兒童室管膜腫瘤診療規(guī)范2021年版

附件4

兒童室管膜腫瘤診療規(guī)范

（2021年版）

一、概述

室管膜腫瘤（EpendymalTumours）來源于腦室和脊髓

中央管內(nèi)襯的室管膜細(xì)胞，可發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，

占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的5%?6%,約69%發(fā)生于兒童，占兒童腦腫瘤

的9虬室管膜腫瘤具有通過腦脊液在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)（包括脊髓）

播散的潛能，腫瘤的級別越高，轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也越高，全身

性轉(zhuǎn)移罕見。兒童顱內(nèi)室管膜腫瘤發(fā)病高峰年齡為4?6歲，

最常見于后顱窩，脊髓內(nèi)亦可見。

二、適用范圍

經(jīng)腫瘤組織病理學(xué)確診的0?18歲室管膜腫瘤初診患兒。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

由于室管膜腫瘤生長部位不同，臨床表現(xiàn)差別很大，顱

高壓在幕上及幕下占位都是最常見的臨床表現(xiàn)，最常見體征

則為視盤水腫。室管膜腫瘤根據(jù)其發(fā)病部位臨床表現(xiàn)如下：

1.幕下（后顱窩）室管膜腫瘤：兒童65%?75%的室管膜

腫瘤發(fā)生于后顱窩，腫瘤侵犯第四腦室引起梗阻性腦積水。

幕下室管膜腫瘤較其他腫瘤更易延伸至頸部蛛網(wǎng)膜下腔，患

兒更易表現(xiàn)出頸部僵硬、頸痛、斜頸和斜頭；腫瘤侵犯腦干

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時，可出現(xiàn)呃逆、注視麻痹、面部感覺障礙、聽力減退等顱

神經(jīng)損害癥狀；侵犯小腦可表現(xiàn)走路不穩(wěn)、眼球震顫、共濟(jì)

失調(diào)和肌力減退。

2.幕上室管膜腫瘤：幕上室管膜腫瘤可導(dǎo)致頭痛、癲癇

或與發(fā)病部位相關(guān)的局灶性神經(jīng)功能缺損。

3.脊髓室管膜腫瘤：脊髓室管膜腫瘤通常是黏液乳頭狀

瘤，常表現(xiàn)為背部疼痛、下肢無力、腸道和膀胱功能障礙。

（二）腦脊液檢查

腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陽性腦脊液可伴隨著非特異性的蛋白升

高及細(xì)胞數(shù)增多。但是腦脊液檢查陰性并不意味著不存在腫

瘤播散?？梢圆扇⌒g(shù)中切除腫瘤前，穿刺抽取腦脊液進(jìn)行腫

瘤細(xì)胞學(xué)檢查。若在術(shù)后行腰穿檢查，應(yīng)該在術(shù)后2周后，

以避免由于手術(shù)操作后造成的假陽性結(jié)果。

（三）影像學(xué)檢查

1.頭部CT檢查：評價后顱窩腫瘤作用有限。腫瘤實質(zhì)

呈稍高密度或等密度。出血和鈣化多見，瘤周水腫明顯，強(qiáng)

化時多呈顯著不均質(zhì)強(qiáng)化。

2.MR檢查：常用的檢查方法，行全腦全脊髓平掃和增強(qiáng)

掃描有助于發(fā)現(xiàn)可能的轉(zhuǎn)移性病灶。通常表現(xiàn)為第四腦室底

部的占位病變，常伴梗阻性腦積水。影像學(xué)上可能與髓母細(xì)

