附錄二有關主要安全樣表及填報說明

附錄二有關重要安全樣表及填報說明一、重要安全樣表清單：安全表格通常上報程序是：施工單位報駐地辦，駐地辦審查，審查有問題責令施工單位修改完善后由駐地辦報總監(jiān)辦審查，總監(jiān)辦審查有問題開責令駐地辦修改完善后由總監(jiān)辦報項目辦審查（安全事故報表除外）。安全表格有很多種類，本計劃提供了其重要的四類表格。其它類型的表格，如有關現(xiàn)場安全管理或檢查的原始記錄等表格，由駐地辦會同所轄施工單位共同擬定?？傊?，編制安全表格的原則是：安全生產(chǎn)管理所有工作都應有相關的記錄和證據(jù)痕跡等，可以互相追溯檢查印證。（一）月報類：是指每月必報的報表記錄資料等，一般記錄時間為每月25日，報出時限：施工單位是26日前，駐地辦是28日前，總監(jiān)辦是30日前。1、附表1：《施工安全監(jiān)理月報表》——監(jiān)理單位使用的月報。附表2：《安全生產(chǎn)管理月報（格式）》——施工單位使用的月報。3、附表3：《交通建設工程安全生產(chǎn)事故記錄月報表》——施工單位使用的月報。（二）報表類：一般是指定期或不定期向上級報告或或報備或報審的有關工作、記錄、資料臺賬等。1、附表4：《（一）交通運送行業(yè)建設工程生產(chǎn)安全事故快報表》2、附表5：《安全生產(chǎn)條件報表（格式）》---由表1、表2、表3組成：表1—“協(xié)議段施工單位安全組織機構情況表”表2—“協(xié)議段特種作業(yè)人員一覽表”表3—“公路水運工程項目安全責任承諾書”3、附表6：《分包單位安全資格報審表》——施工單位用表4、附表7：《施工單位安全管理體系審查登記表》——施工單位用表5、附表8：《專項施工方案報審表》——施工單位用表，一般是指用于需要上級批準6、附表9：《東昌高速重大危險源清單》——施工單位用表7、附表10：《東昌高速安全事故隱患排查治理情況》——施工單位用表8、附表11：《事故隱患分級》——不用上報9、附表12：《東昌高速公路特種作業(yè)人員動態(tài)管理臺帳》——施工單位用表10、附表13：《東昌高速特種設備檢查表》——施工單位用表11、附表14：《東昌高速公路一線作業(yè)人員動態(tài)管理臺帳》——施工單位用表12、附表15：《東昌高速施工分包（勞務）隊伍登記表》——施工單位用表13、附表16：《東昌高速公路特種設備匯總表》——監(jiān)理單位用表14、附表17：《東昌高速各級安全檢查（驗收）臺賬》——各方通用表15、附表18：《現(xiàn)場施工安全責任劃分一覽表》——各方通用表16、附表19：《安全圖片電子版標準格式》——各方通用的電子圖片附件標準格式（三）指令告知類：1、附表20：《安全隱患暫時停工告知書》——監(jiān)理單位用表2、附表21：《安全隱患及違規(guī)整改告知單》——監(jiān)理單位用表3、附表22：《安全隱患整改及違規(guī)告知單回復》——施工單位用表4、附表23：《安全整改復工報審表》——施工單位用表附表24：《通用函》——施工、監(jiān)理單位用表（四）管理、建檔類：屬于各單位便于內部管理、存檔備查的、不需要上報的表格。1、附表25：《東昌高速安全責任書簽訂匯總表》——施工、監(jiān)理單位通用表2、附表26：《東昌高速單位安全發(fā)文臺賬》——施工、監(jiān)理單位通用表3、附表27：《東昌高速單位安全收文臺賬》——施工、監(jiān)理單位通用表4、附表28：《駐地辦安全監(jiān)理技術文獻編制與實行情況臺賬》——監(jiān)理用表，施工單位可套用5、附表29：《東昌高速標安全生產(chǎn)管理臺賬》——施工單位用表6、附表30：《東昌高速標安全監(jiān)理臺賬》——監(jiān)理單位用表7、附表31：《東昌高速標施工機械設備檢查表》——施工單位用表8、附表32：《安全教育培訓記錄》——施工單位用表，與附表33配套，監(jiān)理可套用9、附表33《安全教育培訓、技術交底審查登記表》——施工單位用表，與附表32配套，監(jiān)理可套用二、重要安全樣表格式：

附表1施工安全監(jiān)理月報表（格式）監(jiān)理單位（章）：填報時間：年月日項目名稱監(jiān)理機構建設單位施工單位施工進度（對上月的形象進度作說明）建設程序的完畢情況（對建設單位發(fā)包的專業(yè)施工許可證的辦理情況及總包單位分包的專業(yè)工程分包協(xié)議備案情況作說明。對總包及專業(yè)分包公司是否取得安全生產(chǎn)許可證及三類人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證作說明）建設各方責任主體安全行為（對建設各方的安全管理制度的貫徹及人員到位情況作說明。對專項安全措施費的支付和使用情況作說明。對總承包及專業(yè)分包公司安全責任的劃分情況作說明。對專項施工方案的制定、評審和實行情況作說明）整改解決情況（對現(xiàn)場存在的安全隱患是否提出整改意見并督促施工單位貫徹整改措施作說明（附《監(jiān)理工程師告知單》、《工程暫停令》等）。對安全監(jiān)管文獻的整改情況進行評價）現(xiàn)場管理機構人員變更情況（第一次施工安全監(jiān)理月報表應填寫建設各方現(xiàn)場安全管理人員的名單及聯(lián)系電話。以后若有變動應及時填寫，無變動則不填。