工、營(yíng)養(yǎng)、心理及義工等人員共同照顧臨終者及家屬。安寧療護(hù)的理念是：病人是具有身體、心理、社會(huì)、及靈性各層面的需要及反應(yīng)的「全人」，因此如果疾病無法治癒，瀕死無法捥回的情況之下，給予病人「全人照顧」，以成全他各層面的需要，最後，協(xié)助他平安尊嚴(yán)的死亡。同時(shí)，一人生病。他的家人必也經(jīng)歷一場(chǎng)風(fēng)暴，家屬也極需協(xié)助，因此安寧療護(hù)提供「全家照顧」，包括家人的諮詢及協(xié)助，病人幼年子女的哀慟照顧，以及病人去世之後遺族的哀傷輔導(dǎo)（BereavementCare）。安寧療護(hù)照護(hù)目標(biāo)是基於下述理念：

1.照護(hù)之焦點(diǎn)在提升病患的生活品質(zhì)及提供一種舒適與尊嚴(yán)的死亡。

2.有效的疼痛與癥狀控制乃首要之務(wù)。

3.照護(hù)工作由一組不同專長(zhǎng)的人員共同提供。包括醫(yī)師、護(hù)理師、社工、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、神職人員、諮商人員與受過訓(xùn)練的義工等。4.安寧療護(hù)所關(guān)注的是病患整體的需要：身體、情緒、社會(huì)與靈性及整個(gè)家庭系統(tǒng)的健全。

5.尊敬病患的任何選擇。

6.鼓勵(lì)居家臨終照護(hù)。

7.提供每日24小時(shí)、每週7天的持續(xù)性照護(hù)。

8.視死亡為生命自然過程中的一部分，因此不刻意加速或延長(zhǎng)死亡過程?！赴矊幆熥o(hù)醫(yī)院」反對(duì)「安樂死」，病人若尋求安樂死是因?yàn)樗纯?，而希望早日解脫，「安寧療護(hù)」減除了病人的痛苦，提升了病人生活的品質(zhì)，就沒有必要再尋求安樂死了。事實(shí)證明，英國(guó)自一九六七年創(chuàng)辦安寧療護(hù)醫(yī)院以來，沒有一位接受安寧療護(hù)的病人要求安樂死；原來要求安樂死的病患，在進(jìn)入安寧療護(hù)醫(yī)院之後，由於痛苦減除，反而更珍惜存活的日子，好好善用每一分秒，直到自然離世為止。

安寧療護(hù)依經(jīng)營(yíng)的方式，可分為下列三種：

1.獨(dú)立的「安寧療護(hù)醫(yī)院」：

英國(guó)模式大都屬於此種，獨(dú)立的安寧療護(hù)醫(yī)院的硬體設(shè)備極像家庭般的溫馨，而不像醫(yī)院般的嚴(yán)肅。其優(yōu)點(diǎn)為使病人在像家一般或甚至比家更美好的環(huán)境中善渡餘生；其缺點(diǎn)是需要龐大的建院經(jīng)費(fèi)及昂貴的經(jīng)營(yíng)成本。一般獨(dú)立安寧療護(hù)醫(yī)院皆為小型。2.醫(yī)院中劃出一個(gè)病房單位做為「安寧療護(hù)醫(yī)院」：

其優(yōu)點(diǎn)為較容易設(shè)立，可利用現(xiàn)成的病房設(shè)備，及現(xiàn)有的專業(yè)人員再加以「安寧療護(hù)」訓(xùn)練，就能開始作業(yè)；缺點(diǎn)是受制於原有的硬體結(jié)構(gòu)，不一定能滿足末期病患的特殊需要，工作人員受制於整個(gè)醫(yī)院大體系的制度，有時(shí)也難實(shí)現(xiàn)安寧療護(hù)應(yīng)有的理想。3.綜合醫(yī)院中成立一組「安寧療護(hù)小組」，協(xié)助其他專業(yè)人員照顧散住在醫(yī)院各病房的末期病患：

此種方式的優(yōu)點(diǎn)是不需要特定的病房，缺點(diǎn)為很難真正做到「安寧療護(hù)」。安寧療護(hù)服務(wù)類型：

1.住院病房：

由於病人的癥狀需密切評(píng)估及觀察，以求得最好的緩解方法，所以必須住院；或者病人的居家環(huán)境不適宜養(yǎng)病，家中也無人可以照料，必須住院者。2.居家照顧：

病人家中至少有一人能陪伴在旁，癥狀已獲得有效控制就可以回家調(diào)養(yǎng)，安寧療護(hù)專業(yè)人員定期及隨時(shí)出訪，使病人可以安心的住在家中。在最熟悉的環(huán)境中渡過人生最後旅程．3.日間照顧中心：

有些病人的家屬白天都要上班，不放心讓病人一人在家，就送他到「日間照顧中心」接受安寧療護(hù)；晚上下班後卻渴望與病人共進(jìn)晚餐，病人也願(yuàn)在自家的床上就寢，所以傍晚就送病人返家休息。