胞瘤難以鑒別。鑒別要點：室管膜瘤MR常見第四腦室占位，

粘連緊密，強(qiáng)化不均勻，形態(tài)不規(guī)則，常向上堵塞導(dǎo)水管下

口，向下延伸至延頸交界，且向周圍侵襲性生長。髓內(nèi)室管

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膜瘤上下邊界常有“鼠尾征”表現(xiàn)。

（四）病理分型

室管膜腫瘤典型的組織學(xué)表現(xiàn)為單一形態(tài)的圓形或橢

圓形、布滿染色質(zhì)的核，室管膜形成的真性菊形團(tuán)和血管周

的假性菊形團(tuán)。2016年WHO將室管膜腫瘤病理分為以下類型

（表1）O

1.黏液乳頭狀室管膜瘤（WHOI級）：幾乎只發(fā)生于脊

髓的圓錐髓、馬尾和尾絲，腫瘤細(xì)胞以乳頭狀排列于帶血管

蒂的黏液樣基質(zhì)核周圍。

2.室管膜下瘤（WHOI級）：腫瘤惡性程度低，生長相

對緩慢，多累及室壁，它由嵌在纖維基質(zhì)中的膠質(zhì)腫瘤細(xì)胞

簇組成，該亞型約占室管膜瘤5%o

3.室管膜瘤（WHOII級）：起源于腦室壁或椎管，包括

乳頭狀室管膜瘤、透明細(xì)胞型室管膜瘤、伸長細(xì)胞型室管膜

瘤。

4.室管膜瘤（RELA融合基因陽性）（WHOII或III級）：

該型包括C11-RELA融合基因陽性或f95-RELA融合基因陽性

兩類。

5.間變性室管膜瘤（WHOIII級）：是一種發(fā)生在室管膜

區(qū)分化的惡性膠質(zhì)瘤，與II級室管膜瘤相比，細(xì)胞增多，

有絲分裂活性增強(qiáng)，常伴有瘤體內(nèi)血管增生和壞死。

（五）分子分型

目前基于二代測序，結(jié)合解剖部位和腫瘤DNA甲基化譜

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系特征，對室管膜腫瘤進(jìn)行分子分型。目前室管膜腫瘤包括

9種分子亞型，其中6種分子亞型在兒童中較為常見。除外

室管膜下室管膜瘤，結(jié)合腫瘤發(fā)生部位將幕上室管膜腫瘤分

為RELA融合基因及YAP1融合基因兩種分子亞組；后顱窩室

管膜腫瘤分為A、B兩組；脊髓室管膜腫瘤為含NF2基因突

變的室管膜腫瘤和黏液性乳頭型室管膜瘤2個亞型，其中幕

上RELA融合基因陽性室管膜瘤及幕下室管膜瘤A型預(yù)后最

差。

1.幕下室管膜腫瘤：發(fā)生率50%?60%。

。幕下室管膜瘤A型（無H3K27三甲基化,PF-EPN-A）：

是最常見類型，發(fā)病年齡低，中位年齡3歲，lq獲得發(fā)生率

高（約25%）,與不良預(yù)后相關(guān)基因如tenascinC、EGFR表

達(dá)率高，預(yù)后差。腫瘤完全切除且行術(shù)后放療的lq獲得患

兒5年EFS僅為35.7%,而lq正?；純簽?1.5%。

0幕下室管膜瘤B型（保留H3K27三甲基化，

PF-EPN-B）：占幕下室管膜瘤的15%?20%,發(fā)病年齡偏大，

中位年齡30歲，常伴有染色體異常，5年EFS為73%,OS為

90%olq獲得不是該組患兒的預(yù)后預(yù)測因子，而13q丟失患

兒預(yù)后差。

0幕下室管膜下室管膜瘤（PF-SE）o

2.幕上室管膜腫瘤：發(fā)生率20%?30%。

（1）幕上室管膜瘤伴RELA融合基因（Cllorf95-RELA

融合基因陽性，ST-EPN-RELA）：占幕上室管膜瘤的70%,中

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位年齡8歲，lq獲得發(fā)生率約25%,對預(yù)后影響存在爭議。

本組患兒預(yù)后差，但是行腫瘤完全切除聯(lián)合術(shù)后放療的患兒

5年OS可達(dá)80%；

（2）幕上室管膜瘤伴YAP1融合基因（ST-EPN-YAP1）：

中位年齡1.4歲，該組患兒預(yù)后好，5年0S接近100%。

（3）幕上室管膜下室管膜瘤（ST-SE）o

3.脊髓室管膜瘤：發(fā)生率約20%,包括含NF2基因突變

的室管膜腫瘤（SP-EPN）、黏液性乳頭型室管膜瘤（SP-MPE）、

室管膜下室管膜瘤（SP-SE）3個分子亞型。

（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前影像學(xué)結(jié)合術(shù)后病理診斷可以確診室管膜腫瘤。