當有新的分包隊伍或專業(yè)承包隊伍進場施工時，要填寫相應的安全管理人員名單及聯(lián)系電話）其它應說明的情況（對施工單位現(xiàn)場安全教育、地方安全行政法規(guī)等貫徹情況作說明）總監(jiān)理工程師（署名）：日期：年月日說明：駐地辦、總監(jiān)辦應對安全監(jiān)理情況及時進行小結，于每月底25日前報項目辦備案。附表2《安全生產(chǎn)管理月報（格式）》江西東鄉(xiāng)至昌傅高速公路項目安全生產(chǎn)管理月報xxxxxxxx公司東昌高速xx協(xié)議段項目經(jīng)理部（章）2023年x月xx日一、本月安全生產(chǎn)工作情況總結（一）基本情況1、完畢工程進度情況2、三類人員及特種作業(yè)人員管理情況3、特種設備和施工機械設備管理情況4、勞務人員進場和安全教育培訓5、專項安全方案、應急預案編制情況6、安全技術交底情況7、等等........（二）本月完畢安全生產(chǎn)管理工作內容1、2、3、等等.........（三）本月安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題及整改的措施1、2、等等.........（四）本月開展安全隱患排查治理情況1、2、等等........（五）安全經(jīng)費使用計劃貫徹情況1、2、等等........二、下月安全生產(chǎn)管理工作的計劃和安排（一）安全生產(chǎn)管理方面1、2、等等........（二）現(xiàn)場安全檢查方面1、2、3、（三）安全隱患排查治理情況1、2、（四）安全經(jīng)費使用計劃1、2、月報附件：附表3交通建設工程安全生產(chǎn)事故記錄月報表報告單位：（章）xxxxx監(jiān)理單位：2023年x月xx日事故發(fā)生時間事故發(fā)生所在地及工程名稱工程分類及等級、建設類型事故發(fā)生部位事故類別事故簡要通過初步事故因事故直接經(jīng)濟損失（萬元）死亡人數(shù)（人）死亡人員類型受傷人數(shù)（人）傷害限度受傷人員類型事故單位名稱事故性質123456789101112131415無填表人：xx聯(lián)系電話：xxxxx報出日期：2023年x月xx日注：實行零報告制，即有沒有發(fā)生安全事故，均按月填報該表；當有發(fā)生安全事故時，應在月底將當月發(fā)生安全事故的情況（即附表5的內容）匯總上報。附表4（一）交通運送行業(yè)建設工程生產(chǎn)安全事故快報表表號：交質監(jiān)31表制定機關：交通運送部批準機關：國家記錄局批準文號：填報單位（簽章）：有效期至：2023年12月一、事故基本情況事故發(fā)生日期與時間年月日時分天氣氣候□□工程分類及等級、建設類型□□□□□□工程名稱及所在地事故發(fā)生部位及作業(yè)環(huán)節(jié)□□□□事故類別□□工程概況事故簡要通過和搶險救援情況事故因素初步分析預估直接經(jīng)濟損失（萬元）二、從業(yè)單位基本信息建設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位三、事故人員傷亡情況計量單位合計管理人員技術人員公司聘用工人非本公司勞務人員其它人員甲乙123456死亡人數(shù)人其中：現(xiàn)場死亡人數(shù)人失蹤人數(shù)人受傷人數(shù)人其中：重傷人數(shù)人單位負責人：填表人：聯(lián)系電話：填報時間：201年月日時分注：當發(fā)生安全事故時，在第一時間按有關規(guī)定填報該表，未發(fā)生安全事故可以不報。附表5《安全生產(chǎn)條件報表》---表1協(xié)議段施工單位安全組織機構情況表項目名稱江西東鄉(xiāng)至昌傅高速公路工程建設項目施工單位（章）安全生產(chǎn)許可證號協(xié)議價（萬元）承擔的施工內容：重要人員到位情況擔任職務姓名性別年齡職稱安全生產(chǎn)考核合格證書編號（B類、C類）是否外聘項目經(jīng)理副經(jīng)理······總工專職安全員······其他成員······附件：成立安全領導小組文獻復印件安全組織機構框圖安全生產(chǎn)許可證復印件重要人員安全生產(chǎn)考核合格證書復印件重要人員技術職稱資格證書復印件重要人員身份證復印件填報： 復核： 項目經(jīng)理： 填表日期：年月日注：1、若有分包，應按總承包和分包單位分別填寫。2、所有附件必須是彩色復印或彩色掃描打印件，并蓋上項目機構的公章。附表5《安全生產(chǎn)條件報表》---表2協(xié)議段特種作業(yè)人員一覽表項目名稱江西東鄉(xiāng)至昌傅高速公路工程建設項目施工單位（章）安全生產(chǎn)許可證號協(xié)議價（萬元）承擔的施工內容：特種作業(yè)人員崗位姓名性別年齡部門（作業(yè)隊）進場時間特種作業(yè)證書編號起重信號工······安裝拆卸工······電焊工······電工······爆破作業(yè)人員······其他····························································附件：特種作業(yè)證書復印件特種作業(yè)人員身份證復印件填報： 復核：項目經(jīng)理： 填表日期：年月注：1、若有分包，應按總承包和分包單位分別填寫。2、所有附件必須是彩色復印或彩色掃描打印件，并蓋上項目機構的公章。