名中醫(yī)筋傷病遣方用藥思想淺析

名中醫(yī)筋傷病遣方用藥思想淺析吾師**為首屆全國名中醫(yī)，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，全國第3、4、5批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承導(dǎo)師，深耕杏林50余載，研理務(wù)精，術(shù)業(yè)精進，尤其擅長筋傷疾病，主張“內(nèi)外兼顧、雜合而治”，不僅在針灸、推拿、砭木之術(shù)造詣深厚，更在方藥領(lǐng)域獨具匠心，筆者作為*師學(xué)術(shù)繼承人已跟診學(xué)習(xí)近2年，依據(jù)出診體會，并結(jié)合*師口傳心授之道，對*師筋傷病遣方用藥思想要點整理如下：一、用藥首重病機，抓主癥，辯病位，明病期。*師臨證強調(diào)緊扣病機、立法嚴謹，其傳承創(chuàng)新前人對疾病的經(jīng)驗，言簡意賅對頸，腰，膝關(guān)節(jié)筋傷病病機總結(jié)如下：頸椎：寒痰瘀虛四者雜合而病，以虛為本（氣血兩虛，肝腎虧虛），痰濕為標，瘀血貫穿病之始終。腰椎：外以＂痹，傷＂為因，以＂虛＂為本，瘀貫穿其中。膝關(guān)節(jié)：肝腎氣血虧虛為本，痰瘀寒濕阻絡(luò)為標，正是基于詳實的病機認識，*師總結(jié)出了相應(yīng)疾病的專病專方，力專效宏。*師認為治療疾病時，要善于突出重點，把握主癥，核心在于在于四診合參。《難經(jīng)》“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧”。此之論斷，既強調(diào)了四診合參重要性，又將每種診法的重要性及難易排序。切診在筋傷診病中，既指切脈，也指觸壓筋骨經(jīng)絡(luò)，*師認為，觸診是骨傷科最具特色而又非常重要的診斷方法。強調(diào)通過“手摸心會”來確定病位病性，并非斷其與臨床病狀的相應(yīng)關(guān)系。*師還提倡將四診合參結(jié)果，與生化影像學(xué)等現(xiàn)代科技相結(jié)合，增強了診斷的準確度，直中病機避免了診病的盲目性，確保精準地實現(xiàn)療效的最大化和用藥安全的統(tǒng)一。*師是**地區(qū)筋傷病診治工作中，較早強調(diào)結(jié)合影像的中醫(yī)專家，老師常講現(xiàn)代科技本身沒有中西醫(yī)屬性分別，它只是人類視聞嗅味觸五覺的延伸，你把它納入中醫(yī)診治體系里就是中醫(yī)。中醫(yī)不能固步自封，相反，兼納并用人類文明發(fā)展的各種先進技術(shù)，壯大自身。臨床中經(jīng)常會出現(xiàn)舌脈相背、脈癥相異的情況，這時就要我們四診合參，整體把握，必要時要舍脈從舌，或舍癥從脈。另外分期給藥，按病位給藥也很關(guān)鍵。用藥施術(shù)還是要根據(jù)疾病的發(fā)病時期（急性期/恢復(fù)期）、病位，選用適宜方藥，及引經(jīng)藥物也關(guān)乎療效。二、尊經(jīng)重典，活用經(jīng)方。*師熟讀經(jīng)典，擅用經(jīng)方療疾，他強調(diào)用經(jīng)方療疾應(yīng)方證相對，隨機識變，隨證加減，同時把握治法方藥的統(tǒng)一，搞清組方機理，不斷擴展經(jīng)方的適應(yīng)證，掌握經(jīng)方的新功效。即老師強調(diào)的“熟讀經(jīng)典，博覽醫(yī)籍，師古不泥古，傳承創(chuàng)新，忠于臨床，勤于實踐”。如*師對痰飲上阻清竅的頭暈，就經(jīng)常使用苓桂術(shù)甘湯和澤瀉湯。腰部酸痛怕冷的病人就愛用腎著湯。身痛逐瘀湯，當(dāng)歸拈痛湯，大秦艽湯，黃芪桂枝五物湯，獨活寄生湯，逐少丹等方，只要方證相合，經(jīng)常就只用原方。*師強調(diào)吃透經(jīng)方，深諳組方機理，明確方根，藥效，則可隨證加減組合，臨床使用可效如桴鼓，由于臨床病癥的復(fù)雜性，*師經(jīng)常數(shù)個經(jīng)方組成使用。比如：老師的頸舒湯：葛根，桂枝，黃芪，白芍，當(dāng)歸，白術(shù)，茯苓，狗脊，全蝎，甘草，系黃芪桂枝五物湯，桂枝加葛根湯，芍藥甘草湯，苓桂術(shù)甘湯加減組成。