跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座

1骨科跟腱損傷achillestendoninjury骨二科徐曉丹

跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第1頁2跟腱長約15cm，由腓腸肌與比目魚肌肌腱聯(lián)合組成，位于小腿中1/3處，止于跟骨結(jié)節(jié)，附著點位于皮下，稍向上有兩個滑液囊襯墊。在附著點上4CM處，跟腱最窄最厚。跟腱血供起源:脛后動脈及腓動脈下段主干。近端:肌-腱連接處；遠端:跟骨骨膜；中段:腱周組織血管。概念跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第2頁3主要功效是使踝關(guān)節(jié)作跖屈運動。假如單側(cè)跟腱斷裂,就會出現(xiàn)跛行,假如雙側(cè)跟腱均斷裂,則不能行走。我國古代刑罰中“挑斷腳筋”就是指切斷囚犯雙側(cè)跟腱,使其失去行走功效。概念跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第3頁跟腱損傷分類1.跟腱腱病2.跟腱急性斷裂3.陳舊性跟腱斷裂4跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第4頁跟腱腱病概念指跟腱組織變性及跟腱腱周圍組織炎癥。跟腱周圍炎經(jīng)常伴有跟腱炎出現(xiàn)。是運動創(chuàng)傷中病程長、治療困難創(chuàng)傷之一,影響患者生活及體育訓(xùn)練。5跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第5頁病因大部分因患者跑跳動作過多，跟腱局部勞損所致。一次猛烈運動后出現(xiàn)跟腱損傷極少出現(xiàn)多見于重復(fù)運動后1-3天出現(xiàn)跟腱疼痛其它原因:血液循環(huán)不良、腓腸肌及比目魚肌功效不良、體重增加、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等原因口服喹諾酮類抗生素抑制跟腱內(nèi)PGE2生成影響細胞活動調(diào)整6跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第6頁Haglund病跟骨過分增生引發(fā)跟腱炎合并出現(xiàn)跟腱下滑囊炎。7跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第7頁病理生理跟腱基質(zhì):高分子化合物疼痛原因:黏多糖分泌增加早期出現(xiàn)跟腱脂肪從容→腱動脈粥樣硬化→深入出現(xiàn)脂肪變及血管硬化形成局部缺血→鈣化性跟腱炎特殊原因:跟骨后上突過分增生，與跟腱形成撞擊，造成跟腱局部慢性損傷。8跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第8頁病理生理大致標(biāo)本所見:跟腱腱圍肥厚充血，與腱組織緊密粘連。跟腱本身粗大、硬韌，形態(tài)不規(guī)則。顯微鏡下所見:腱圍組織血管增生及管壁肥厚，纖維結(jié)締組織增多。小血管周圍小圓細胞浸潤。9跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第9頁；臨床表現(xiàn)早期疼痛于猛烈運動后出現(xiàn),病變加重后輕度運動后也可出現(xiàn)疼痛。嚴(yán)重情況下,日常生活行走時和伸屈踝關(guān)節(jié)時也會發(fā)生疼痛。10跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第10頁臨床表現(xiàn)急性期跟腱彌漫性腫脹,壓痛多位于中1/3,有時可觸及捻發(fā)音,踝背伸時腫痛位置不隨之改變。慢性期腫脹減輕,跟腱局限壓痛,可及結(jié)節(jié)性局限增粗,結(jié)節(jié)有顯著壓痛,隨踝屈伸而位置改變。11跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第11頁臨床表現(xiàn)產(chǎn)生疼痛原因:1.腱纖維被牽扯壓迫神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛，2.腱與腱圍粘連被牽拉產(chǎn)生疼痛12跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第12頁13跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第13頁診療與判別診療依據(jù)長久大量或高強度運動史,運動中或運動后跟腱區(qū)疼痛、腫脹、活動受限,查體時跟腱可及腫脹、壓痛或結(jié)節(jié),屈伸踝關(guān)節(jié)時疼痛,多可診療。14跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第14頁診療輔助檢驗:包含超聲檢驗、X線或磁共振。超聲檢驗急性期可顯示跟腱周圍積液，慢性期可見腱圍肥厚、粘連，邊界不清楚，跟腱纖維不連續(xù)，局部低回聲區(qū)，局部跟腱水腫、增厚。15跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第15頁X線表現(xiàn):在跟腱跟骨止點區(qū)可見鈣化和骨化MRI:跟腱增粗，腱內(nèi)信號高，跟腱下可有高信號滑膜炎，止點區(qū)可及鈣化及骨化16跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第16頁治療1.急性期:降低高強度活動或運動，冷療（冰敷）可緩解水腫，降低血管增生，降低腱內(nèi)代謝，減輕疼痛。非甾體類消炎藥可短期應(yīng)用，減輕疼痛，促進康復(fù)鍛煉，長久用效果不顯著。女性能夠穿戴高跟鞋防止再次受傷腱內(nèi)注射透明質(zhì)酸酶和抑肽酶可治療腱內(nèi)病變。其它如:激光、電刺激等理療可幫助治療。17跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第17頁治療慢性期:理療。按摩等可改進血液循環(huán)及淋巴循環(huán)。