附表5《安全生產(chǎn)條件報表》----表3公路水運工程項目安全責任承諾書單位名稱（章）：xxxxxxxxxx工作性質：施工（監(jiān)理）工程項目名稱ΧΧ高速公路建設項目協(xié)議段建設規(guī)模（承攬內容）協(xié)議價（萬元）單位負責人項目負責人項目負責人承諾本人鄭重承諾：在本建設項目施工過程中，我將嚴格貫徹執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》、《公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》、《江西省安全生產(chǎn)條例》、《江西省公路水運工程安全生產(chǎn)監(jiān)督（暫行）規(guī)定》等法律、法規(guī)和規(guī)章，對工程安全進行管理。認真履行項目負責人的安全職責，本人工作范圍內出現(xiàn)安全問題和事故時，樂意接受責任追究和處罰。單位：xxxxxxxx姓名：聯(lián)系電話：xxxxxxxx日期：注：本表由建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理、實驗檢測單位分別進行填寫；工作性質欄是指建設、勘察、設計、施工、監(jiān)理、實驗檢測；負責人（現(xiàn)場實際進場的項目第一負責人）姓名必須為負責人親筆署名。附表6分包單位安全資格報審表工程名稱：致：經(jīng)考察，我方認為擬選擇的（分包單位）具有承擔下列工程的安全生產(chǎn)施工資質和安全生產(chǎn)能力，可以保證本工程項目按協(xié)議的規(guī)定進行安全生產(chǎn)、文明施工。分包后，我方仍承擔總包單位的所有責任。請予以審查和批準。附：1、分包單位安全資質材料；2、分包單位安全生產(chǎn)管理制度。分包工程名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程協(xié)議額分包工程占所有工程承包單位（章）：項目經(jīng)理：日期：復查意見：駐地安全監(jiān)理工程師：日期：審查意見：駐地辦（章）：駐地監(jiān)理工程師：日期：填表說明：1.本表一式四份，由經(jīng)理部填報，駐地辦、經(jīng)理部各一份，總監(jiān)辦、項目辦備案并及時檢查，并考核駐地辦履行安全監(jiān)理責任情況；2.凡分包單位安全資格不報監(jiān)理審查的，或審查不合格的，分包單位不得進場施工；3.駐地辦要督促經(jīng)理部加強對分包單位的安全管理，管理過程中存在問題與局限性時應書面告知經(jīng)理部限期整改；4.表后應附分包單位相應安全資格的證明材料。附表7施工單位安全管理體系審查登記表施工公司項目名稱公司安全管理組織姓名資質、資歷及崗位證書情況聯(lián)系電話備注公司安全負責人安全部門負責人主管本項目安全負責人項目安全管理組織姓名資質、資歷及崗位證書情況聯(lián)系電話備注項目經(jīng)理項目技術負責人專職安全生產(chǎn)人員公司安全管理制度名稱形式監(jiān)理審查記錄體系評價及實行過程情況記錄（不夠時另加頁）駐地監(jiān)理工程師（署名）：年月日填表說明：1.本表一式五份，自留存檔1份、駐地辦、總監(jiān)辦、項目辦、施工安全監(jiān)督機構各一份；開工前填報完畢，施工過程中如有變化，應重新添填報本表，監(jiān)理單位及時檢查；2.本表所規(guī)定填報的內容監(jiān)理要審查是否符合相關法規(guī)規(guī)定，不符合規(guī)定期應發(fā)整改告知，總監(jiān)辦不予通過施工安全管理體系審查；并不得簽發(fā)開工令；3.本表后應附施工單位的有關證書、證明材料及復印件安全生產(chǎn)許可證等材料。4、所有附件必須是彩色復印或彩色掃描打印件，并蓋上項目機構的公章。附表8東昌高速專項施工方案報審表項目名稱監(jiān)理機構施工單位致：我方已根據(jù)施工協(xié)議的有關規(guī)定完畢了專項安全施工方案(安全技術措施)報審的編制，并經(jīng)我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。附：1、專項安全施工方案（安全技術措施）報審文本2、....承包單位（章）：項目經(jīng)理：日期：審查意見：駐地安全工程師：日期：審核意見：駐地辦（章）駐地監(jiān)理工程師：日期：審批意見：總監(jiān)辦（章）：總監(jiān)理工程師：日期：填表說明：1.本表一式二份，由經(jīng)理部填報，駐地辦、經(jīng)理部一份，總監(jiān)辦、項目辦及時檢查，并以此考核總監(jiān)辦履行安全監(jiān)理責任情況；2.總監(jiān)辦要督促經(jīng)理部對危險性較大分部分項工程做好安全管理，嚴格按規(guī)定的程序和規(guī)定編制專項安全施工方案與技術措施、組織實行和內部驗收，專項安全施工方案與技術措施實行前要填報本表，監(jiān)理人員要嚴格審查；3.凡影響施工安全的施工方案與技術措施不報總監(jiān)辦進行安全審查的，或審查不合格的，不得予以實行。附表9東昌高速重大危險源清單施工單位（章）：監(jiān)理單位：日期：序號危險源編號重大危險源樁號及部位防控措施或專項施工方案預計施工時間段備注填表：復核：審核：現(xiàn)場監(jiān)理組長：填表說明：1、“危險源編號”編號方法：項目簡稱+協(xié)議段+序號。如：東昌高速A2協(xié)議段第二分部第2個重大危險源編號為：“dcA2023”；2、表中填表人為專職安全員、復核人為安所有長、審核人為項目總工；3、由施工單位填寫1式4份，報駐地辦安全工程師審查后自留1份，由駐地辦報總監(jiān)辦、項目辦各1份備查。