三、知藥善用，靈活有驗，深研配伍，活用藥對，擅用藤草及蟲類藥。*師認為通過臨床實踐所發(fā)現(xiàn)的許多配伍合理、療效確切的對藥，是中醫(yī)臨床用藥經(jīng)驗的重要內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)認真研究與繼承，并靈活應(yīng)用。上肢?。汗鹬?、桑枝、伸筋草。桂枝《神農(nóng)本草經(jīng)》具有＂利關(guān)節(jié)＂作用，現(xiàn)作為溫經(jīng)散寒，通脈和營常用藥。桑枝能祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，伸筋草祛風(fēng)散寒，舒筋活絡(luò)。三味合用能通關(guān)節(jié)之血脈，散病結(jié)之寒凝，伸不展之經(jīng)絡(luò)。且桂枝、桑枝藥力升散向上，善治上肢關(guān)節(jié)疼痛等疾患。下肢病：獨活、牛膝。獨活辛溫，歸腎膀胱經(jīng)，具有散風(fēng)寒，祛風(fēng)濕，止痹痛作用，二藥常配伍使用，治療風(fēng)寒濕痹，腰腳疾病，四肢不仁其癥。而牛膝功效逐瘀通經(jīng)，補肝腎，強筋骨，通利關(guān)節(jié)，引血下行，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言牛膝＂善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)。故善治腎虛腰疼腿疼，或膝疼不能屈伸，或腿痿不能住地＂。兩味配伍，善治下肢諸肢節(jié)疼痛。腰肌勞損：桑寄生、狗脊、肉蓯蓉。熟地為滋補腎精第一藥，但較滋膩，若運用不好，易閉門留寇，致痰濕聚集。*師主張改用肉蓯蓉?！侗静菥V目》：肉蓯蓉補而不峻，故有從容字號，《本經(jīng)》主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強陰，益精氣，婦人癥瘕?！侗静輩R言》肉蓯蓉養(yǎng)命門，滋腎氣，補精血之藥……此乃平補之劑，溫而不熱，補而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有從容之名。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云＂腰為腎之府，轉(zhuǎn)援不能，腎將憊矣＂。腰部酸固疼痛，均入腎經(jīng)，具有補肝腎，強腰膝，祛風(fēng)活血功效，桑寄生，狗脊以治腎虛腰背強急見長。*師猶喜用＂狗脊＂《本草正義》說：狗脊，能溫養(yǎng)肝腎，通調(diào)百脈，強腰膝，堅脊骨，利關(guān)節(jié)，而驅(qū)痹著，起痿廢…功效甚宏?且溫而不燥，走而不泄，尤為有利無弊，頗有溫和中正氣象。上三藥合用適宜，所謂“腎得補則筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣?！笔肿阒疀稣撸狐S芪、桂枝、白芍、當(dāng)歸，此為黃芪桂枝五物湯去生姜、大棗加當(dāng)歸，養(yǎng)血活血作用增強，對氣血不足、血脈不和的肌膚麻木不仁，手足不溫尤為適宜。肢體麻木者：黃芪、桃仁、紅花。此由補陽還五湯簡化而來，功能益氣活血通絡(luò)，遵王清任，＂元氣既虛，必不能，達干血管，血管無氣，必停留成疥＂的理論，從＂因虛致瘀＂立法，即氣虛血瘀。治療氣虛血瘀所致肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)之麻木疾病，黃芪用量大于桃仁，紅花，立意為氣行則血行，氣足則血活。肩背?。呵剀?、防風(fēng)、羌活，此風(fēng)藥三君子，秦艽辛散苦泄，質(zhì)偏潤而不燥，為“風(fēng)中之潤劑”，前人認為其“主宰一身之風(fēng)，三痹必用之藥”，凡風(fēng)濕痹痛，筋脈拘攣，骨節(jié)酸痛，無論新久，均可配伍使用。羌活去太陽百節(jié)之風(fēng)疼，防風(fēng)為諸風(fēng)藥中之軍卒，尤善治療肩背疼痛。三藤：海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤。