家屬授權(quán)委托書(shū)樣本

家屬授權(quán)委托書(shū)樣本合同編號(hào)：__________甲方（授權(quán)方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受托方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為（授權(quán)方姓名）的法定代理人/近親屬/受益人，鑒于乙方為（受托方姓名）的法定代理人/近親屬/受益人，鑒于甲方有權(quán)對(duì)其法定代理人/近親屬/受益人進(jìn)行授權(quán)，為確保甲方的合法權(quán)益得到充分保障，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，就甲方授權(quán)乙方代為辦理相關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：一、授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方代為辦理（授權(quán)事項(xiàng)具體內(nèi)容，如：醫(yī)療手術(shù)簽字、藥物治療決策、病情探視等）事項(xiàng)。1.2乙方在行使授權(quán)權(quán)利時(shí)，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度及甲方合法權(quán)益。1.3授權(quán)期限自合同簽訂之日起至（授權(quán)期限具體日期）止。二、權(quán)利與義務(wù)2.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方被授權(quán)人的病情、治療方案及可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)；（2）甲方應(yīng)配合乙方行使授權(quán)權(quán)利，提供必要的證明材料；（3）甲方對(duì)乙方行使授權(quán)權(quán)利過(guò)程中造成的一切后果承擔(dān)法律責(zé)任。2.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）乙方應(yīng)認(rèn)真履行授權(quán)事項(xiàng)，確保甲方的合法權(quán)益得到充分保障；（2）乙方在行使授權(quán)權(quán)利時(shí)，應(yīng)尊重被授權(quán)人的意愿，除非緊急情況，盡量避免影響被授權(quán)人的正常生活；（3）乙方對(duì)在授權(quán)過(guò)程中獲得的相關(guān)信息予以保密，未經(jīng)甲方同意，不得向第三方披露。三、違約責(zé)任3.1任何一方違反本合同的約定，導(dǎo)致合同無(wú)法履行或者造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金為本合同授權(quán)范圍所需費(fèi)用的兩倍。3.2若乙方未按約定履行授權(quán)事項(xiàng)，導(dǎo)致甲方合法權(quán)益受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、爭(zhēng)議解決4.1本合同在履行過(guò)程中，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他約定5.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（授權(quán)方）：__________乙方（受托方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.授權(quán)方和受托方的有效身份證明文件2.被授權(quán)人的病情證明文件3.授權(quán)事項(xiàng)的具體說(shuō)明文件4.授權(quán)期限的相關(guān)證明文件5.雙方簽署的合同正本二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未如實(shí)告知乙方被授權(quán)人病情、治療方案及風(fēng)險(xiǎn)2.甲方未配合乙方行使授權(quán)權(quán)利，提供必要證明材料3.乙方未認(rèn)真履行授權(quán)事項(xiàng)，導(dǎo)致甲方合法權(quán)益受損4.乙方未尊重被授權(quán)人意愿，影響被授權(quán)人正常生活5.乙方未保密授權(quán)過(guò)程中獲得的相關(guān)信息，未經(jīng)甲方同意向第三方披露三、法律名詞及解釋：1.授權(quán)方：依法對(duì)被授權(quán)人具有法定代理人、近親屬或受益人資格的人2.受托方：接受甲方授權(quán)，代為辦理授權(quán)事項(xiàng)的人3.授權(quán)事項(xiàng)：甲方授權(quán)乙方代為辦理的具體事項(xiàng)，如醫(yī)療手術(shù)簽字、藥物治療決策等4.授權(quán)期限：授權(quán)方授權(quán)乙方行使授權(quán)權(quán)利的有效期限5.法定代理人：依照法律規(guī)定，對(duì)未成年人或其他無(wú)行為能力人負(fù)有法定監(jiān)護(hù)職責(zé)的人四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.授權(quán)事項(xiàng)不明確：雙方應(yīng)詳細(xì)列舉授權(quán)事項(xiàng)，明確授權(quán)范圍，避免執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生糾紛2.授權(quán)期限不合理：雙方應(yīng)合理約定授權(quán)期限，確保授權(quán)事項(xiàng)的辦理能夠順利進(jìn)行3.甲方未如實(shí)告知乙方病情：乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的病情信息，以確保授權(quán)事項(xiàng)的辦理不受影響4.甲方未配合乙方行使授權(quán)權(quán)利：乙方有權(quán)要求甲方履行協(xié)助義務(wù)，提供必要證明材料5.乙方未尊重被授權(quán)人意愿：乙方應(yīng)充分尊重被授權(quán)人的意愿，除非緊急情況，盡量避免影響被授權(quán)人正常生活6.乙方未保密相關(guān)信息：乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守保密義務(wù)，如泄露相關(guān)信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.未成年人的法定代理人授權(quán)他人代為辦理醫(yī)療手術(shù)簽字等事項(xiàng)2.