附表10東昌高速安全事故隱患排查治理情況施工單位（章）：xxxxxxxxx監(jiān)理單位：時間：年月日序號隱患編號隱患名稱（部位）隱患部位（地點）隱患等級/臨界危險特性整改措施施工負責人施工專職安全員安全監(jiān)理工程師排查時間驗收時間銷號時間整改或防控期限整改或防控措施應急預案制定情況填報人：安全負責人：現(xiàn)場監(jiān)理組長：填表說明:1、隱患編號方法:項目簡稱+協(xié)議段+（xx年xx月）+序號,如東昌高速公路第B3協(xié)議段2023年3月份第5個安全隱患,編號為“dcB（1503）005”號；2、填表人為安所有長、安全負責人為安全經(jīng)理或總工、施工負責人為經(jīng)理部分管領導、專職安全員為分管安全員；3、一式四份，經(jīng)駐地辦審核后自留1份，駐地辦、總監(jiān)辦、項目辦各1份，隨月報一同上報。附表11事故隱患分級隱患等級分級判據(jù)也許導致的死傷人數(shù)特別重大隱患30人（含30人）以上重大隱患10—29人較大隱患3—9人一般隱患2人以下注：本表不用上報，為各單位存檔，目的是為填報附表9、附表10提供參考。附表12東昌高速公路特種作業(yè)人員動態(tài)管理臺帳施工單位（章）：監(jiān)理單位：日期：序號部門工種姓名證件編號發(fā)證日期證件有

效日期進場時間轉崗時間退場時間備注填表：專職安全員：施工負責人：現(xiàn)場監(jiān)理組長：說明：表內“部門工種”填施工隊伍和作業(yè)設備的名稱，如1#梁場龍門吊司機、經(jīng)理部電工、路基2隊壓路機司機等；投標人為安所有長；專職安全員為分管的安全員；施工負責人為經(jīng)理部分管領導。附表13東昌高速特種設備檢查表施工單位（章）：監(jiān)理單位：時間：序號設備

名稱及型號設備制造形式設備編號投入本項目的時間擬使用部位使用情況檢查申請情況檢查機構檢查日期檢查結果檢查合格報告編號檢定有效期施工單位定期檢查、檢修負責人填表：復核：檢查：審核：監(jiān)理：注:1、本表由各施工單位自查填寫。

2、“序號”編號方法：項目簡稱（dc）+協(xié)議段+T（特種設備）+序號。如：東昌高速公路A2協(xié)議段第2個特種設備序號為：dcA2T002號。

3、“設備制造形式”分“自行設計、自行組裝”和“采購、租賃的成套設備”二種情況。

4、“使用情況”欄應按實際情況填寫“已使用”或“未使用”。

5、“檢查申請情況”應按實際情況填寫“未申請檢查”、“已申請檢查”、“已申請檢查并交檢測費”、“已完畢檢查工作，并已收到檢查合格的報告”。附表14東昌高速公路一線作業(yè)人員動態(tài)管理臺帳施工單位：監(jiān)理單位：日期：序號施工隊伍姓名工種身份證號碼進場時間進行崗前

培訓時間轉崗時間退場時間備注填表：專職安全員：施工負責人：監(jiān)理：注：“施工隊伍”應冠具體的分部分項工程名稱，如路基1隊、2#梁場、2#拌合站、經(jīng)理部、工區(qū)等；“工種”應填實際作業(yè)項目，如電工、木工、焊工、混凝土工、鋼筋工、推土機手、雜工、爆破員、管理等，并提供相應的身份證、操作證、培訓證彩色復印或彩色掃描打印件，并蓋上項目機構的公章。附表15東昌高速施工分包（勞務）隊伍登記表施工單位（章）：時間：年月日序號分包隊伍負責人進場時間退場時間聯(lián)系電話署名備注填表：專職安全員：施工負責人：現(xiàn)場監(jiān)理組長：說明：1.“分包隊伍”填寫參見附表14的“施工單位”內容應一致；2、“負責人”為分包單位派進現(xiàn)場的第一負責人；3、填表人為安所有長，專職安全員為分管分包單位的安全員，可以是多個安全員，施工負責人為經(jīng)理部分管領導。附表16東昌高速公路特種設備匯總表監(jiān)理單位（章）：協(xié)議號：日期：序號標段設備

名稱及型號設備編號檢查時間檢查機構檢查報告編號擬使用部位

（名稱及樁號）備注填表：駐地工程師：總監(jiān)辦監(jiān)管工程師：注：填表人為駐地辦安全工程師；附表17東昌高速各級安全檢查（驗收）臺賬施工標段：（章）監(jiān)理標段：日期：序號檢查（驗收）時間檢查（驗收）項目及名稱部位或地點檢查內容檢查（驗收）情況或存在問題整改規(guī)定及時限整改負責人檢查人備注填表人：負責人：監(jiān)督人：填表說明：1、“檢查（驗收）項目及名稱”是指安全內外業(yè)，內業(yè)如xx制度、方案、措施、臺賬、記錄、表格資料等；外業(yè)重要是指機械設備（涉及特種設備）、安全防護設施、臨建設施等，如空壓機、電焊機、xx泥漿池防護、xx鉆孔樁安全防護、便道、梁場、拌合站等。2、“檢查人”可以是個人也可以是部門或單位，如經(jīng)理部填報的表，則檢查人可以是xx總工、經(jīng)理或xx安全員，也可以是工程部、安所有、機械部、經(jīng)理部等，也可以是駐地辦、總監(jiān)辦、項目辦、質監(jiān)站等，如項目辦月度檢查、駐地辦、總監(jiān)辦綜合檢查或交通廳大檢查等。3、對施工單位的報表，其填表人應為安所有長，負責人為項目經(jīng)理或總工，監(jiān)督人為駐地辦的現(xiàn)場組長或安全工程師；駐地辦的報表相應的是安全工程師，駐地，總監(jiān)辦的監(jiān)管工程師或安全工程師；總監(jiān)辦的報表相應的則是安全工程師，總監(jiān)，業(yè)主。