（七）鑒別診斷

1.后顱窩室管膜腫瘤：需要與髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤

鑒別。

2.側(cè)腦室室管膜腫瘤：需要與脈絡(luò)叢乳頭狀腫瘤、室管

膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤鑒別。

3.幕上腦實質(zhì)內(nèi)室管膜腫瘤：需要與低級別星形細(xì)胞瘤、

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別。

四、治療

本規(guī)范重點參考美國COG、歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會（EAN0）

診療指南、診療方案，提供的以下治療策略各醫(yī)院根據(jù)各自

情況選擇應(yīng)用。治療總體策略建議如下（表2）o

（一）手術(shù)治療

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1.腫瘤切除：手術(shù)治療的目的是在不引起神經(jīng)功能缺損

的情況下，最大限度地切除腫瘤（因為手術(shù)切除程度是一項

重要的預(yù)后因子）。手術(shù)入路多采用后正中入路或者旁正中

入路。術(shù)后2周進(jìn)行腰椎穿刺尋找“脫落轉(zhuǎn)移灶”。取10mL

腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，如果存在惡性細(xì)胞，可以對其進(jìn)行

定量計數(shù)（可以用于隨后治療）。如果腰椎穿刺結(jié)果陽性，

可以確定“脫落轉(zhuǎn)移灶”。如果腰椎穿刺結(jié)果陰性，則對于

臨床意義不大（敏感性不高）。腦室外引流獲得的腦脊液標(biāo)

本敏感性低于腰椎穿刺獲得的腦脊液。

2.腦室腹腔分流手術(shù)：不建議術(shù)前行腦室腹腔分流手術(shù)。

如果患兒術(shù)后或者在放化療過程中出現(xiàn)了腦室擴(kuò)大，顱高壓

表現(xiàn)，且不能緩解，可行腦室腹腔分流術(shù)，重建腦脊液循環(huán)

平衡。

（二）放射治療

室管膜瘤的放射敏感性僅次于髓母細(xì)胞瘤，列第二位。

手術(shù)切除腫瘤后輔以放療（術(shù)后放療可以改善生存率：50%

接受放療的患者的生存期較未接受放療的患者長2年，未接

受放療的患者5年生存率為20%?40%,接受放療的患者該數(shù)

據(jù)上升至40%?80%）。年齡＞3歲患者的放療見下文。

1.顱腦放療

①傳統(tǒng)治療：瘤床45?48Gy（復(fù)發(fā)者另加15?20Gy）

②最近推薦治療方案：三維適形放療，劑量略高

（瘤床及周邊1cm59.4Gy）o

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（3）調(diào)強(qiáng)放療可以獲得相似的局部控制，但可能會對

正常組織影響較小。

2.脊髓放療

大多數(shù)只在具有“脫落轉(zhuǎn)移灶”或腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽

性的情況下使用（然而，對于是否進(jìn)行預(yù)防性脊髓放療尚有

爭議）。

（1）低劑量全脊髓放療（一個療程平均劑量30Gy）o

（2）增加“脫落轉(zhuǎn)移灶”部位的放射劑量。

3.由于存在副作用，故3歲以下嬰幼兒不推薦放療。當(dāng)

治療失敗時采用放療，約30%的年齡V3歲的嬰幼兒可以避

免放療并獲得類似的生存率。這種選擇性放療的概念可能也

適用于年長一些的兒童。

（三）化學(xué)治療

可作為手術(shù)和放療的輔助手段，對于術(shù)后有明確殘留灶

而未再次手術(shù)，或者是腫瘤播散的患兒，應(yīng)進(jìn)行化療。嬰幼

兒患兒化療目的是推遲放療或在放療前患兒處于無腫瘤殘

留狀態(tài)。

對于年齡〈18個月，WHOII或HI級患兒，可選擇BabyUK

方案化療（長春新堿+卡岸白+甲氨蝶吟+環(huán)磷酰胺+順黃I）。

對于年齡＞18個月，WHOII或ni級，術(shù)后有殘留，可給

予VEC（長春新堿+依托泊昔+環(huán)磷酰胺）土DDP（順隹I）方案

化療。

對于術(shù)后殘留較多的患兒（殘留病灶＞5mm）,可于二

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次手術(shù)前行CycleA方案（長春新堿+卡粕+環(huán)磷酰胺）及

