醫(yī)療轉(zhuǎn)院聲明

醫(yī)療轉(zhuǎn)院聲明合同編號：__________甲方：（全稱）地址：法定代表人：聯(lián)系電話：乙方：（全稱）地址：法定代表人：聯(lián)系電話：鑒于：1.甲方為患者（姓名：__________，身份證號碼：__________），因治療需要，同意將其轉(zhuǎn)院至乙方接受進(jìn)一步治療。2.乙方為具備接收甲方轉(zhuǎn)院條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意接收甲方并為其提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)?；谏鲜銮闆r，雙方為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條轉(zhuǎn)院條件1.甲方應(yīng)確保其在轉(zhuǎn)院過程中，病情穩(wěn)定，不影響其他患者及乙方工作人員的安全。2.甲方應(yīng)提供完整的醫(yī)療資料，包括病歷、檢查報告、用藥記錄等，以便乙方對甲方的病情進(jìn)行評估和制定治療方案。3.甲方應(yīng)遵守乙方的規(guī)章制度，服從乙方工作人員的管理和指導(dǎo)。第二條乙方義務(wù)1.乙方應(yīng)按照甲方的病情，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，確保甲方的治療不受影響。2.乙方應(yīng)尊重甲方的隱私權(quán)，妥善保管甲方的醫(yī)療資料，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。3.乙方應(yīng)在治療過程中，密切關(guān)注甲方的病情變化，如有需要，及時通知甲方或其家屬。4.乙方應(yīng)在甲方治療結(jié)束后，提供完整的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，以便甲方及其家屬了解治療費(fèi)用。第三條費(fèi)用及支付1.甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.甲方支付的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)等。3.甲方應(yīng)在治療前，向乙方支付預(yù)付金，乙方應(yīng)在治療結(jié)束后，根據(jù)實(shí)際費(fèi)用，多退少補(bǔ)。4.甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用時，乙方有權(quán)終止提供醫(yī)療服務(wù)。第四條違約責(zé)任1.任何一方違反本聲明的規(guī)定，導(dǎo)致對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.甲方提供虛假病情信息，導(dǎo)致乙方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)的，乙方有權(quán)解除本聲明，并要求甲方支付違約金。3.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方病情加重的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第五條爭議解決1.本聲明的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本聲明過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第六條其他約定1.本聲明一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本聲明自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為______年，自有效期滿之日起自動失效。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：甲方代表（簽名）：乙方代表（簽名）：簽訂日期：______年______月______日一、附件列表：1.甲方患者病歷資料2.甲方檢查報告3.甲方用藥記錄4.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明5.乙方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)6.預(yù)付金支付憑證7.醫(yī)療費(fèi)用支付憑證8.違約金支付憑證9.法院訴訟文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方提供虛假病情信息，導(dǎo)致乙方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)的，認(rèn)定為甲方違約。2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方病情加重的，認(rèn)定為乙方違約。3.甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用時，認(rèn)定為甲方違約。4.任何一方違反本聲明的規(guī)定，導(dǎo)致對方損失的，認(rèn)定為違約行為。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指患者及患者法定代表人。2.乙方：指具備接收甲方轉(zhuǎn)院條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.轉(zhuǎn)院：指甲方由原醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至乙方接受進(jìn)一步治療。4.醫(yī)療費(fèi)用：指甲方在接受乙方治療過程中產(chǎn)生的所有費(fèi)用。5.預(yù)付金：指甲方為保證治療順利進(jìn)行，向乙方支付的一定金額的款項。6.違約金：指違約方按照約定向守約方支付的賠償款項。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供虛假病情信息。解決辦法：發(fā)現(xiàn)虛假信息后，乙方應(yīng)立即終止提供醫(yī)療服務(wù)，并與甲方溝通，要求其提供真實(shí)病情信息。如甲方仍不配合，乙方有權(quán)解除本聲明，并要求甲方支付違約金。2.問題：乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)。解決辦法：甲方有權(quán)終止本聲明，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.問題：甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用。解決辦法：乙方有權(quán)終止提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付違約金。甲方支付完畢后，可重新簽訂本聲明，繼續(xù)接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)。4.問題：治療過程中出現(xiàn)爭議。解決辦法：雙方通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方因病情需要，同意將其轉(zhuǎn)院至乙方接受進(jìn)一步治療。2.乙方作為具備接收甲方轉(zhuǎn)院條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意接收甲方并為其提供相應(yīng)的醫(yī)