4、該表規(guī)定提供附件，附件由書面和圖片組成，書面附件是指提供有關檢查、驗收的標準、規(guī)定，，檢查通報文獻，業(yè)主、監(jiān)理、或內部下達的指令、告知單等，圖片重要是提供檢查時和復查驗收時的圖片，并在備注中說明。5、所有附件必須是彩色復印或彩色掃描打印件，并蓋上項目機構的公章。附表18現(xiàn)場施工安全責任劃分一覽表單位（章）：監(jiān)管單位：日期：序號姓名崗位聯(lián)系電話責任范圍備注負責人：（簽字）監(jiān)管人：（簽字）說明：1、施工單位作為內部管理用表：表內人員為經(jīng)理部現(xiàn)場管理人員、工區(qū)、施工隊（班組）重要管理人員或重要工種崗位人員等；負責人為表內崗位人員的直接上級，監(jiān)管人為負責人的直接上級；一式三份，安所有、負責人、監(jiān)管人各1份。2、施工單位作為對外報表：表內人員為經(jīng)理部部室以上負責人、現(xiàn)場重要技術人員、專職安全員、工區(qū)、施工隊重要負責人員等；負責人為項目經(jīng)理，監(jiān)管人為現(xiàn)場監(jiān)理組長；一式四份，經(jīng)理部、駐地辦、總監(jiān)辦、項目辦各1份。3、表內責任范圍必須明確樁號里程、結構物名稱等；單位填協(xié)議標段號，監(jiān)管單位填駐地辦。4、本表為動態(tài)報表，如表內信息有變化，則必須更新后重新上報，并在備注里說明。附表19安全彩色圖片電子版標準格式標段號（章）：監(jiān)理單位：日期：圖片編號：圖片1隱患編號（名稱）：地點：（里程樁號工程部位）問題：整改情況：專職安全員：現(xiàn)場監(jiān)理：圖片編號：隱患編號（名稱）：地點：（里程樁號工程部位）圖片2問題：整改情況：專職安全員：現(xiàn)場監(jiān)理：圖片編號：圖片3隱患編號（名稱）：地點：（里程樁號工程部位）問題：整改情況：專職安全員：現(xiàn)場監(jiān)理：填表：項目經(jīng)理：現(xiàn)場監(jiān)理組長：附表20安全隱患暫時停工告知書編號：dc-J-項目名稱部位致：（承包單位）經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在以下重大安全隱患：現(xiàn)告知你方必須于年月日時起，暫停對本工程的部位（工序）施工，并按下述規(guī)定做好各項整改工作：駐地監(jiān)理工程師（署名）：駐地辦（章）日期：年月日簽收人：日期：年月日跟蹤解決記錄：總監(jiān)（署名）：日期：年月日抄送單位：填表說明：1.本表一式四份，經(jīng)理部、駐地辦、總監(jiān)辦、項目辦各一份；2.駐地辦在監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)也許危及人身和財產(chǎn)重大損失的嚴重安全事故隱患的，應發(fā)出《安全隱患暫時停工告知書》，規(guī)定施工單位暫時停止施工，進行整改，并及時報告總監(jiān)辦、項目辦；3.施工單位按規(guī)定整改完畢時，應及時填報《安全整改復工報審表》申請復工；4.發(fā)出《安全隱患暫時停工告知書》后，監(jiān)理人員要在一定的期限內跟蹤復查，符合規(guī)定期及時簽發(fā)《安全整改復工報審表》;5.本表最后一欄中，相關方各自填寫跟蹤解決情況的記錄。附表21安全隱患及違規(guī)整改告知單編號：dcJ-項目名稱樁號位置致：（承包單位）經(jīng)檢查，你單位存在下列安全隱患（違規(guī)問題）：建議整改措施：限你單位于年日前完畢整改工作，并向我單位提出整改復查申請。檢查人：□總監(jiān)辦（章）：□駐地辦（章）：簽發(fā)人：簽發(fā)人：簽收人：簽收單位：日期：年月日抄送單位：說明：1.本表一式三份，總監(jiān)辦、駐地辦、經(jīng)理部各存一份；2.發(fā)現(xiàn)事故隱患可依照此單，及時發(fā)出《安全隱患整改告知單》，規(guī)定施工單位限期整改，防止安全事故發(fā)生；3.此單發(fā)出后，監(jiān)理要督促經(jīng)理部整改并做好跟蹤解決記錄，并回復給檢查人。3、編號規(guī)定：如J1駐地辦下發(fā)的第2份告知單，則編號為“dcJ1002”。附表22安全隱患整改及違規(guī)告知單回復項目名稱編號致：（駐地辦、總監(jiān)辦）我方接到編號的安全隱患整改告知后，已按規(guī)定完畢了相應整改解決工作，請于年月日時復查驗收。后附相應證據(jù)資料（文字說明、彩色圖片）：承包單位（章）：項目經(jīng)理：日期：年月日復查意見：駐地監(jiān)理工程師：日期：年月日抄送單位：說明：1.本表一式四份，項目辦、總監(jiān)辦、駐地辦、經(jīng)理部各保存一份；2.施工單位接到《安全隱患整改告知單》后，要及時整改，整改完畢要及時填報本《安全隱患整改告知單回復》，駐地辦及時復審；3.施工單位對《安全隱患整改告知單》提出的整改規(guī)定不予貫徹的，不得進行下一道施工工序，監(jiān)理人員應及時向駐、總監(jiān)辦、項目辦和有關方面報告。4、所有附件必須是彩色復印或彩色掃描打印件，并蓋上項目機構的公章。附表23安全整改復工報審表項目名稱編號致：（監(jiān)理機構）根據(jù)年月日貴單位發(fā)出的“暫時停止施工告知書（編號）”規(guī)定，工程現(xiàn)已整改完畢，具有復工條件，特此申請復工，請核查并簽發(fā)復工審查意見。