CycleB方案（長春新堿+卡隹1+依托泊昔）化療，之后行二

次手術(shù)切除殘留病灶。

五、并發(fā)癥及輔助治療

（一）放療并發(fā)癥

內(nèi)分泌功能障礙、神經(jīng)認(rèn)知功能以及感覺功能障礙常見

于全腦全脊髓放療后。其嚴(yán)重程度與患兒放療時年齡和放療

的劑量相關(guān)。遲發(fā)性中風(fēng)、血管狹窄閉塞性疾病、血管畸形、

中風(fēng)樣偏頭痛等腦血管疾病亦見于顱腦放療后。另外放療會

增加再次出現(xiàn)惡性腫瘤可能性。

（二）化療毒副反應(yīng)

BabyUK方案常見3、4級血液毒性、胃腸道反應(yīng)和神經(jīng)

毒隹，3、4級聽力受損及腎毒性少見。VEC土DDP方案常見3、

4級血液毒性、神經(jīng)毒性和聽力受損。

長春新堿被公認(rèn)具有多種神經(jīng)毒性，長期使用可造成自

主神經(jīng)功能障礙、顱神經(jīng)受累、遠(yuǎn)端感覺異常以及腱反射消

失等?；熀罂沙霈F(xiàn)3、4級血液學(xué)毒性。貧血嚴(yán)重需要輸

注紅細(xì)胞，血小板計數(shù)V20X107L時可輸注血小板，伴有

明顯出血癥狀或感染表現(xiàn)時輸注指征可適當(dāng)放寬。化療后出

現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏者可以化療后24h開始給予粒細(xì)胞集落刺激

因子注射，粒細(xì)胞缺乏合并感染時，在取送各種培養(yǎng)后，須

立即給予初始經(jīng)驗性治療，待病原體明確后，再進(jìn)行針對性

治療。順箱有神經(jīng)毒性和耳毒性，用藥前及用藥過程中應(yīng)常

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規(guī)檢測聽力。粕類藥物會引起腎臟損害，用前需要計算腎小

球濾過率GFR,若明顯降低，箱類藥物需適當(dāng)減量。環(huán)磷酰

胺可引起出血性膀胱炎，應(yīng)用時需要常規(guī)應(yīng)用美司鈉預(yù)防出

血性膀胱炎，并給予充分水化堿化液靜點。

（三）卡氏肺囊蟲感染

建議長期服用復(fù)方磺胺甲嗯嗖25mg/（m2?d）,服3天

停4天，預(yù)防卡氏肺囊蟲感染，直至化療結(jié)束后3個月。

六、隨訪

術(shù)后隨訪包括頭部及脊髓增強(qiáng)核磁、體格檢查。

1.術(shù)后第1年，每3個月復(fù)查1次；

2.術(shù)后2?3年，每6個月復(fù)查1次；

3.術(shù)后4?5年，每1年復(fù)查1次。

七'轉(zhuǎn)診條件

（一）適用對象

1.存在可疑室管膜腫瘤癥狀的初診患兒；

2.病理確診的室管膜腫瘤。

（二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

LI級轉(zhuǎn)診：癥狀及影像學(xué)懷疑室管膜腫瘤，如具有以

下條件之一，則建議由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

（1）醫(yī)院不具備進(jìn)行、MRKCT等影像檢查條件者；

（2）初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫(yī)院不具備進(jìn)行

腫物手術(shù)活檢、切除條件者；

（3）醫(yī)院不具備病理診斷條件者；

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(4)醫(yī)院無兒童腫瘤治療經(jīng)驗者。

2.II級轉(zhuǎn)診：符合以下條件之一者建議轉(zhuǎn)診至具有兒童

腫瘤?？频氖』蛴袟l件的地市級醫(yī)院。

(1)經(jīng)就診醫(yī)院完成影像檢查、活檢等進(jìn)一步檢查仍

無法明確診斷者(如當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院病理會診不一致或當(dāng)?shù)夭?/p>

理科無法確定診斷)；

(2)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法完成腫瘤切除復(fù)雜手術(shù)者；

(3)出現(xiàn)腫瘤或治療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無

相關(guān)治療經(jīng)驗者；

3.如具有以下條件之一，則建議由省、市級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至

具有兒童腫瘤診療條件的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

(1)已在省市級醫(yī)院明確診斷、分