患者臨時(shí)外出協(xié)議書

患者臨時(shí)外出協(xié)議書

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_____________________

地址：_________________________________

聯(lián)系電話：_____________________________

乙方（患者或患者法定監(jiān)護(hù)人）：_____________________

身份證號(hào)碼/護(hù)照號(hào)碼：_____________________

聯(lián)系電話：_____________________________

鑒于乙方為甲方醫(yī)院的住院患者，因個(gè)人需要，申請(qǐng)?jiān)谧≡浩陂g臨時(shí)外出。為保障乙方的合法權(quán)益和甲方的正常醫(yī)療秩序，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議書。

第一條協(xié)議目的

1.1本協(xié)議旨在明確乙方臨時(shí)外出期間的權(quán)利與義務(wù)，以及甲方在乙方外出期間的管理和服務(wù)職責(zé)。

第二條乙方臨時(shí)外出條件

2.1乙方需向甲方提出書面申請(qǐng)，并說(shuō)明外出的目的、時(shí)間、地點(diǎn)及預(yù)計(jì)返回時(shí)間。

2.2乙方應(yīng)確保其健康狀況允許其外出，且外出不會(huì)對(duì)自身健康造成不利影響。

2.3乙方應(yīng)獲得主治醫(yī)師的同意，并簽署相關(guān)的醫(yī)療評(píng)估意見。

第三條乙方的權(quán)利與義務(wù)

3.1乙方有權(quán)在獲得甲方同意后，按照約定的時(shí)間和地點(diǎn)外出。

3.2乙方應(yīng)遵守甲方關(guān)于臨時(shí)外出的所有規(guī)定和要求。

3.3乙方應(yīng)確保在外出期間的個(gè)人安全，并對(duì)外出期間可能發(fā)生的任何風(fēng)險(xiǎn)和后果自行負(fù)責(zé)。

第四條甲方的權(quán)利與義務(wù)

4.1甲方有權(quán)根據(jù)乙方的健康狀況和外出申請(qǐng)，決定是否同意乙方的外出請(qǐng)求。

4.2甲方應(yīng)為乙方提供必要的外出指導(dǎo)和安全提示。

4.3甲方應(yīng)在乙方外出期間保持必要的聯(lián)系渠道，以便在緊急情況下提供幫助。

第五條風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任

5.1乙方應(yīng)充分了解并自愿承擔(dān)因外出可能帶來(lái)的健康風(fēng)險(xiǎn)和法律責(zé)任。

5.2甲方不承擔(dān)乙方外出期間因個(gè)人原因?qū)е碌纳眢w損害或其他損失的責(zé)任。

第六條協(xié)議的變更與解除

6.1甲乙雙方均可在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，對(duì)本協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更或補(bǔ)充。

6.2如遇不可抗力或其他特殊情形，任何一方均可提出解除本協(xié)議。

第七條爭(zhēng)議解決

7.1本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。

7.2如果協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

8.2本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）代表簽字：_____________________

日期：____年____月____日

乙