附：施工單位（章）：項目經(jīng)理：日期：年月日復查意見：駐地辦（章）：駐地監(jiān)理工程師：日期：年月日審查意見：總監(jiān)辦（章）：總監(jiān)：日期：年月日抄送單位：填表說明：1.本表一式四份，經(jīng)理部、駐地辦、總監(jiān)辦、項目辦各一份；2.駐地辦、總監(jiān)辦應根據(jù)施工單位附送的整改報告進行實地核查，安全隱患還存在的，責令繼續(xù)進行整改；安全隱患已消除，符合復工條件的，需由總監(jiān)理工程師在《安全隱患復工報審表》上簽署批準復工意見后，施工單位方可施工。3、所有附件必須是彩色復印或彩色掃描打印件，并蓋上項目機構的公章。附表24江西省東鄉(xiāng)至昌傅高速公路項目通用函編號：dc.....《標題》致：簽發(fā)單位（章）：簽發(fā)人：201年月日簽發(fā)簽收單位：簽收人：日期：抄送單位：注：1、本表為施工單位和監(jiān)理都可使用，合用于沒有專用表格，而又必須書面?zhèn)鬟_至有關單位的告知、批準、批準、工作聯(lián)系以及其它意向的表達；2、一式三份，簽發(fā)人、簽收人和上一級單位各1份。附表25東昌高速安全責任書簽訂匯總表序號負責人負責人簽訂日期備注單位（部門）負責人崗位部門負責人崗位單位：標段：填表：日期：填表說明：1、本表為內部管理人員簽訂安全責任書情況的匯總表，2、表內負責人的部門可以是業(yè)主、監(jiān)理等也可以是本單位公司、經(jīng)理部或經(jīng)理部各部室，而負責人則是該部門被授權的安全第一負責人，3、表內負責人部門是指項目機構，如經(jīng)理部和經(jīng)理部的各部室，而負責人為該部門承擔安全責任的所有管理人員，4、責任書簽訂應反映不同的層次和級別，即一級對一級負責，5、一線作業(yè)人員適應簽訂責任狀，其匯總情況可套用本表自行設計一線作業(yè)人員簽訂責任狀匯總表。附表26東昌高速單位安全發(fā)文臺賬序號發(fā)文時間文號標題備注說明：此表為本單位或單位部室上報上級或下發(fā)內部有關安全內容的文獻、指令、告知、通報、回復等，備注一欄用于說明該文獻是上報部門還是下發(fā)部門等信息。附表27東昌高速單位安全收文臺賬序號收文

時間來文

單位標題備注說明：此表為本單位收到上級下發(fā)或下級上報有關安全內容的文獻、指令、告知、通報、回復等，備注一欄用于說明文獻文號等其他信息。附表28駐地辦安全監(jiān)理技術文獻編制與實行情況臺賬項目名稱：東昌高速公路工程項目施工單位：方案名稱上報時間檢查時間負責人檢查人實行情況備注批復時間實行時間完畢時間填表說明：1.本表一式一份，監(jiān)理填寫保存，2、表中所指的“技術文獻”為監(jiān)理單位編制的安全監(jiān)理計劃、細則、辦法、方案等文獻和施工單位編制的有關安全施工的施組、方案、措施、計劃等技術文獻；2.一個方案填寫一張表，駐地辦應如實、全面填寫本表的內容，從安全監(jiān)理技術措施上保證履行安全監(jiān)理責任；3.隨表應附相應的文獻（涉及經(jīng)監(jiān)理審批施工單位編制的），以備總監(jiān)辦、項目辦、安全監(jiān)督機構檢查。3、施工單位可套用本表建立內部臺賬。附表29東昌高速標安全生產(chǎn)管理臺賬施工單位：監(jiān)理單位：日期：序號檢查日期部位（工序）施工安全情況及存在的安全問題解決措施結果檢查人備注專職安全員：安所有長：項目監(jiān)理：現(xiàn)場監(jiān)理組長：說明：1、為施工單位填寫，作為經(jīng)理部領導應經(jīng)常檢查此表，以了解現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理情況；2、此表每位專職安全員應填1份，與安全日記相應，月底交與安所有長匯總后報項目經(jīng)理、現(xiàn)場監(jiān)理組長審查簽字。附表30東昌高速標安全監(jiān)理臺賬監(jiān)理單位：施工單位：日期：序號檢查日期部位（工序）施工安全情況及存在的安全問題解決措施結果檢查人備注監(jiān)理組長：安全監(jiān)理工程師：駐地：監(jiān)管工程師：說明：1、為監(jiān)理單位填寫，作為駐地辦領導應經(jīng)常檢查此表，以了解現(xiàn)場安全監(jiān)理情況；2、此表每位現(xiàn)場組長應填1份，與監(jiān)理日記相應，月底交與安全監(jiān)理工程師匯總后報駐地和總監(jiān)辦監(jiān)管工程師審查簽字。附表31東昌高速標施工機械設備檢查表施工單位：監(jiān)理單位：日期：序號設備名稱型號進場時間使用部位檢查情況維修保養(yǎng)負責人備注制表：（安所有長）審核：（安全經(jīng)理）現(xiàn)場監(jiān)理組長：說明：1、為施工單位填表，作為設備管理人員和分管的專職安全員應對進場的機械設備使用前進行檢查和使用后定期檢查，并做好檢查原始記錄，月底報安所有長匯總后報監(jiān)理組長審查。2、該表應附相應的檢查原始記錄一并存檔備查。