藤類藥物可通經(jīng)入絡(luò)，有祛風(fēng)濕、止痹痛、舒經(jīng)活絡(luò)之功，長于治療肢體經(jīng)絡(luò)疾患，雞血藤養(yǎng)血活血舒筋，絡(luò)石藤清熱通絡(luò)止痛，海風(fēng)藤祛風(fēng)除濕通絡(luò)，三藤合用，可養(yǎng)血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、清熱止痛，養(yǎng)通結(jié)合，藥性平和，可用于因風(fēng)濕熱邪所引起的肢體疼痛及麻木等。三草：透骨草、伸筋草、舒筋草，透骨草辛溫，《本草綱目》：“活筋骨一切風(fēng)濕疾病攣縮”，伸筋草《滇南本草》云：“治諸風(fēng)、風(fēng)濕癥，……手足麻木，痿痹不仁，筋骨疼痛，濕氣流痰，癱瘓痿軟，風(fēng)濕痰火”，舒筋草《本草綱目拾遺》言能“去風(fēng)，疏經(jīng)活血，健筋骨，通絡(luò)脈。治損傷，痹癥，麻木”。伸筋草舒經(jīng)活血通絡(luò)，可治筋脈痙攣疼痛。三藥合用，能改善中風(fēng)后肢體運動失靈、拘攣疼痛等病癥。對于久病入絡(luò)，頑固性疼痛的疾患，*師則擅用土鱉蟲，全蝎等蟲類藥物以搜剔經(jīng)絡(luò)。四、工匠精神，精益求真*師認為因受古代哲學(xué)天人相應(yīng)思想的影響及生產(chǎn)水平低下的制約，中醫(yī)學(xué)認識人體生命活動時＂司外揣內(nèi)＂與“取類比象”的東方哲學(xué)思維起了關(guān)鍵作用。時至今日，仍有很高的實用價值和先進性，司外揣內(nèi)，又稱＂以表知里＂即如《靈樞·本藏》說“視其外應(yīng)，以和其內(nèi)臟，則知所疾矣”。案例：李某，女，3歲，因＂反復(fù)頻繁眨眼不能自止，3月＂外眼科檢查未見異常，診斷：面肌痙攣。老師認為患者病機為風(fēng)熱上擾。處方：防風(fēng)3g、僵蠶3g、甘草3g、蟬衣（去頭足）3g、白芍3g、鉤藤5g、水煎服。方義暫不論，此方中蟬衣去頭足，取其“動極者鎮(zhèn)之以靜”之意。張介賓在《類經(jīng)附翼，醫(yī)易義》曰：“欲詳求頭動靜，須精字手陰陽，動極者錘之以靜，陰元者勝之以陽”。由于蟬衣去風(fēng)熱放專力密，但蟬頭足，喜動，與“動極者饞之以靜”權(quán)去為上此可為得你忘言相勃，故去頭足。此可謂“得像妄言”。但*師同時認為這種哲學(xué)觀，特別是取類比象法不能無選擇性應(yīng)用于臨床，應(yīng)以臨床實踐實際情況及療效為準，所謂“實踐是檢驗真理的唯一標準?！弊鳛樾聲r代的中醫(yī)人，我們在診療中應(yīng)該大力借用現(xiàn)代科技和解剖知識，加強我們的診斷準確性，一般藥證相合且與現(xiàn)代藥理研究契合，則療效通常更佳。比如*師所創(chuàng)的“痛風(fēng)舒湯”，常規(guī)處方組成如下：山慈茹6g土茯苓20g威靈仙15g獨活15g黃柏15g蒼術(shù)12g薏苡仁30g川牛膝20g絡(luò)石藤15g丹參15g車前子15g上諸藥水煎，三餐后溫服，日1劑本方為四妙散加味，其中山慈茹清熱解毒，消腫散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究，共有抗痛風(fēng)，抗腫瘤及抑制瘢痕增值、防止粘連形成等作用。絡(luò)石藤，善祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫，所含黃酮苷抗痛風(fēng)，對尿酸合成酶黃嘌呤氧化酶有顯著抑制作用。土茯苓，解毒除濕，通利關(guān)節(jié)，《草本正義》：“土茯苓，利濕去熱，搜剔濕熱之蘊毒”現(xiàn)代藥理研究：“土茯苓水煎劑對TAA所引起中毒性肝損傷有保護作用，別有解毒作用。土茯苓中的落新婦甙具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，及增大排尿總量，及抗炎作用。”相反現(xiàn)代藥理研究證實危害嚴重的藥物，即使同中醫(yī)學(xué)藥理相符，也務(wù)必舍棄，轉(zhuǎn)用它藥替代。比如現(xiàn)已證實，有