護理查房 (精制手工圖文)

護理查房匯報：xxx基本信息病情摘要及輔助檢查診斷護理問題護理措施知識鏈接目

錄01基本信息

姓名：xxx

床號：xxx

性別：x基本信息02病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃,查血象較前升高，即改用泰能針

(1/6h)2月19日重復(fù)血氣分析顯示，二氧化碳較之前明顯下降。2型呼吸衰竭正在緩解,呼吸興奮劑現(xiàn)已停用。2月18日體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯

升高，抗感染效果不佳。痰

培養(yǎng)及藥敏顯示溶血性金黃色

葡萄球菌，故停止泰能注射，

并使用敏感抗生素(克林霉素

)加強抗感染治療?；颊吒?/p>

腎功能明顯異常，血漿蛋白低

,一般情況較差。要求患者

加強營養(yǎng)，但家人拒絕服用白

蛋白。病情發(fā)展及輔助檢查2月22日患者生命體征穩(wěn)定，意識

有所好轉(zhuǎn)。

他嘗試了幾分

鐘讓自己脫離機器，但他的

血氧持續(xù)下降至30%,心率

下降至50次/分鐘。接上呼

吸機后，他的血氧升至99%2月20日患者腎功能進一步惡化，

今停用去甲萬古霉素6h2月21日患者顏面部及四肢水腫，

考慮低蛋白血癥2月24日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀

偏低，予以補鉀利尿病情發(fā)展及輔助檢查患者近日神志清楚、呼之

能應(yīng)，無發(fā)熱，兩側(cè)瞳孔大小相等，圓形，直徑約3毫

米，有光反射。球結(jié)膜水

腫，面部、四肢水腫。經(jīng)查為低蛋白血癥，繼續(xù)

予以呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)

支持、抗感染等治療，并加強護理。病情摘要——現(xiàn)狀03診

斷慢塞性阻性肺疾病

急性加重期

2型呼吸衰竭慢性肺源

性心臟病心功能4級陳舊性肺

結(jié)核并左

肺不張診斷04護理問題潛在并發(fā)癥與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)

8水和電解質(zhì)紊亂、肺性

腦病、多器官功能衰竭生活自理能

皮膚完整力

缺

陷

性

受

損營養(yǎng)失調(diào)與使用呼吸機有關(guān)3與感染有關(guān)有感染

的

危

險4體溫過高1與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)氣體

換

受呼

2

無低于身體需要量，與攝

入不足和消耗增加有關(guān)與氣管插管、意識障礙有關(guān)清

理

吸

道

效與呼吸衰竭有關(guān)交損505護理措施1、病情監(jiān)測監(jiān)測患者生命體征及神志變化，觀察痰液顏色、形狀及量，觀察皮膚溫度、濕度，皮膚粘膜的完整性，

有無發(fā)紺、水腫情況，記錄痰液量流體進出的詳細

信息密切觀察呼吸機的運行狀態(tài)，及時倒

掉管道內(nèi)的冷凝水，并補充濕化罐內(nèi)

的蒸餾水，確?；颊吆粑莱浞譂窕?/p>

避免窒息和逆行感染。正確連接和固定呼吸機管路，防止管路

折疊、扭曲，并正確調(diào)整呼吸機參數(shù)，

維持呼吸機正常使用，保證有效通氣。每天觀察口腔粘膜情況，用碳

酸氫鈉進行兩次口腔護理，及

時清理口腔內(nèi)的分泌物，保持

口腔清潔，預(yù)防感染。床邊備有負壓吸引裝置，及時吸痰。抽吸時采用無

菌程序以防止感染。2、機械通氣的護理定時氣囊放棄，緩解粘膜

受壓，避免缺血、壞死密切觀察呼吸機使用情

況，出現(xiàn)報警及時處理分注藥、注食后

注入少量清水

保持胃管內(nèi)清

潔，防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)。注射食物或藥

物前吸痰，并

適當抬高床頭，

檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止

咳嗽、反流造成窒息。定時以石蠟油

予以潤滑，保

持管道通暢，防止長期留置

胃管致鼻咽喉

粘膜損傷。鼻飼管應(yīng)固

定正確，標

記清晰，并

定期檢查鼻

飼管的長度。如果發(fā)生脫

垂，應(yīng)及時

發(fā)現(xiàn)并處理。注食時，保證

食物溫度適宜，每次量約200ml

以免引起患者不適、嘔吐。3、鼻飼管置管的護理4、留置尿管的護理密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通

暢遵醫(yī)囑隔日予以膀胱

沖洗，每日消毒尿道

口，預(yù)防泌尿系感染每周更換尿袋，防

止發(fā)生逆行感染每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營養(yǎng)的支持每日于晨間護理時為患者整

理床鋪，保持床單位整潔、

干燥、無碎屑，避免損傷皮

膚降低患者的舒適度定時協(xié)助患者翻身，降低壓

瘡發(fā)生的風險，已發(fā)生壓瘡

部位每日予以消毒傷口、換

藥并采取相應(yīng)保護措施水腫部位減少側(cè)壓，翻身時小

心搬動，避免擦傷致皮膚破損協(xié)助家屬為病人擦洗身體，

保持個人衛(wèi)生6、皮膚的護理評分感覺能力潮濕程度活動方式活動能力營養(yǎng)狀況摩擦力/剪力1分完全受限一直浸濕臥床完全不能

行動非常差已存在問題2分極度受限潮濕輪椅重度受限可能不足潛在問題3分輕度受限偶爾浸濕偶爾行走輕度受限充足沒有明顯問題4分沒有改變很少浸濕經(jīng)常行走沒有改變營養(yǎng)攝入

極佳評價值：15-18=低危

13-14=中危

≤12=高危評估得分：9分(高危)呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風險評估表

Braden評分7、靜脈輸液的護理*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、

準時為患者輸注藥物，以達到理想治

療效果治療效果。*妥善固定、保護留置針，防止針管脫出、反折、堵塞。*適當調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負荷。*輸液過程中密切觀察有無不良反應(yīng)及用藥效果，如有異常，及時告知醫(yī)生，予以處理。8、高熱的護理*密切監(jiān)測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、

出汗等癥狀，及時告知醫(yī)生，予以對癥處理*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果*及時為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤?，避免潮濕引起受涼或皮膚刺激、受損*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機體需求量9、床旁備急救藥品及急救設(shè)備，

并使處于備用狀態(tài)，以便隨時

配合醫(yī)生采取急救，爭取搶救

時間10、每日為病房通風，保持空

氣清新、溫濕度適宜知識鏈接>COPD

與慢性支氣管

炎和阻塞性肺氣腫密

切相關(guān)，當慢性支氣

管炎或肺氣腫患者的

病情嚴重到一定程度，

肺功能檢查出現(xiàn)氣流

受限，并不能完全可

逆時，則診斷為COPD。》其病因主要與吸煙、職業(yè)性粉塵

和化學物質(zhì)、

大氣污染、感染等有關(guān)。急性加重期是

指在短期內(nèi)咳嗽、

咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。慢性阻塞性

肺疾病(COPD)

是一種以氣流

受限為特征的

肺部疾病，其

氣流受限不完

全可逆，呈進

行性發(fā)展。。07討論長期臥床的低蛋白血癥患者如何預(yù)防壓瘡?討論以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運動，促進術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習、3組/日、15-20次/組。康復(fù)鍛煉第一階段跖屈◆

直腿抬高練習，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進行；2-3組/日，5-10次/組。施5623◆腰背肌練習，5點支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習，3點支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3組/天。