住院病歷質(zhì)量控制課件

住院病歷質(zhì)量控制1住院病歷質(zhì)量控制1醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

（2013年版）本規(guī)定自2014年1月1日期施行，原國家衛(wèi)計委和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)法【2002】193號）同時廢止2住院病歷質(zhì)量控制1醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

（2013年版）病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存（1）住院病案首頁（2）入院記錄（3）病程記錄（醫(yī)患溝通）（4）術(shù)前討論記錄，病例討論（5）手術(shù)審批表（6）手術(shù)同意書（7）手術(shù)內(nèi)植物告知書，截肢（摘眼球）報告單（8）麻醉同意書（9）麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄（10）手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表（11）手術(shù)清點(diǎn)記錄（12）手術(shù)交接單3住院病歷質(zhì)量控制1醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

（2013年版）（13）麻醉記錄（14）手術(shù)記錄（15）體內(nèi)置物品登記表（16）術(shù)后病程記錄（17）入院、出院評估表（18）出院記錄（19）死亡記錄（20）死亡病例討論記錄（21）死亡證明書、尸檢告知書（22）輸血治療同意書（23）輸血觀察表及配血單4住院病歷質(zhì)量控制1醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

（2013年版）（24）輸血療效評估表（25）特殊檢查（特殊治療）同意書（附注：特殊用藥申請單）（26）各種專科告知書（27）思南縣人民醫(yī)院住院病人告知書（29）病人相關(guān)證明、請假條（30）病人委托書（31）會診記錄（30）病危（重）通知書（32）重危病人聯(lián)系單（33）病理資料（34）輔助檢查報告單（35）醫(yī)學(xué)影像檢查資料5住院病歷質(zhì)量控制1醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

（2013年版）（36）臨床路徑申請單（37）臨床路徑表單（38）診療計劃（39）住院證（40）醫(yī)療保險藥品、材料知情同意書（41）各種醫(yī)保簽單（42）體溫單（43）醫(yī)囑單（44）病重（病危）患者護(hù)理記錄（45）各專科治療觀察單（46）量化評分表6住院病歷質(zhì)量控制1病歷書寫基本規(guī)范

《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》

國家衛(wèi)生部要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》7住院病歷質(zhì)量控制1核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度會診制度疑難病例討論制度危重患者搶救制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度查對制度交接班制度手術(shù)分級管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度臨床用血審核制度分級護(hù)理制度醫(yī)患溝通制度8住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。再次入院記錄必須注明是第幾次入院記錄。如：第三次入院記錄。（外院住院治療除外）9住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄不能出現(xiàn)雙簽名，必須是有證醫(yī)生簽名；患者的再次或多次入院記錄指患者因同一疾病再次或多次住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄，現(xiàn)病史要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史。10住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄入院記錄的要求及內(nèi)容（10大項(xiàng)）（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(住址必須詳細(xì)到村組或街道門牌號)11住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（衛(wèi)：主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字；主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查中檢出了異常，而此時患者確無臨床癥狀時，也可將異常結(jié)果作為主訴。如：“？天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”、“肺癌術(shù)后一個月，為行第三次化療入院”等。主訴多于一項(xiàng)時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。例如“發(fā)熱4天，皮疹1天”；在描述時間時，要盡量明確，避免用“數(shù)天”這種含糊不清的概念，急性病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限應(yīng)以小時、分鐘計算。）12住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序?qū)?，其主要?nèi)容包括：起病誘因、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。13住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系14住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“