附表32安全教育培訓記錄項目名稱：協(xié)議段施工單位培訓日期培訓時間培訓地點培訓對象授課教師授課方式培訓內容：參與人員：單位意見：負責人：說明：1、本表為施工單位專職安全員或安所有長填報，存檔備查；2、表內參與人員應涉及姓名和職務以及所在崗位的部門，如，經(jīng)理部副經(jīng)理xxx、工程部工程師xxx、安所有安全員xxx、橋梁二工區(qū)負責xxx、橋梁一工區(qū)剛加班班長xxx等等；3、表內的單位和負責人是根據(jù)參與培訓人員和組織者的級別而擬定，由于安全教育至少是三級教育，如單位公司組織的對經(jīng)理部重要人員的教育，則單位應是公司安全監(jiān)管部門，負責人為該部門的領導或公司技術負責人，如是經(jīng)理部對下面管理人員的教育，則單位是經(jīng)理部，負責人為項目經(jīng)理或總工，對下面施工隊、班組和作業(yè)人員的教育，則單位是安所有，負責人是安全經(jīng)理或安所有長。4、應附有關培訓的教材、資料等；5、監(jiān)理單位對監(jiān)理人員的教育記錄可套用此表。附表33安全教育培訓、技術交底審查登記表項目名稱施工單位安全教育培訓及技術交底記錄時間安全培訓教育或技術交底內容經(jīng)辦人員主管負責人監(jiān)理工程師填表說明：1.此表與附表32配套存檔備查，本表一式一份，經(jīng)理部保存，以備監(jiān)理單位、項目辦、安全監(jiān)督機構檢查；2.表內監(jiān)理工程師可以是駐地、專監(jiān)或監(jiān)理組長等審查簽字，3、本表所填內容要真實、準確、全面，在整個安全監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要檢查各分部分項工程及危險崗位的安全教育與安全交底的貫徹情況，并評價其實際效果，分析施工安全管理態(tài)勢，存在問題與局限性時應書面告知施工單位整改；3.本表后應各種安全教育培訓的教材、記錄，和書面技術交底等證據(jù)。三、重要安全表格樣表填報說明：一、月報類：是指每月必報的報表記錄資料等，一般記錄時間為每月25日，報出時限：施工單位是26日前，駐地辦是28日前，總監(jiān)辦是30日前。1、附表1：《施工安全監(jiān)理月報表》——監(jiān)理單位使用的月報。（填報說明：a、為總監(jiān)辦、駐地辦分別每月填報，b、報出數(shù)量和時限：駐地辦三份，除自留存檔外于每月26日前分別報總監(jiān)辦和項目辦各1份，c、總監(jiān)辦2份，于每月28日前報項目辦1份；d、記錄時間統(tǒng)一截至到每月25日；e、附件規(guī)定：規(guī)定提供附表3、15、16。）2、附表2：《安全生產(chǎn)管理月報（格式）》——施工單位使用的月報。（填報說明：a、施工單位每月填報，b、報出數(shù)量和時限：1式4份，除自留存檔外于每月22日前分別報駐地辦3份，經(jīng)駐地辦審查修改完善后分別報總監(jiān)辦和項目辦各1份，記錄時間截至到每月20日；附件規(guī)定：規(guī)定提供附表3、9、10、12、13、14、16、17。）3、附表3：《交通建設工程安全生產(chǎn)事故記錄月報表》——施工單位使用的月報。（填報說明：a、施工單位每月填報，隨《安全生產(chǎn)管理月報》一同上報，實現(xiàn)零報告制，b、報出數(shù)量和時限：與《安全生產(chǎn)管理月報》一致。）二、報表類：一般是指定期或不定期向上級報告或或報備或報審的有關工作、記錄、資料臺賬等。1、附表4：《（一）交通運送行業(yè)建設工程生產(chǎn)安全事故快報表》（填表說明：a、為事故單位填寫，實行有事故報告，無事故可不報；b、報出時限：按“安全事故報告制度”的規(guī)定期限及時上報；c、報出數(shù)量：1式5份，除自留1份外，報本公司、駐地辦、總監(jiān)辦、項目辦、質監(jiān)站各1份，除此之外還應滿足“安全事故報告制度”中的上報規(guī)定。）2、附表5：《安全生產(chǎn)條件報表（格式）》---由表1、表2、表3組成：表1——“協(xié)議段施工單位安全組織機構情況表”表2——“協(xié)議段特種作業(yè)人員一覽表”表3——“公路水運工程項目安全責任承諾書”（填報說明：a、施工單位填寫表1至表3，監(jiān)理單位填寫表1（套用）、表3，監(jiān)理單位在填寫表1時，應將樣表內有關對施工單位的規(guī)定改為對監(jiān)理的規(guī)定；b、表內填寫的人員規(guī)定是實際已進場的人員；c、填報數(shù)量：施工單位1式5份、駐地辦1式4份、總監(jiān)辦1式3份，施工單位的除自留存檔1份外分別報駐地辦4份，經(jīng)駐地辦審查修改完善后分別報總監(jiān)辦1份和項目辦2份，駐地辦的除自留存檔外分別報總監(jiān)辦3份，經(jīng)總監(jiān)辦審查修改完善后報項目辦2份；d、填報次數(shù)和時限：通常1次，即項目機構進場完畢駐地建設后1個月內報出，如遇項目機構人員變化，則應更新或完善有變化的報表，并在人員變化10天內重新上報，沒有變化的報表可以不報；e、報表附件：必須按表內書面規(guī)定附上，f、附件必須是原件彩色復印或掃描彩色打印。）3、附表6：《分包單位安全資格報審表》——施工單位用表（填報說明：a、按表內說明填寫；b、報出時限：分包單位進場10天內報駐地辦審查，經(jīng)駐地辦審查后，由駐地辦隨當月的月報一同上報總監(jiān)辦和項目辦備案各1份；c、表中規(guī)定附分包單位的安全資質材料是指分包單位要填寫《附表4-安全生產(chǎn)條件報表》表1至表4作為附件之一隨本報表一同上報，d、附件必須是原件彩色復印或掃描彩色打印。）