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病人授權(quán)書醫(yī)療合同編號:__________甲方(授權(quán)人):________________地址:____________________聯(lián)系電話:________________聯(lián)系人:__________________乙方(受授權(quán)人):________________地址:____________________聯(lián)系電話:________________聯(lián)系人:__________________鑒于甲方為一名患者,需要接受醫(yī)療治療,為了確保甲方在治療過程中能夠得到及時、有效的醫(yī)療護(hù)理,甲方愿意授權(quán)乙方作為其代理人,代表甲方處理與治療相關(guān)的醫(yī)療事務(wù)。第一條授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方在甲方治療期間,代為決定甲方的醫(yī)療事宜,包括但不限于診斷、治療、手術(shù)、檢查、用藥等。1.2甲方授權(quán)乙方在甲方無法自主表達(dá)意愿時,代為簽署醫(yī)療文件、協(xié)議等。1.3甲方授權(quán)乙方在甲方治療期間,代為處理與醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用支付事宜。第二條授權(quán)期限本授權(quán)書自甲方簽字之日起生效,至甲方康復(fù)并能自主表達(dá)意愿時止。若甲方康復(fù)后需繼續(xù)治療,甲方應(yīng)重新簽署授權(quán)書。第三條代理人的義務(wù)3.1乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方的意愿和利益處理授權(quán)事務(wù),確保甲方的權(quán)益不受損害。3.2乙方在行使授權(quán)權(quán)利時,應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī),尊重甲方的隱私權(quán)和個人意愿。3.3乙方在處理授權(quán)事務(wù)時,應(yīng)如實(shí)向甲方報(bào)告相關(guān)情況,確保甲方的知情權(quán)。第四條甲方的權(quán)利和義務(wù)4.1甲方有權(quán)隨時撤銷或更改授權(quán),但需書面通知乙方。4.2甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知其病情、治療意愿等信息,以便乙方更好地行使授權(quán)權(quán)利。4.3甲方應(yīng)對乙方在授權(quán)范圍內(nèi)所做出的決定和行為承擔(dān)責(zé)任。第五條爭議解決本授權(quán)書履行過程中,如發(fā)生糾紛,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第六條其他條款6.1本授權(quán)書一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本授權(quán)書自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(授權(quán)人):________________日期:____________________乙方(受授權(quán)人):________________日期:____________________一、附件列表:1.病人授權(quán)書醫(yī)療2.受授權(quán)人身份證明文件3.甲方病情證明文件4.醫(yī)療事務(wù)處理記錄5.醫(yī)療費(fèi)用支付憑證6.相關(guān)法律法規(guī)文件二、違約行為及認(rèn)定:1.乙方未按甲方意愿和利益處理授權(quán)事務(wù),損害甲方權(quán)益。2.乙方未遵循醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī),未尊重甲方隱私權(quán)和個人意愿。3.乙方未如實(shí)向甲方報(bào)告相關(guān)情況,侵犯甲方知情權(quán)。4.甲方未如實(shí)向乙方告知病情和治療意愿。5.甲方未按約定撤銷或更改授權(quán),導(dǎo)致乙方無法正常行使權(quán)利。三、法律名詞及解釋:1.授權(quán)人:指甲方,即患者。2.受授權(quán)人:指乙方,即患者委托的代理人。3.醫(yī)療事務(wù):指與患者治療相關(guān)的診斷、治療、手術(shù)、檢查、用藥等事項(xiàng)。4.授權(quán)范圍:指甲方授權(quán)乙方處理的醫(yī)療事務(wù)范圍。5.授權(quán)期限:指授權(quán)書有效期限,自甲方簽字之日起生效,至甲方康復(fù)并能自主表達(dá)意愿時止。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.問題:甲方在治療過程中發(fā)生變化,需要調(diào)整授權(quán)范圍。解決辦法:甲方應(yīng)及時書面通知乙方,撤銷或更改授權(quán)。2.問題:乙方在處理醫(yī)療事務(wù)時,遇到疑問或分歧。解決辦法:乙方應(yīng)與甲方溝通,遵循甲方意愿和利益處理事務(wù)。3.問題:甲方康復(fù)后,需要繼續(xù)治療。解決辦法:甲方應(yīng)重新簽署授權(quán)書,明確新的授權(quán)范圍和期限。五、所有應(yīng)用場景:1.甲方因疾病或其他原因無法自主表達(dá)意愿時,需要委托代理人處理醫(yī)療事務(wù)。2.甲方愿意授權(quán)乙方代為簽署醫(yī)
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