”）以示區(qū)別。5、簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。在輸血史中患者的血型必須書寫，無輸血史的患者則注明血型不詳15住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）其他病史：1、個人史：記錄出生地有長期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵或放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養(yǎng)史（衛(wèi)及舊均無）。16住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄2、婚育史、月經(jīng)史婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔日，末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩一早產(chǎn)數(shù)一流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)一存活數(shù)。3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。17住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄（六）體格檢查（略）。（七）專科情況：應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（八）輔助檢查：是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、X線、心電圖及其它有關(guān)檢查），應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。（九）診斷（或初步診斷）：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）簽名：入院記錄書寫者的簽名：必須為有證醫(yī)師簽名。18住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄(24小時死亡記錄)對入院不足24小時出院（或死亡）的患者，其記錄內(nèi)容及要求如下：書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。19住院病歷質(zhì)量控制1入院記錄(24小時死亡記錄)由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡）后48小時內(nèi)進(jìn)行審查簽名；24小時內(nèi)出院（死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結(jié)；20住院病歷質(zhì)量控制1病程記錄病程記錄包括：首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄；其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。21住院病歷質(zhì)量控制1首次病程記錄一、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（急癥入院的）書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等（要注明記錄的具體時刻）。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。22住院病歷質(zhì)量控制1首次病程記錄要求：應(yīng)當(dāng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療計劃的內(nèi)容（如“完成病歷書寫”、“請示上級醫(yī)師”等）。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“無需鑒別”字眼；為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由；患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級別、飲食、藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。23住院病歷質(zhì)量控制1首次病程記錄首次病程記錄中診療計劃必須具體化。首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)有書寫者簽名，有證醫(yī)生書寫。入院記錄及首次病程記錄不能出現(xiàn)雙簽名。24住院病歷質(zhì)量控制1日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。25住院病歷質(zhì)量控制1日常病程記錄對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。26住院病歷質(zhì)量控制1日常病程記錄日常病程記錄格式正確（如：首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊哂涗洉r間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘等等）病程記錄必須及時打印，并需有證醫(yī)生簽名，尤其是危重病人；有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成27住院病歷質(zhì)量控制1查房記錄上級醫(yī)生查房記錄不能與首次病程記錄如出一轍；上級醫(yī)師查房記錄指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步的診療意見等的記錄。主治（或以上）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治（或以上）醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。28住院病歷質(zhì)量控制1查房記錄上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見29住院病歷質(zhì)量控制1會診意見及操作記錄（會診制度）普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)完成。會診時間與到會診時間必須具體到分鐘；急會診與普通會診必須嚴(yán)格的區(qū)分開；請會診醫(yī)生與會診醫(yī)生必須雙簽名；30住院病歷質(zhì)量控制1搶救記錄、搶救醫(yī)囑（搶救制度）搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成搶救記錄應(yīng)包括搶救時間、病情變化情況及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容必須一致若放棄搶救的必須簽訂放棄搶救協(xié)議書；31住院病歷質(zhì)量控制1疑難病例討論制度疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。32住院病歷質(zhì)量控制1疑難病例討論制度嚴(yán)格掌握疑難病例討論的時間性，入院三日后不能確診或五日內(nèi)治療效果不明顯的，需進(jìn)行科內(nèi)討論；入院五日后不能確診的或八日內(nèi)治療效果不好的，需進(jìn)行全院討論；對疑難病例討論后診斷不清的患者，要有隨訪記錄、要有患者最后的去向（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）記錄；對轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科患者要有去向記錄，體現(xiàn)在病人的隨訪登記本上；33住院病歷質(zhì)量控制1危重病例搶救制度危重病人搶救記錄中要有患者的診斷、搶救時間、搶救人員名字、搶救記錄中對異常的檢查結(jié)果要特別注明；搶救醫(yī)生的資質(zhì)；搶救后要有搶救結(jié)果的評價；34住院病歷質(zhì)量控制1交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時（或向下一班交班之前）內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（注：交接班醫(yī)師必須為有證醫(yī)師）35住院病歷質(zhì)量控制1交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。36住院病歷質(zhì)量控制1交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對患者病情及診療情況進(jìn)行總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。37住院病歷質(zhì)量控制1交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成（24小時內(nèi)）注：階段小結(jié)住院滿一月（30天）應(yīng)寫第一次階段小結(jié)，滿二月應(yīng)寫第二次階段小結(jié)，以此類推。38住院病歷質(zhì)量控制1交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)交接班的內(nèi)容必須完善，不能過于形式化，要求必須把握住重點(diǎn)；對危重病人需要下一班醫(yī)師注意的事項(xiàng)未作交接；交接班不能只對新病人的診斷及處理交班，對新病人的異常指標(biāo)或異常的體格檢查也必須說明；交接班記錄中應(yīng)交病危病人、病重病人及新收病人區(qū)分開來；39住院病歷質(zhì)量控制1交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)對危急值報告的患者必須進(jìn)行交、接班，積極追蹤復(fù)查危急值結(jié)果并寫入記錄。對危急值報告的患者、搶救患者及病情發(fā)生變化有處理措施的也要在交接班記錄中要寫出具體的處理內(nèi)容；40住院病歷質(zhì)量控制1危急值管理及記錄危急值報告的記錄不全，尤其體現(xiàn)在出現(xiàn)危急值病人的最后轉(zhuǎn)歸情況未作記錄，不能體現(xiàn)隨訪性；危急值的記錄與交班記錄存在不吻合的現(xiàn)象，危急值報告中有，但病人的病程記錄與交班記錄中卻沒有；41住院病歷質(zhì)量控制1臨床用血審核制度輸血前必須有傳染病檢查單，輸血后及時完成輸血記錄。在輸血記錄中必須體現(xiàn)的7項(xiàng)內(nèi)容：輸血目的、家屬同意書、輸血時間、患者血型、輸血量、輸血的不良反應(yīng)、輸血后的效果評價；多次輸血者必須有多次輸血評估；42住院病歷質(zhì)量控制1術(shù)前討論記錄及手術(shù)記錄擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況。手術(shù)者與手術(shù)告知書中為同一人。手術(shù)記錄必須將手術(shù)記錄時間書寫上去。43住院病歷質(zhì)量控制1術(shù)前討論記錄及手術(shù)記錄術(shù)后記錄與手術(shù)記錄相似度太高，沒有體現(xiàn)術(shù)后記錄的意義；有創(chuàng)手術(shù)及有創(chuàng)操作手術(shù)者與溝通者必須是同一人內(nèi)科系統(tǒng)的穿刺算手術(shù)，首頁上必須填寫手術(shù)及操作名稱，病程中有穿刺記錄44住院病歷質(zhì)量控制1麻醉記錄及術(shù)后病程記錄麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

(除急診手術(shù)不需麻醉前訪視，其余手術(shù)均需!)45住院病歷質(zhì)量控制1出院（死亡）記錄出院（死亡）記錄于患者出院（死亡）24時間內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。出院醫(yī)囑必須具體化（比如寫明飲食、藥物名稱、劑量、服藥時間及注意事項(xiàng)等）。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。特殊需要尸檢者