4、附表7：《施工單位安全管理體系審查登記表》——施工單位用表（填報說明：a、按表內說明填寫；b、表中規(guī)定附有關材料如與附表4《安全生產(chǎn)條件》的附件反復的本表可以不附；C、報出時限：進場完畢駐地建設后1個月內報駐地辦審查，駐地辦應在7天內完畢審查后，由駐地辦隨當月的月報一同報總監(jiān)辦1份、項目辦2份，d、附件必須是原件彩色復印或掃描彩色打印。）5、附表8：《專項施工方案報審表》——施工單位用表，一般是指用于需要上級批準的安全技術措施或專項安全施工方案等；但是，有關需要得到上級批準或審查的管理工作內容（如規(guī)章制度、工作方案或計劃、應急預案、演練方案、整改方案或措施等），均可套用此表；使用該表，通常應附有有關附件。（填報說明：a、按表在說明填寫，b、對于施工組織設計中的安全技術措施和風險等級在IV級需要進行專家評估論證的專項方案上報為4份，自留1份，報駐地辦3份，經(jīng)駐地辦初審后報，總監(jiān)辦審批后報項目辦1份，b、對于一般的安全技術措施或專項方案則按表中說明填報，并且可對表中總監(jiān)辦審批一欄作修改為駐地辦審批。）6、附表9：《東昌高速重大危險源清單》——施工單位用表（填報說明：此表為一表兩用，既是本部門存檔用又是上報備查表，作為上報則應：a、經(jīng)理部各專職安全員應根據(jù)工程進展情況對所轄范圍開展經(jīng)常性的危險源調查，并填寫此表，然后交與安所有長匯總；b、對樁號部位不同的危險源名稱可以反復，但編號不能反復；c、安所有長將匯總的“重大危險源清單”報表按月隨月報一起報駐地辦審核；d、此表為動態(tài)臺賬，對上月已報了的危險源如沒有變化本月可不報，如有變化（應在備注中描述，如工程已交工此項危險源已消除），則應和本月新調查出來的危險源一并匯總上報；e、上報時限：與月報一致，記錄時間截至到每月25日；f、附件：對表中有關措施或方案的規(guī)定應提供書面材料。）7、附表10：《東昌高速安全事故隱患排查治理情況》——施工單位用表（填報說明：此表為一表兩用，既是本部門存檔用又是上報備查表，作為上報則應：a、經(jīng)理部各專職安全員應根據(jù)工程進展情況對所轄范圍開展經(jīng)常性的排查，并填寫此表，然后交與安所有長匯總；b、對樁號部位不同的隱患名稱可以反復，但編號不能反復；c、安所有長將匯總的報表按月隨月報一起報駐地辦審核；d、此表為動態(tài)臺賬，對上月已報了的隱患如沒有變化本月可不報，如有變化（在備注中描述，如已消號），則應和本月新調查出來的危險源一并匯總上報，但編號不能改變；e、上報時限：與月報一致，記錄時間截至到每月25日；f、附件：應提供治理前后的彩色打印照片）8、附表11：《事故隱患分級》——不用上報（注：本表不用上報，為各單位存檔，目的是為填報附表9、10提供參考。）9、附表12：《東昌高速公路特種作業(yè)人員動態(tài)管理臺帳》——施工單位用表（填報說明：此表為一表兩用，既是本部門存檔用又是上報備查表，作為上報則應：a、只填當月新進場人員的信息，上月已報的人員信息如有變化也應更新后填報；b、上報數(shù)量和時限：一式四份，隨月報一同上報，施工單位、駐地辦、總監(jiān)辦項目辦各1份；c、附件：提供身份證、操作證、培訓證的彩色復印或掃描彩色打印件。）10、附表13：《東昌高速特種設備檢查表》——施工單位用表（填報說明：此表為一表兩用，既是本部門存檔用又是上報備查表，作為上報則應：a、只填當月的信息，上月已報的信息如有變化也應更新后填報；b、上報數(shù)量和時限：一式四份，隨月報一同上報，施工單位、駐地辦、總監(jiān)辦項目辦各1份；c、附件：應提供檢測報告和合格證的彩色復印件或掃描彩色打印件。）11、附表14：《東昌高速公路一線作業(yè)人員動態(tài)管理臺帳》——施工單位用表（填報說明：此表為一表兩用，既是本部門存檔用又是上報備查表，作為上報則應：a、只填當月的信息，上月已報的信息如有變化也應更新后填報；b、上報數(shù)量和時限：一式二份，隨月報一同上報，施工單位、駐地辦各1份；c、附件：應提供身份證、有關操作證、培訓證（如有）的彩色復印件或掃描彩色打印件，對特種作業(yè)人員在附表12中已提供了的可以不附。）12、附表15：《東昌高速施工分包（勞務）隊伍登記表》——施工單位用表（填報說明：此表為一表兩用，既是本部門存檔用又是上報備查表，作為上報則應：a、只填當月的信息，上月已報的信息如有變化也應更新后填報；b、上報數(shù)量和時限：一式四份，隨月報一同上報，施工單位、駐地辦、總監(jiān)辦、項目辦各1份；c、附件：應提供分包單位的資質證明材料、現(xiàn)場第一負責人的身份證、安全證或培訓證、操作證等（如有）的彩色復印件或掃描彩色打印件，如在附表12的附件有相同的可以不附，但要在備注里說明，如有變化則要附上。）13、附表16：《東昌高速公路特種設備匯總表》——監(jiān)理單位用表（填報說明：此表為一表兩用，既是本部門存檔用又是上報備查表，作為上報則應：a、只填當月的信息，上月已報的信息如有變化也應更新后填報；b、上報數(shù)量和時限：一式三份，隨月報一同上報，駐地辦、總監(jiān)辦、項目辦各1份；c、附件：應提供檢測報告和合格證的彩色復印件或掃描彩色打印件，在表13中已提供了的可以不附。）14、附表17：《東昌高速各級安全檢查（驗收）臺賬》——各方通用表（填報說明：a、此表為施工、監(jiān)理、業(yè)主均可使用的通用表，重要用于安全內外業(yè)的檢查、復查和驗收情況的一種動態(tài)登記表；b、復查和驗收的項目和內容應與上期檢查表記錄的信息一致；c、上報數(shù)量和時限：隨月報同時上報；施工單位的表一式