臨床D-二聚體檢測在靜脈血栓栓塞、急性主動脈及夾層抗凝治療中應(yīng)用

臨床D-二聚體檢測在靜脈血栓栓塞、急性主動脈及夾層抗凝治療中應(yīng)用D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)活化的重要標志物，在涉及凝血紊亂相關(guān)疾病的診療中得到廣泛應(yīng)用。D二聚體在VTE中的應(yīng)用靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。D二聚體用于下肢DVT的排除診斷發(fā)生下肢DVT時，血液中D二聚體的濃度升高?；颊呓谟惺中g(shù)、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、小腿后方和（或）大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時，下肢DVT的可能性較大；但當患者無明顯血栓發(fā)生的誘因，僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時，易出現(xiàn)漏診、誤診。根據(jù)臨床DVT的可能性進行驗前概率評分（多采用Wells評分），對于Wells評分低度可能性的患者，先行D二聚體檢測，陰性（低于cutoff值）則排除DVT，陽性者進一步行血管超聲檢查；Wells評分中度、高度臨床可能性的患者，首選血管超聲檢查。推薦意見：對于無明顯血栓發(fā)生誘因、臨床癥狀和體征不典型、Wells評分為低度臨床可能的患者，高敏感度D二聚體定量檢測陰性的結(jié)果可排除DVT，陽性者推薦進一步行血管超聲檢查；對于血栓發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型、Wells評分為中、高度可能的患者，首選血管超聲檢查（強推薦）。D二聚體用于PE的排除診斷D二聚體對血流動力學穩(wěn)定、疑似PE患者的診斷非常關(guān)鍵。首先應(yīng)用Wells評分（原始版或簡化版）或校正的Geneva評分（修訂版或簡化版）對血流動力學穩(wěn)定的患者進行PE的臨床可能性評估。基于PE驗前概率評分，推薦中、低度臨床可能性的患者進行高敏感度D二聚體檢測，陰性（低于cutoff值）者可排除PE，陽性者進一步行CT肺動脈造影（CTPA）檢查，明確PE的診斷。對臨床可能（兩分類法）或高度可能（三分類法）疑似PE的患者，推薦直接行CTPA檢查，以明確PE的診斷。對于血流動力學不穩(wěn)定的疑似PE患者，D二聚體可不作為初始診斷的必要檢查。圖2血流動力學穩(wěn)定的疑似肺栓塞（PE）患者的診斷流程圖推薦意見：應(yīng)基于臨床經(jīng)驗或臨床可能性（Wells評分或校正的Geneva評分）聯(lián)合D二聚體檢測進行急性PE的篩查。臨床評估中、低度可能的患者，高敏感度D二聚體定量檢測結(jié)果陰性可除外PE，如D二聚體陽性，建議進一步行確診檢查，如CTPA（強推薦）。D二聚體用于VTE診斷年齡校正的cutoff值D二聚體排除VTE的陰性預(yù)測值很高，故其cutoff值的確定至關(guān)重要。血漿D二聚體水平隨年齡增加而逐漸增高，多項研究表明，與固定的cutoff值相比，年齡校正的cutoff值可顯著提高50歲以上VTE患者的陰性排除效率。2019年歐洲心臟病學會（ESC）肺栓塞指南建議50歲以上中、低度臨床可能性患者，應(yīng)采用年齡校正的cutoff值（年齡×10μg/LFEU）。例如年齡72歲，適用的cutoff值為720μg/LFEU。推薦意見：對于年齡50歲以上的低度VTE臨床可能性患者，應(yīng)采用年齡校正的cutoff值（年齡×10μg/LFEU），低于cutoff值者為陰性（推薦）。D二聚體在急性主動脈夾層（AAD）中的應(yīng)用AAD患者的血液可在夾層中凝固形成假腔內(nèi)血栓，引起D二聚體升高。D二聚體陰性用于低度臨床可能AAD的排除診斷與在VTE中的應(yīng)用類似，結(jié)合驗前概率評分，臨床評估為低度可能性，結(jié)合D二聚體的陰性結(jié)果可以用于AAD的排除診斷。D二聚體用于胸痛患者的快速判斷基于AAD的發(fā)病機制，假腔內(nèi)血栓的形成可使D二聚體顯著升高。D二聚體>1600μg/L對AAD診斷有一定的提示價值，盡管D二聚體水平升高不能區(qū)分AAD和PE，但可以幫助快速判斷是否需要行緊急胸部CT掃描，以確認或排除這兩種疾病。AAD患者容易誤診為ACS。對有胸痛表現(xiàn)的患者，心電圖+肌鈣蛋白+D二聚體有助于進行快速鑒別，并判斷是否需要進一步的影像學檢查。例如，有報告顯示對伴有主動脈夾層征象的胸痛患者，正常心電圖+正常肌鈣蛋白+D二聚體水平升高的組合，高度提示為AAD，而不太可能是ACS。此外，臨床低度可能性患者D二聚體陰性可以排除AAD；而臨床高度可能性患者，即便D二聚體測試結(jié)果陰性，仍然不能排除AAD，應(yīng)直接進行CT血管造影。推薦意見：（1）臨床低度可能性患者D二聚體陰性可以排除AAD；而臨床高度可能性患者，應(yīng)直接進行CT血管造影，D二聚體結(jié)果陰性不能排除AAD（推薦）；（2）D二聚體升高可用于AAD的輔助診斷，與其他檢查聯(lián)合用于胸痛患者的鑒別診斷和指導下一步診療（弱推薦）。D二聚體在抗凝治療中的應(yīng)用預(yù)測口服抗凝治療患者的不良預(yù)后D二聚體可以預(yù)測口服抗凝藥治療過程中的不良事件?？鼓委熆山档虳二聚體水平，VTE患者急性期后抗凝期間若D二聚體陽性，其后續(xù)血栓復(fù)發(fā)風險是D二聚體陰性患者的2~3倍。對于房顫患者，D二聚體可以預(yù)測口服抗凝藥治療過程中的心血管事件。指導VTE患者口服抗凝藥的停藥與延長治療VTE患者抗凝治療的最佳時限目前尚無定論，相關(guān)指南建議抗凝治療3個月后根據(jù)血栓和出血風險高低，決定是否延長抗凝，而D二聚體檢測可以為此提供更加個體化的信息。D二聚體目前已被列入多個VTE復(fù)發(fā)風險預(yù)測模型，如HERDOO2、DASH、Vienna模型等。指導VTE患者停藥后是否需要恢復(fù)抗凝治療VTE患者停藥1個月檢測D二聚體，陰性患者此后應(yīng)每2個月檢測1次