最主要是進行肌肉力量訓(xùn)練:小腿三頭肌肌肉力量訓(xùn)練（慢速全腳掌著地跑步）對于慢性患者經(jīng)過上述治療不能治愈，則選擇手術(shù)治療。18跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第18頁治療手術(shù)治療主要是切除粘連腱圍組織,切除結(jié)節(jié),縱行切開病變區(qū)跟腱。若切除病變腱組織多,則取腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固縫合,Haglund病需要同時切除跟骨后上突出部分。手術(shù)治療滿意率75%以上。19跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第19頁20跟腱斷裂:兩種原因:1.為銳器或鈍器直接切割或打擊跟腱致其斷裂（多為開放性損傷），鈍器多為閉合性2.多見運動員損傷，如投籃、跳遠等，在跟腱退行性病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)外傷使跟腱斷裂。概念跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第20頁21直接暴力損傷常發(fā)生于銳器割裂傷,所以多為開放性損傷,其斷面較整齊,腱膜也同時受到損傷。在跟腱處于擔(dān)心狀態(tài)時,受到垂直方向外力,如被踢傷或器械擊傷亦可發(fā)生斷裂,多為橫斷,局部皮膚挫傷較嚴(yán)重,周圍血腫較大。概念跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第21頁22間接暴力損傷常發(fā)生于活動量較大人群跟腱本身多先有損傷或疾病,因再一次牽拉發(fā)生斷裂青壯年運動員演員搬運工人局部或全身激素應(yīng)用及喹諾酮藥品使用也有相關(guān)性概念跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第22頁23在猛烈運動或勞動時,因為小腿三頭肌突然收縮,使跟腱受到強力牽拉,而引發(fā)跟腱部分撕裂或完全斷裂。損傷機制跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第23頁損傷最主要機制:踝位于背伸位時暴發(fā)式發(fā)力既往患跟腱炎及腱圍炎患者更輕易斷裂故上述疾病康復(fù)訓(xùn)練時候，防止過早行踝背伸發(fā)力練習(xí)24跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第24頁分型依據(jù)手術(shù)時跟腱損傷所見病理分三種類型:橫斷型:系割傷或砍斷所致開放損傷，跟腱橫行部位多在止點上3厘米左右，斷面整齊，向近端回縮3-5厘米。損傷程度可分為完全斷裂或部分?jǐn)嗔?。跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第25頁撕脫型:因跟腱部位直接遭受砸、碰傷所致，開放性或閉合性，跟腱止點撕脫或于止點上1.5厘米處完全斷裂，斷面為斜行，稍整齊，近側(cè)腱端有少許纖維撕脫，近端回縮>5厘米。跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第26頁撕裂型:多為演員及體育興趣者，跟腱止點上3-4厘米處完全斷裂，斷端為馬尾狀，粗細不等，長度參差不齊。病理檢驗多見跟腱退行性改變。跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第27頁臨床表現(xiàn)新鮮損傷表現(xiàn)為跟部疼痛。患足不能以足趾站立。體檢:局部腫脹、觸痛，并能觸摸到跟腱連續(xù)性中止及凹陷，跖屈力弱。（不是跖屈力消失，誤診主要原因）除小腿三角肌外，脛后肌、腓骨肌、趾屈肌有協(xié)同作用。斷裂后任可做30°跖屈活動。28跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第28頁29跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第29頁間接外力引發(fā)跟腱斷裂患者受傷時有被踢或棒擊感,隨即足踝動作失靈,不能站立及行走,腓腸肌處出現(xiàn)疼痛及麻木。多數(shù)患者可聽見跟腱斷裂聲檢驗時發(fā)覺踝關(guān)節(jié)不敢自動伸屈活動30跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第30頁31完全斷裂損傷,在斷裂處可摸到凹陷空虛感,足背伸時更顯著,跟腱近端因為小腿三頭肌收縮而向上回縮,在腓腸肌肌腹內(nèi)可摸到隆起物臨床表現(xiàn)跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第31頁Thompson試驗?zāi)笮⊥热^肌試驗即患者俯臥位,足垂于床端,用手?jǐn)D壓小腿三頭肌時,踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)跖屈為正常,若擠壓后足無動作為陽性,表明跟腱斷裂。跟腱部分撕裂損傷,各項癥狀均較輕。此試驗不但有診療意義,術(shù)中對檢驗斷端縫合松緊度很有價值。32跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第32頁33有顯著外傷史。跟腱斷裂時,可有斷裂聲,跟腱部疼痛、腫脹、壓痛,有皮下瘀斑。足跖屈無力,活動受限,跛行,但因為足趾屈肌和脛后肌腱代償,跖屈功效不一定完全喪失。捏小腿三頭肌試驗（+）。診斷跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第33頁34診斷跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第34頁35非手術(shù)治療適合用于跟腱部分撕裂損傷,非運動員及演員患者。保守治療對于手術(shù)治療存在更高再斷率及更多小腿三頭肌肌力損失,故對于演員及運動員更多項選擇擇手術(shù)治療。治療

跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第35頁36當(dāng)前國內(nèi)治療方案:在無條件進行手術(shù)或局部皮膚感染不宜手術(shù)情況下，非手術(shù)治療。反之以手術(shù)治療為主。治療

跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第36頁治療方案踝關(guān)節(jié)急性期冰敷。跖屈位石膏固定6—12周,每更換外固定時增加背屈,石膏拆除后,繼續(xù)中立位踝足支具固定4—14周此方法多用于撕裂型治療后跟腱強度、力量及耐力與手術(shù)比較無顯著差異跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第37頁38手術(shù)治療適合用于橫斷、撕脫型跟腱斷裂。對于新鮮跟腱部位開放性損傷,不論有沒有跟腱損傷,均應(yīng)仔細探查。治療

跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第38頁手術(shù)方法俯臥位,取跟腱內(nèi)側(cè)切口,長約10—15厘米,銳性切開皮膚、皮下及腱鞘。將皮瓣及腱鞘一起翻轉(zhuǎn)至外側(cè)。對于新鮮斷裂,給予直接縫合。跟腱從其止點斯脫者,用Bunnell鋼絲縫正當(dāng),固定跟腱于跟骨。對于撕裂型,跟腱如馬尾狀,應(yīng)順行整理斷裂跟腱,用絲線型Bunnell縫合,必要時可游離跖肌腱加強修復(fù)。跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第39頁跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第40頁41手術(shù)治療術(shù)后長腿石膏后托固定3周,短腿石膏后托固定3周,術(shù)后4周開始屈伸踝關(guān)節(jié)和滾筒練習(xí),術(shù)后7周墊跟穿鞋行走,術(shù)后4個月慢跑練習(xí),術(shù)后6個月正常活動。治療

跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第41頁42跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第42頁陳舊性跟腱斷裂急性跟腱斷裂后保守治療失敗,或醫(yī)生誤診,處理不妥造成。普通把受傷后1周作為分界限,1周以內(nèi)手術(shù)后踝跖屈力可達健側(cè)90%。43跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第43頁陳舊性跟腱斷裂病理:術(shù)中見皮下脂肪、跟腱腱圍存在廣泛粘連，存在疤痕連接。斷端與跟腱下止點間距離不等，多位于跟腱下止點上2—6CM。部分跟腱斷端可見斷端滑囊。44跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第44頁臨床表現(xiàn)患者表現(xiàn)為提踵無力及跛行，上下樓及上下坡時顯著查體:患者有跟腱延長、俯臥位時患側(cè)踝關(guān)節(jié)休息位跖屈角度減小，跟腱斷端間可及凹陷。Thompson試驗多為陽性。輔助B超及MRI可明確診療。45跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第45頁治療方案陳舊性跟腱斷裂需手術(shù)治療有V-Y短縮術(shù)、翻轉(zhuǎn)1~2條腓腸肌腱瓣加固縫合術(shù)、跖肌腱加固術(shù)、腓骨短肌腱加固術(shù)、屈趾長肌腱加固術(shù)、筋膜條加固術(shù)、腓腸肌肌腱聯(lián)合瓣加固術(shù)、杜邦滌綸片加固術(shù)、碳纖維條加固術(shù)、蛋白多糖線加固術(shù)、聚乙烯網(wǎng)加固術(shù)等。46跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第46頁手術(shù)治療跟腱短縮≤6cm陳舊性斷裂采取AbrahamV-Y縫合跟腱短縮≥6cm陳舊性斷裂采取跖肌腱或腓骨長短肌肌腱加強修復(fù)。47跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第47頁Abraham倒V-Y腱成形術(shù)切除或切開斷端間疤痕,在腓腸肌肌肉、腱移行部下方1厘米向下,做腱倒V型切開,V臂長度,約大于缺損段1.5倍。將V部向下拉以使腱斷端接觸,在無張力下直接縫合,然后縫合到V部。跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第48頁

Bosworth法:由腓腸肌中間縱行取一條長13—15厘米腱膜，向下翻轉(zhuǎn)與遠端盤繞后固定。Lindholm法:由腓腸肌兩側(cè)邊各翻一條腱膜與跟腱遠端縫合。跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第49頁50跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第50頁術(shù)后處理術(shù)后踝跖屈30°、膝屈30°位長腿石膏固定,3周后改高跟短腿石膏固定,6周后拆除,穿高跟鞋練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸及小腿肌力,保護3個月,六個月內(nèi)不做猛烈運動。跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第51頁手術(shù)并發(fā)癥傷口瘺管跟腱再斷裂深部感染,皮膚及肌腱壞死對于術(shù)后肌腱壞死及感染,應(yīng)徹底清創(chuàng),用腓側(cè)皮瓣覆蓋,待皮膚愈合后用滑移肌腱行二期修復(fù)或肌腱重建術(shù)。跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第52頁手術(shù)注意事項。①跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù),不然應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后手術(shù),以免發(fā)生切口感染、皮膚壞死及跟腱與皮膚粘連。②跟腱內(nèi)側(cè)縱切口可防止外側(cè)切口帶來小腿后皮神經(jīng)損傷,降低正后方直切口較高皮膚壞死和切口感染率。53跟腱損傷醫(yī)學(xué)知識專題講座第